醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液改善清宮術后臨床結局的效果分析

沈文娟,葉園園,周愷玥,付藝璇,薛 白

(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院 婦產科,江蘇 宿遷,223800)

清宮術是目前臨床上最為常用的一種清除宮內組織物的方法，但由于其屬于宮腔內創(chuàng)傷性手術，本身對女性生殖健康存在著不利影響。宮腔粘連(IUA)是清宮術的常見并發(fā)癥，可導致子宮內膜薄、月經減少、閉經、不孕及反復自然流產等。方愛華[1]報道清宮術后IUA的發(fā)生率為0.4%～0.6%,張運輝等[2]報道無痛人流術后IUA發(fā)生率為5.1%,Salzani等[3]報道人工流產術后IUA發(fā)生率高達37.6%,這些研究提示IUA是清宮術后較為常見的并發(fā)癥，同時發(fā)生率有增高趨勢。目前臨床上常采用包括人工周期、口服短效避孕藥、宮腔內應用醫(yī)用透明質酸鈉凝膠等方法來預防IUA的發(fā)生[4-6],但這些措施的療效仍有待進一步研究證實。醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液可從局部屏障作用和抗炎作用等多種途徑預防粘連發(fā)生，是臨床上常用的防粘連劑[7]。本研究擬通過前瞻性研究觀察清宮術中使用醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液對患者術后月經情況、子宮內膜厚度及再次妊娠情況的影響，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2015年12月—2016年3月在本院婦科因胚胎停止發(fā)育、不全流產行清宮術的166例患者作為研究對象。納入標準:① 孕周為6～12周;② 患者行婦科檢查無急性或亞急性生殖器官炎癥;③ 手術日體溫<37.5 ℃。排除標準:① 有心、腦、肺、肝、腎疾病者，有中樞神經系統疾病、認知功能障礙者;② 合并如糖尿病或甲狀腺功能異常等內分泌疾病者。按照患者自愿選擇原則，將166例患者分為實驗組80例和對照組86例。實驗組在清宮術結束后立即通過搭配導管向宮腔內灌注醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液(粘連平，黑龍江燎原科技有限公司)3 mL，而對照組則不灌注任何藥物。本研究經本院倫理委員會審核通過，所有患者充分知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法:2組患者由同一位主治醫(yī)師操作進行可視陰超下無痛清宮術，常規(guī)消毒鋪巾，行丙泊酚靜脈麻醉，擴張宮頸后，連接一次性宮腔組織吸引管與吸引儀，于宮腔孕囊處置入引流吸引管，按照順時針方向自上而下對宮腔吸引1～2周，刮匙搔刮宮腔及兩側宮角處，至可視陰超下見宮腔線清晰。實驗組在清宮術結束后立即將醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液3 mL通過搭配細導管緩慢灌注入宮腔底部，持續(xù)灌注10 s,然后緩慢退出導管，患者平臥30 min后結束操作;對照組不灌注藥物，患者平臥30 min后結束操作。

1.2.2 術后結局隨訪方法:2組患者均在清宮術后2個月回醫(yī)院監(jiān)測內膜1個周期，自月經周期第10天開始，于陰道B超下測量子宮縱切面上子宮內膜線兩外側緣的最大距離作為子宮內膜厚度，記錄卵泡直徑≥18 mm日(增殖晚期)子宮內膜厚度，隨訪月經情況;對2組中有生育要求的患者隨訪至清宮術后1年半(截至2017年10月)，比較其妊娠結局情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般情況比較

2組間孕次、產次無顯著差異(P>0.05);實驗組患者年齡顯著小于對照組(P<0.05),清宮術時孕周顯著大于對照組(P<0.05);實驗組術后子宮內膜厚度顯著厚于對照組(P<0.05),且術后內膜<8 mm者占比顯著低于對照組(P<0.01);實驗組術后月經減少者占比低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

與對照組比較,*P<0.05,**P<0.01。

2.2 術后有生育要求患者的一般情況及妊娠結局比較

本研究中，有生育要求的患者共52例，其中實驗組32例，對照組20例。2組有生育要求患者間年齡、孕次、產次及清宮時孕周均無顯著差異(P>0.05),實驗組有生育要求者術后內膜厚度顯著厚于對照組(P<0.05),術后內膜<8 mm者占比低于對照組(P<0.01),見表2。隨訪有生育要求的患者至術后1年半顯示，實驗組正常妊娠率顯著高于對照組(P<0.05),異常妊娠率(包括宮外孕及不孕)顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表2 2組有生育要求患者的一般情況比較

與對照組比較,*P<0.05,**P<0.01。

3 討 論

清宮術是指擴張宮頸并通過刮匙或負壓吸引器清除部分子宮內膜和(或)子宮內容物的方法，是目前臨床上最為常用的一種清除宮內組織物的方法，對于意外妊娠、胚停及藥流失敗患者的效果是顯著的，可迅速去除宮內妊娠組織物，時間短，效果顯著。在早期報道[8]中，高達30.9%的清宮術用于流產,25.0%用于清除產后1～4周的妊娠物殘留,6.4%用于不全流產。另有研究[9]顯示,40%的患者在流產或發(fā)生胎盤滯留后，因為妊娠物殘留需反復接受清宮術治療。清宮術屬于宮腔內創(chuàng)傷性手術，本身對女性生殖健康有不利影響，存在子宮內膜薄、月經量少及宮腔粘連等術后并發(fā)癥風險，宮腔粘連的風險也隨著手術次數的增加而增大，有研究[10]統計顯示1次清宮術后發(fā)生宮腔粘連的風險為16.0%,在3次或更多清宮術后的風險為32.0%,對于有再次妊娠意愿的患者而言，這些并發(fā)癥可能導致不孕癥，進而影響家庭及社會和諧。

表3 2組有生育要求患者妊娠結局比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

早在20世紀70年代就已有學者[11]通過宮腔鏡檢查來研究清宮術與宮腔粘連的關系。妊娠期間，子宮在激素的影響下質地柔軟，而清宮術是一種侵入性治療，很難完全避免子宮內膜的損傷，原則上應該盡量避免清宮治療，但對于藥物流產失敗、稽留流產組織物粘連、產后宮腔內組織物殘留出血等患者來說，只能選擇清宮術治療，為盡量降低清宮術的并發(fā)癥發(fā)生風險，可選擇超聲引導下清宮術，規(guī)范醫(yī)師的手術操作，在清除宮腔殘留組織后及時停止刮除，避免損傷子宮內膜基底層，同時盡早采取宮腔粘連的預防措施，包括應用抗生素、雌激素及人工周期治療、放置宮內節(jié)育器、宮腔內應用醫(yī)用透明質酸鈉凝膠等方法[12-15],但這些措施的療效仍有待進一步研究證實。

本研究中使用的醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液是臨床常用的防粘連劑，其中聚乙二醇具有突出的物理、化學性能和生物活性，能夠與多種生物制劑混合制備成良好的生物材料，鹽酸小檗堿液是中藥黃連中提取的物質，味苦、色黃，具有抗炎和抗組織滲出的作用。醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液同時滿足了局部屏障作用和抗炎作用，可從多種途徑預防粘連的發(fā)生，被廣泛使用于外科手術中。醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液在人體內的代謝過程為不代謝不降解，通過漿膜入血，使用后數天經腎臟以原型排出體外，對患者的肝腎功能及血象均無影響，安全有效[7]。

本研究對實驗組患者在清宮術后立即給予宮腔灌注醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液來改善宮腔狀況，結果顯示實驗組術后子宮內膜厚度顯著厚于對照組，術后子宮內膜<8 mm者占比顯著低于對照組，另外術后月經量減少患者占比低于對照組，提示宮腔灌注醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液可有效預防清宮術后宮腔并發(fā)癥的發(fā)生。本研究還對2組有生育意愿的患者隨訪至術后1年半，妊娠結局顯示實驗組的正常妊娠率顯著高于對照組，不孕癥及宮外孕等不良妊娠發(fā)生率顯著低于對照組，提示宮腔灌注醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液可改善患者宮腔狀況，進而改善妊娠結局。本研究中患者清宮術后無1例出現發(fā)熱、陰道流血時間長、下腹痛等感染征象，同時隨訪出生嬰兒情況發(fā)現無出生缺陷患兒出生，提示宮腔灌注醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液對術后控制宮腔內感染及術后妊娠子代是安全的。

本研究結果顯示，醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液可顯著改善清宮術后宮腔狀態(tài)及妊娠結局，需注意的是，醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液是液體狀態(tài)，并且清宮術中需要擴張宮頸，這些會導致醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液在宮腔內作用時間縮短，保證醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液在宮腔內作用效果的關鍵措施是在宮腔灌注過程中緩慢灌注，灌注的同時緩慢退出導管，此外宮腔灌注后患者需臥床休息30 min，這些措施可保證醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液的作用范圍及時間，從而起到預防宮腔粘連的作用。因清宮手術術中、術后宮腔與陰道相通，存在一定的逆行感染風險，所以術前必須嚴格排除有生殖道炎癥或體溫在37.5 ℃以上的患者，以確保手術的安全性。

本研究也存在一些不足，首先是分組未嚴格按照隨機對照法分組，而是由患者自愿選擇分組，導致2組的年齡有差異，但進一步分層分析發(fā)現有生育意愿的2組患者一般資料無顯著差異，其次是本研究對清宮術后患者沒有進行宮腔鏡檢查來評估是否發(fā)生宮腔粘連，故還有待擴大樣本進行前瞻性隨機對照研究。