精細化護理干預對單髁置換術后患者康復效果的影響

陳葉群 陳紅云 劉軍 鐘露斌

【摘 要】目的：觀察精細化護理干預對膝關節(jié)單髁置換術后患者康復效果的影響。方法：將70例單間室膝骨關節(jié)炎患者隨機分為觀察組和對照組，每組35例。對照組實施常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎上，在心理指導、疼痛管理、睡眠管理、圍手術期飲食管理、快速康復、出院指導等方面實施更加精細化護理干預方案。比較2組患者不同護理措施下膝關節(jié)疼痛改善、功能性恢復及住院時間和滿意度方面情況。結果：觀察組患者的疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、紐約特種外科醫(yī)院（HSS）功能評分、滿意度均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結論：精細化護理干預方案可以有效減輕單髁置換術后患者疼痛，改善關節(jié)功能，提高滿意度，值得臨床上推廣。

【關鍵詞】 骨關節(jié)炎；膝關節(jié)；單髁置換術；精細化管理；護理干預；康復

全球老齡化時代的到來，加上各種不良因素導致膝骨關節(jié)炎發(fā)病率呈明顯增加的趨勢，嚴重影響了患者的生命質量。目前，單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）已經成為一種新型治療單間室膝骨關節(jié)炎的有效方法，可以緩解關節(jié)疼痛、矯正畸形和促進膝關節(jié)的恢復[1]。隨著精細化管理在臨床運用越來越多[2]，常規(guī)化護理已不足以滿足單髁置換術后快速康復的需求[3-4]，近年來廣東省中醫(yī)院對單髁置換患者采用精細化護理干預，能有效促進術后康復，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年10月在廣東省中醫(yī)院骨三科行單髁置換術的患者70例，隨機分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組男13例，女22例；年齡57～76歲，平均（67.00±8.52）歲；體質量48～88 kg，平均（65.81±13.50）kg；病程3～10年，平均6.72年；屈曲攣縮平均8.13°，內翻平均11.12°。對照組男12例，女23例；年齡55～74歲，平均（64.60±10.70）歲；體質量49～90 kg，平均（64.94±8.81）kg；病程4～12年，平均6.56年；屈曲攣縮平均7.96°，內翻平均10.93°。2組患者在性別、年齡、體質量、病程、屈曲攣縮等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 按照美國風濕病學會（ACR）1995年的骨關節(jié)炎診斷標準。

1.3 納入標準 ①單間室骨關節(jié)炎患者；②前后交叉韌帶完整，膝關節(jié)活動度 > 90°，屈曲攣縮 < 10°，內翻畸形 < 15°，外翻 < 10°；③X線片提示僅有內側關節(jié)間隙病變，髕股關節(jié)良好，未見髕骨脫位，膝關節(jié)外翻應力位片示內側關節(jié)間隙能張開，外側關節(jié)間隙未見狹窄，或者示外側關節(jié)軟骨厚度正常，前交叉韌帶完整；④經保守治療失敗選擇行單髁置換手術；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①過度肥胖者；②明顯膝前痛，有多間室的骨關節(jié)炎癥狀者；③嚴重骨質疏松者；④X線片示外側關節(jié)間隙狹窄，外側間室和髕骨關節(jié)軟骨缺失或前交叉韌帶缺失者；⑤合并有嚴重心腦血管系統(tǒng)、肝、腎、造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)疾病或癌癥患者；⑥近期有感染病史者。

2 方 法

2.1 護理方法 2組均實施常規(guī)護理措施，包括入院后護士口頭方式進行簡單的入院宣教、病情告知、生命體征監(jiān)測、基礎生活護理、術后引流管固定管理、疼痛管理、基本病情的觀察、指導日常生活的飲食及術后功能鍛煉、出院指導等常規(guī)化護理[5]。觀察組在常規(guī)護理的基礎上按照快速康復要求實行精細化護理干預。

2.1.1 心理指導 改變傳統(tǒng)護理單純告知的形式，觀察組需要進行個性化心理指導，醫(yī)護聯(lián)動認真詢問患者病史，用簡單明了、通俗易懂的語言及采用多媒體播放的形式告知手術相關情況，并介紹成功案例取得患者的合作，讓患者處在被尊重、有安全感的氣氛中。

2.1.2 疼痛管理 護士主動參與到無痛病房的管理中，改變以往被動執(zhí)行醫(yī)囑，護士需要同醫(yī)生緊密配合，及時記錄好患者圍手術期疼痛狀況，包括疼痛部位、持續(xù)時間、強度，以及使用藥物后情況。當患者疼痛評分不低于4分時需要告知主管醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者情況加藥。

2.1.3 睡眠管理 對照組運用中西醫(yī)結合模式改善患者睡眠，如加強術前評估，評估失眠原因，早期預見睡眠障礙，做好疼痛護理、體位護理、環(huán)境管理和心理疏導外，觀察組在對照組基礎上還需要運用肢體按摩、耳穴壓豆、中藥熱奄包外敷等中醫(yī)護理干預，必要時使用藥物幫助患者改善睡眠質量。

2.1.4 圍手術期飲食管理 常規(guī)術前術后禁食、禁飲6 h，觀察組術前2 h指導患者飲用適量富含碳水化合物的飲料，術后腸鳴音及吞咽動作恢復可少量飲水。

2.1.5 快速康復 倡導個性化的康復方案，以患者為中心，精細管理，貼心服務，注重超前、快速康復，術前教會患者功能鍛煉，突出中醫(yī)特色護理以及功能鍛煉標準化、個性化。常規(guī)護理術后

第1天開始肌肉功能訓練，術后第2～3天開始下地；觀察組麻醉清醒后即開始股四頭肌及腘繩肌等長收縮練習及踝泵練習，術后6 h在護士指導下扶助行器下地行走。

2.1.6 出院指導 對照組：告知患者出院后定期門診復診，時間為術后1，3，6，12個月需回院復查；按醫(yī)囑規(guī)范用藥；穿壓力襪，最少2個月；術口未拆線者，2～3 d傷口換藥，術后10～14 d

予傷口拆線，拆線后5～7 d后方可濕水；避免行患肢負重運動及提重物，不建議爬山、爬樓梯、深蹲等；繼續(xù)加強雙下肢股四頭肌功能鍛煉，增強患肢肌力，以減少患膝負重、磨損和假體松動的概

率[6]。觀察組在對照組護理基礎上告知患者一些其他情況：要進行其他手術，如拔牙，應告知醫(yī)生，預防性應用抗生素，可預防人工關節(jié)感染；出院后出現(xiàn)感冒發(fā)熱、牙齦炎等均需回院復查，檢查患膝情況；出院后膝部傷口出現(xiàn)熱腫時及時予冰敷，如不能緩解及時回院復診；出現(xiàn)患肢腫脹，抬高患肢并減少下地行走，仍不能減輕時需及時復查。

2.2 觀察指標

2.2.1 視覺模擬評分法（VAS）評分 VAS評分評價標準[7]：無痛，0分；輕微疼痛，1～3分，不影響睡眠；中度疼痛，4～6分，疼痛影響睡眠，能忍受；重度疼痛，7～9分，疼痛難忍，影響食欲和睡眠；極痛，10分。對術前及術后第1，3，7天2組患者疼痛程度進行評估。

2.2.2 紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評分 按照HSS評分[8]對2組患者治療前和出院時的膝關節(jié)功能恢復情況進行評估。

2.2.3 住院時間及患者滿意度 比較2組患者的住院時間，同時對2組患者采用院內自行設計的出院患者滿意度量表[9-10]進行滿意度調查。

2.2.4 并發(fā)癥 觀察并記錄2組并發(fā)癥情況。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 2組患者不同時間點VAS評分比較 2組患者不同時間VAS評分比較，觀察組術后第1，3，7天VAS評分改善顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者不同時間點HSS評分比較 出院時

及術后1年，觀察組患者的HSS評分改善情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3.3 2組患者住院時間和滿意度比較 2組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義

（P < 0.05）。見表3。

3.4 并發(fā)癥情況 觀察組及對照組術后各發(fā)現(xiàn)1例術后傷口愈合不良，通過換藥及紅外線照射均愈合。

4 討 論

隨著人口老齡化進程的加劇，膝骨關節(jié)炎成為了常見關節(jié)疾病。目前，UKA對于內側骨關節(jié)炎患者是一個不錯的選擇，能解除病痛，使患者恢復膝關節(jié)的生理活動[1，11]。行之有效的護理是保證患者健康恢復的前提，隨著精細化管理和快速康復理念在骨科的廣泛運用[2，4，12]，倡導個性化、綜合化和精細化的護理顯得尤為重要。近年來國內外一系列研究也表明，圍手術期個性精細化護理干預能有效促進患者的快速康復[4，12-17]。

陳珍珍等[16]指出，個體化積極心理干預能有效減少合并抑郁或焦慮患者術后對疼痛的感受，加速該類患者膝關節(jié)功能康復，提高生活質量。本研究發(fā)現(xiàn)，通過個體化術前精細評估患者心理狀況，采取積極心理護理干預能起到良好的術后效果。顏靜等[17]研究發(fā)現(xiàn)，通過無痛化病房建立，能有效緩解患者疼痛，增加康復信心?！吨袊y、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[4]指出，通過系統(tǒng)規(guī)范的圍手術期管理（心理指導、疼痛管理、睡眠管理、飲食管理等）使患者早期進行功能鍛煉，增加患者的舒適度及滿意度，能夠促進術后早期康復。研究也發(fā)現(xiàn)，快速康復及更加精細的出院指導能促進患者膝關節(jié)功能的良好恢復，提高出院患者的遵醫(yī)行為，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生[3，15，18]。本研究結果同文獻相似，按照快速康復的需求，通過精細化護理干預，運用綜合護理干預手段，發(fā)現(xiàn)在VAS評分、HSS評分及住院滿意度方面，觀察組與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義

（P < 0.05）。筆者認為，原因在于精細化護理干預方案，既不缺個性化的指導，也有系統(tǒng)化的護理，不僅符合精細化管理的要求，與當前骨科快速康復理念也非常契合，容易得到患者支持。至于住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），筆者考慮主要是大部分患者出院拆線，加之出院原因受多因素影響，并不能作為康復指標之一。

總之，本研究結果表明，精細化護理干預可減輕患者UKA術后疼痛，改善關節(jié)功能，提高滿意度，加速患者術后康復，值得推廣和運用。

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收稿日期：2018-06-14；修回日期：2018-10-06