銀質(zhì)針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

王海東 陳平 田雪梅 王愛(ài)華 李向軍

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性、退行性骨關(guān)節(jié)病，嚴(yán)重影響中老年人的身體健康。由于本病的發(fā)病原因尚不明確，目前仍無(wú)針對(duì)性的治療方法。銀質(zhì)針作為陸氏家傳針?lè)?，自宣蟄人教授改進(jìn)以來(lái)，在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中已取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。通過(guò)檢索近十幾年來(lái)銀質(zhì)針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)分析銀質(zhì)針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效及作用機(jī)制，為膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；銀質(zhì)針；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病[1]。本病臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能受限，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形。本病發(fā)病因素尚不明確，目前尚無(wú)根治方法。銀質(zhì)針作為陸氏家傳針?lè)ǎ申懯垮酉壬鶆?chuàng)立，后經(jīng)宣蟄人教授改進(jìn)，形成密集型銀質(zhì)針療法，在此基礎(chǔ)上，又有學(xué)者進(jìn)一步改進(jìn)形成銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法及細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法。銀質(zhì)針在KOA的治療中已取得顯著療效，為廣大學(xué)者所重視，他們通過(guò)臨床觀察及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)銀質(zhì)針臨床療效及作用機(jī)制進(jìn)行廣泛的研究，為了更好地給臨床治療提供參考，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 銀質(zhì)針治療KOA的臨床研究

1.1 單純銀質(zhì)針治療 銀質(zhì)針主要由白銀鑄造而成，而銀質(zhì)針治療則是利用銀的良好導(dǎo)熱性能，通過(guò)艾灸或電導(dǎo)熱儀加熱刺入病灶局部，從而達(dá)到溫通經(jīng)脈、活血止痛的目的。目前，根據(jù)銀質(zhì)針的粗細(xì)、針刺密度及加熱方式，將其分為密集型銀質(zhì)針療法、陸氏銀質(zhì)針療法、銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法，及細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法等。無(wú)論是哪種療法，在KOA的治療中均取得了顯著療效。李浩煒等[2]對(duì)60例KOA患者進(jìn)行密集型銀質(zhì)針治療（每次30 min，每周1次，共治療3周），與電針治療（選取犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、陽(yáng)陵泉等穴行疏密波治療，每次30 min，隔日1次，共治療3周）進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，銀質(zhì)針組總有效率為91.67%，電針組總有效率為73.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療結(jié)束3個(gè)月后，銀質(zhì)針組總有效率為86.67%，電針組總有效率為65.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。表明密集型銀質(zhì)針在控制疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面均有良好的效果，且近、遠(yuǎn)期療效均較電針治療更顯著。李信明等[3]通過(guò)密集型銀質(zhì)針療法對(duì)40例KOA患者進(jìn)行6周的治療，同聯(lián)合治療組（關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合美洛昔康片、鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服治療）進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后2周，2組總有效率均能達(dá)到100%；而在治療后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年，銀質(zhì)針組的總有效率分別為100%、94.6%、91.9%、86.4%，聯(lián)合治療組為94.7%、84.2%、73.6%、63.2%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；而1年、2年時(shí)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。表明密集型銀質(zhì)針治療在短期療效方面和聯(lián)合治療組均表現(xiàn)優(yōu)異，但長(zhǎng)期療效銀質(zhì)針組明顯優(yōu)于聯(lián)合治療組。程少丹等[4]將200例患者隨機(jī)分為2組，分別采用陸氏銀質(zhì)針（2周1次）及普通針灸針（1周2次）經(jīng)內(nèi)膝眼、外膝眼，沿髕骨下斜透刺關(guān)節(jié)腔進(jìn)行治療，結(jié)果4周后，2組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均較治療前明顯下降（P < 0.05），而銀質(zhì)針組較普通針刺組下降更明顯（P < 0.05）。說(shuō)明兩者在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等臨床癥狀及改善關(guān)節(jié)功能方面均有良好的療效，且陸氏銀質(zhì)針溫針灸療法療效更佳。安平等[5]也采用銀質(zhì)針療法治療KOA，與口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊對(duì)比之后發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針療法治療KOA在總有效率及疼痛、活動(dòng)度改善等方面均明顯優(yōu)于鹽酸氨基葡萄糖片。雖然大部分研究表明，銀質(zhì)針治療KOA療效優(yōu)于其他療法，但田明波等[6]研究表明，通過(guò)銀質(zhì)針針刺和關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療KOA，兩者療效相當(dāng)。筆者采用細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療KOA患者30例，同溫針療法進(jìn)行對(duì)照發(fā)現(xiàn)，其在減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等方面均優(yōu)于溫針療法[7]。

1.2 銀質(zhì)針聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射 玻璃酸鈉是組成人體關(guān)節(jié)液的主要成分，具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、減少摩擦、增加軟骨彈性的作用[8]。因此，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉作為治療KOA的有效方法，已被廣大學(xué)者所認(rèn)可。但單純采用該療法療效有限，所以很多學(xué)者將其與銀質(zhì)針聯(lián)合治療KOA，結(jié)果療效顯著。徐鳳和等[9]采用密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA患者30例，1個(gè)療程5周，并隨訪3個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效確切，不僅可減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，而且有見效快、療效持久的優(yōu)點(diǎn)。王慧芳等[10]研究結(jié)果表明，陸氏銀質(zhì)針聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療KOA較單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉療效顯著。施鋒等[11]對(duì)81例KOA患者給予銀質(zhì)針聯(lián)合腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合療效明顯優(yōu)于單一方法治療。

1.3 銀質(zhì)針聯(lián)合推拿及康復(fù)訓(xùn)練 推拿治療為中醫(yī)精粹之一，被譽(yù)為“元老醫(yī)術(shù)”，具有舒筋解結(jié)、通絡(luò)止痛之功，對(duì)KOA療效確切。功能鍛煉能夠增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)，從而促進(jìn)KOA患者的康復(fù)。張松濤等[12]將92例KOA患者隨機(jī)分為治療組（推拿聯(lián)合密集型銀質(zhì)針治療）和對(duì)照組（口服雙氯芬酸鈉腸溶片），治療15 d后，2組LKSS評(píng)分均較治療前明顯升高（P < 0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；而治療結(jié)束時(shí)（治療1個(gè)月），治療組LKSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）；1個(gè)月后隨訪，需重新治療的病例數(shù)，治療組明顯低于對(duì)照組（P < 0.01）。說(shuō)明2組治療方法均能在短期內(nèi)有效控制KOA患者的臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，銀質(zhì)針聯(lián)合推拿療效更好。解洪剛[13]通過(guò)銀質(zhì)針配合康復(fù)鍛煉觀察組治療KOA患者63例，與單純銀質(zhì)針對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照，分別在銀質(zhì)針治療結(jié)束后第1，6，12個(gè)月觀察療效，結(jié)果治療后6，12個(gè)月觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。表明銀質(zhì)針配合康復(fù)鍛煉治療KOA在緩解疼痛的中、遠(yuǎn)期療效方面明顯優(yōu)于單純銀質(zhì)針治療。

1.4 銀質(zhì)針聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔注射 研究表明，臭氧關(guān)節(jié)腔注射可明顯降低關(guān)節(jié)滑液中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、基質(zhì)金屬蛋白酶-1（MMP-1）等炎性因子的水平[14]；而銀質(zhì)針治療具有增加局部供血，緩解肌肉痙攣的作用。因此，兩者聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同治療作用。凌地洋等[15]采用密集型銀質(zhì)針療法聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)臭氧注射（每次注射35 μg·mL-1臭氧，共60～80 mL，每周1次，共治療5次）治療KOA患者60例，對(duì)照組選擇關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉（每周1次，共5次），結(jié)果顯示，末次治療后6個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P < 0.05），銀質(zhì)針聯(lián)合臭氧組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），ROM、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。表明銀質(zhì)針聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療KOA中遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。周鈺等[16]對(duì)42例KOA患者的52個(gè)關(guān)節(jié)采用類似的方法研究，發(fā)現(xiàn)銀質(zhì)針聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療KOA近期療效明顯優(yōu)于玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。魯勁等[17]聯(lián)合銀質(zhì)針及關(guān)節(jié)腔注射臭氧、玻璃酸鈉治療KOA，發(fā)現(xiàn)三聯(lián)治療不管是短期療效還是長(zhǎng)期療效均明顯優(yōu)于玻璃酸鈉聯(lián)合臭氧或單純玻璃酸鈉治療。

1.5 銀質(zhì)針聯(lián)合中藥外敷 中藥外敷作為中醫(yī)特色治療之一，可直接作用于病變局部，功效多以活血化瘀、清熱除濕、消腫止痛為主，目前臨床已用于各種疾病的治療；而銀質(zhì)針治療具有活血通絡(luò)、舒筋止痛之效。王慧芳等[18]采用陸氏銀質(zhì)針為主，聯(lián)合外敷陸氏如意消腫膏（由大黃、黃芩、黃柏、梔子等組成）、特定電磁波譜治療儀（治療組）治療KOA患者30例，與膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉配合口服塞來(lái)昔布（對(duì)照組）比較，結(jié)果治療組治療后VAS評(píng)分及日?；顒?dòng)功能受限評(píng)分均較對(duì)照組改善更明顯（P < 0.05或P < 0.01）。路剛等[19]將120例老年KOA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組采用銀質(zhì)針聯(lián)合中藥外敷治療，對(duì)照組采用中藥定向藥透治療。結(jié)果治療2周后觀察組治愈率為53.3%，總有效率95.0%；對(duì)照組治愈率為35.0%，總有效率為68%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。表明銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法聯(lián)合中藥外敷治療老年性KOA療效明顯優(yōu)于中藥定向藥透治療。

2 銀質(zhì)針的作用機(jī)制研究

2.1 促進(jìn)血液循環(huán)、增加血流量 實(shí)驗(yàn)研究表明，骨內(nèi)高壓在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起著重要作用[20-21]；而骨內(nèi)高壓的主要原因是骨內(nèi)靜脈淤滯，其病理本質(zhì)則是骨內(nèi)微循環(huán)障礙[22-23]。因此，通過(guò)促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加血流量，可改善骨內(nèi)靜脈淤滯，降低骨內(nèi)高壓，從而減輕KOA的臨床癥狀。張琴等[24]采用超聲檢查對(duì)比KOA患者銀質(zhì)針治療前后相關(guān)指標(biāo)的研究表明，銀質(zhì)針療法可顯著降低滑膜旁膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)血流阻力指數(shù)（RI）。王福根等[25]通過(guò)血流圖記錄儀分別記錄銀質(zhì)針治療前后及治療后1個(gè)月病變局部血流的變化，發(fā)現(xiàn)病變局部深層組織血流量在針刺后可增加50%以上，最高達(dá)150%，1個(gè)月時(shí)也較治療前增加20%～40%。李琳等[26]也通過(guò)同樣的記錄方法觀察銀質(zhì)針熱灸療法對(duì)56例由軟組織病變引起腰腿痛患者治療后血流量的變化情況，發(fā)現(xiàn)病變深層組織的血流在針刺后增加65%，最高達(dá)180%。王剛等[27]通過(guò)激光多普勒灌注成像儀觀察不同針刺方法對(duì)大鼠肌肉組織損傷后微循環(huán)障礙的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針針刺能促進(jìn)大鼠損傷腓腸肌微循環(huán)的

恢復(fù)。

2.2 降低炎性因子的表達(dá) SAKAO等[28]研究表明，KOA患者增生骨贅中的成骨細(xì)胞比正常軟骨下骨成骨細(xì)胞所產(chǎn)生炎性因子更多，如IL-6、IL-8和MMP-13等，它們通過(guò)參與軟骨下骨的重塑、血管生成及炎性蛋白的表達(dá)而影響KOA的發(fā)生與發(fā)展。還有研究表明，TLR-4、IL-1β和TNF-α、IL-6均在OA患者中呈現(xiàn)高表達(dá)，且這些炎性因子表達(dá)與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度正相關(guān)[29-30]。吳群等[31]通過(guò)內(nèi)熱針聯(lián)合氨基葡萄糖膠囊對(duì)KOA患者進(jìn)行干預(yù)治療后，發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針聯(lián)合氨基葡萄糖膠囊可以拮抗KOA患者血清中細(xì)胞因子的生成，降低IL-1、IL-6的表達(dá)。王曉明等[32]采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱對(duì)腎陽(yáng)虛型KOA患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法可明顯降低關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6、TNF-α含量。馮傳有等[33]對(duì)兔股四頭肌造成慢性損傷，再通過(guò)熱傳導(dǎo)銀質(zhì)針進(jìn)行干預(yù)，觀察IL-8水平的變化，發(fā)現(xiàn)慢性損傷可導(dǎo)致兔股四頭肌中IL-8水平升高，治療7 d后骨骼肌中IL-8水平明顯低于自然修復(fù)兔。

3 小 結(jié)

綜上所述，銀質(zhì)針療法通過(guò)幾十年的發(fā)展，在治療KOA方面已取得長(zhǎng)足的進(jìn)展，尤其是聯(lián)合其他療法，在臨床中已廣泛應(yīng)用。然而，在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)及治療過(guò)程中也出現(xiàn)了諸多問(wèn)題，還需進(jìn)一步解決。比如臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中，①隨機(jī)方案不明確，很多文獻(xiàn)只是提到隨機(jī)分組；但具體采用何種隨機(jī)分組方法，并未交代。②銀質(zhì)針?lè)N類較多，具體操作（包括定點(diǎn)部位、針具的選擇、針數(shù)、加熱方法等）缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。③療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，多數(shù)量表以患者主觀評(píng)定為主，影響療效的客觀性，甚至有部分文獻(xiàn)采用自擬標(biāo)準(zhǔn)。④多數(shù)研究以小樣本為主，缺乏大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。⑤臨床研究相對(duì)較多，而實(shí)驗(yàn)研究較少。而治療過(guò)程中，由于銀質(zhì)針針體較粗，即使在局部麻醉的情況下治療，也會(huì)有強(qiáng)烈的酸脹感，給患者帶來(lái)了較大的痛苦，令許多患者望而卻步。肖京等[34]研究銀質(zhì)針治療慢性腰痛患者，調(diào)查了患者對(duì)銀質(zhì)針治療的接受程度，結(jié)果有20%的患者表示可能因疼痛而放棄治療。因此，也有學(xué)者提出聯(lián)合止痛藥物治療以減輕患者治療時(shí)疼痛的思路，但在臨床應(yīng)用時(shí)也未能達(dá)到預(yù)期療效[34-36]。近年來(lái)，細(xì)銀質(zhì)針的出現(xiàn)很好地解決了患者在治療過(guò)程中的疼痛問(wèn)題，但也引起了很多學(xué)者對(duì)其臨床療效的質(zhì)疑。

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收稿日期：2018-08-04；修回日期：2018-12-03