面頸部淺層異物殘留16例臨床分析

劉翔宇 舒茂國(guó) 劉宗輝

[摘要]目的：探討面頸部淺層異物殘留的診療措施。方法：回顧性分析2017年1月-2018年10月筆者醫(yī)院收治的16例面頸部淺層異物患者相關(guān)臨床資料。統(tǒng)計(jì)分析患者人群、異物種類以及致傷因素等，歸納總結(jié)頜面部異物診斷、定位方法及手術(shù)操作流程，術(shù)前均行X線、彩超或CT檢查，依據(jù)不同位置采取相應(yīng)治療措施。結(jié)果：面頸部淺層異物以金屬類異物為多見(jiàn)，16例患者共取出23塊異物，傷口預(yù)后均很滿意。結(jié)論：面頸部淺層異物取出時(shí)要注重術(shù)前精確定位及切口的隱蔽設(shè)計(jì)，最大限度地維護(hù)面部美觀。多普勒超聲引導(dǎo)，便于術(shù)中快速、準(zhǔn)確定位，有助于動(dòng)態(tài)觀察異物與周邊重要血管的關(guān)系，大大提高了異物取出效率。

[關(guān)鍵詞]面頸部;異物;多普勒超聲;術(shù)前定位;取出術(shù);美觀

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）05-0098-03

Removal of Residual Foreign Bodies in the Maxillofacial and Neck Area： A Study of 16 Patients

LIU Xiang-yu1，SHU Mao-guo1，LIU Zong-hui2，PENG Yi1

（1.Department of Aesthetic Plastic and Craniofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710061，Shaanxi，China;2.Department of Plastic Surgery，Xijing Hospital，the Air Force Military Medical University，Xian 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective ?To explore the diagnosis and treatment of the removal of foreign bodies retained in the maxillofacial and neck area. Methods ?16 patients with residual foreign bodies in the maxillofacial and neck area were studied retrospectively in our hospital from January 2017 to October 2018. Patient population， foreign body types and injury factors were described. The treatment measures were taken by the diagnoses and position. Results ?Metal foreign bodies were the most common in the superficial layer of the maxillofacial and neck area. A total of 23 foreign bodies were taken out from 16 patients， and all patients were satisfied with the surgical results very much. Conclusion ?The preoperative accurate positioning and good design were very important for removing the superficial foreign bodies. Ultrasound guidance could fix accurately and rapidly on the position of foreign bodies during operation， which helped to dynamically observe the relationship between foreign bodies and important peripheral blood vessels.

Key words： maxillofacial and neck region; foreign body; ultrasonography; preoperative localization; removal; beauty

面頸部常暴露在外，往往是外傷的好發(fā)部位。外傷后異物殘留不僅會(huì)引發(fā)感染，而且可能全身游走造成其他部位或器官的損害，因此及時(shí)將其取出便顯得十分重要。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容頜面外科2017年1月-2018年10月收治面頸部外傷致異物殘留患者16例，現(xiàn)針對(duì)其異物種類、術(shù)前設(shè)計(jì)及手術(shù)操作等進(jìn)行回顧性分析，并報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：本組共16例，其中男12例，女4例;最小年齡24歲，最大年齡59歲，平均年齡37.5歲;異物共23塊，其中金屬異物16塊，非金屬異物7塊，包括玻璃3塊、砂石2塊、木屑1塊、煤屑1塊;異物殘留時(shí)間最短1d，最長(zhǎng)7年。致傷原因有鐵屑飛濺、爆炸傷、車禍傷、墜落摔傷等。

1.2 處理措施：患者入院后，詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)進(jìn)行查體，大致了解致傷因素、部位及異物可能種類，完善術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)檢查，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前采用X線、彩超或CT對(duì)頜面部異物進(jìn)行診斷定位，明確異物所處位置及層次，以便于做好術(shù)前設(shè)計(jì)，選擇最佳手術(shù)入路進(jìn)行標(biāo)識(shí)。術(shù)中取合適體位，充分暴露術(shù)區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾后可再次利用多普勒超聲探查異物是否隨體位變化而游走，1%利多卡因+1：20萬(wàn)單位腎上腺素進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，選擇原傷口或距異物較近部位的皮膚沿皮紋逐層切開，注意保護(hù)血管神經(jīng);微小異物術(shù)中可借助X線透視或多普勒超聲引導(dǎo)下細(xì)針頭穿刺定位，沿針頭方向逐漸剝離;同時(shí)可利用多普勒超聲探查避開周圍存在重要神經(jīng)或大血管，直到異物暴露;含鐵、鈷、鎳等成分的金屬異物可用磁鐵輔助吸出，而其他異物可用鑷子或血管鉗夾出，注意動(dòng)作輕柔，避免用力過(guò)猛而造成異物粉碎、游走或組織損傷過(guò)重、出血過(guò)多影響術(shù)區(qū)視野，給手術(shù)操作帶來(lái)困難;若異物不慎游走于組織深層，則需借助計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下內(nèi)窺鏡輔助取出[1]。異物取出后，用碘伏、雙氧水、鹽水及慶大霉素反復(fù)沖洗傷口，仔細(xì)止血，分層美容縫合。致傷早期注射破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白，同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染。

2 ?結(jié)果

16例患者共取出23塊異物，術(shù)后均無(wú)感染。所有患者對(duì)手術(shù)效果及瘢痕愈合情況均很滿意，鑒于此制作了面頸部異物處理流程圖以便于該類患者的流程化操作（見(jiàn)圖1）。

3 ?典型病例

3.1 病例1：中年男性，4d前在廚房工作時(shí)，菜刀背部的鐵屑飛濺入右側(cè)面部皮膚，伴疼痛、出血，自行包扎，未曾清創(chuàng)縫合;1d前自覺(jué)傷口處壓痛明顯，在門診行顱面部X線檢查示：右側(cè)面部一長(zhǎng)約3mm高密度異物影，查體可見(jiàn)右側(cè)顳部近顴弓處有一長(zhǎng)于1cm傷口，表面已結(jié)痂，伴有壓痛。處置：肌注破傷風(fēng)免疫球蛋白，給予抗生素預(yù)防感染，手術(shù)治療取出異物。手術(shù)處理：常規(guī)消毒鋪巾后，多普勒超聲下明確定位，于傷口周邊局部浸潤(rùn)麻醉，沿原傷口依次切開皮膚、皮下組織，可見(jiàn)銀白色金屬異物嵌插在皮下深層組織，用血管鉗將其夾出，碘伏、雙氧水、鹽水反復(fù)沖洗，美容線關(guān)閉傷口。見(jiàn)圖2。

3.2 病例2：中年女性，1周前路過(guò)施工單位時(shí)，自覺(jué)一異物飛濺入左側(cè)頸部，伴有疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線檢查提示：左側(cè)頸部一大小約2mm×3mm高密度影，疑似金屬異物，查體可見(jiàn)左側(cè)頸部一橫形皮膚裂口，長(zhǎng)約2cm，外有血痂覆蓋，周圍組織紅腫，觸之壓痛。處置：肌注破傷風(fēng)免疫球蛋白，給予抗生素預(yù)防感染，手術(shù)治療取出異物。手術(shù)處理：于原傷口處局部浸潤(rùn)麻醉，用細(xì)針頭在多普勒超聲下穿刺定位，沿針尖方向進(jìn)行剝離，直至異物暴露，可見(jiàn)鐵銹色金屬異物嵌插在頸闊肌中，用釹磁鐵將其吸出，消毒后美容線關(guān)閉傷口。見(jiàn)圖3。

4 ?討論

面頸部因組織神經(jīng)血管豐富、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外傷后若造成異物殘留，往往取出風(fēng)險(xiǎn)較大，以至影響面部美觀或功能。本組16例面頸部異物均完整取出，術(shù)前準(zhǔn)確定位和良好設(shè)計(jì)是將異物成功取出的關(guān)鍵。明確的外傷病史和仔細(xì)的體格檢查利于異物種類、損傷部位及深度的判斷。本組14例患者對(duì)致傷過(guò)程可明確描述，2例患者對(duì)致傷因素描述不清，經(jīng)取出后查見(jiàn)分別為砂石和鐵屑，因體積較小無(wú)意間刺入體內(nèi)且體表傷口較小不易察覺(jué)，因局部觸痛明顯而前來(lái)就診，故門診中接診此類患者不可掉以輕心。對(duì)于疑似金屬異物或石塊等可行X線或CT檢查，依據(jù)高密度影像進(jìn)行診斷定位[2];對(duì)于未能很好顯影的非金屬異物如木屑、砂石及塑料等，多普勒超聲的應(yīng)用價(jià)值便得以體現(xiàn)，尤其是在深度不超過(guò)3cm淺層軟組織中異物的診斷方面具有較X線、CT及MRI更高的敏感性[3]，但探頭移動(dòng)中影像可能會(huì)受到肌腱或瘢痕組織的干擾[4];對(duì)一些位于眶內(nèi)、翼下頜間隙及上頜后區(qū)等頜面部腔隙區(qū)域或者直徑小于2mm的異物超聲定位會(huì)比較困難[5]，此時(shí)則需結(jié)合MRI或CT三維重建[6]，進(jìn)一步明確周圍組織解剖結(jié)構(gòu);相關(guān)研究表明CBCT輻射量較CT小，而且在頜面部異物診斷方面的敏感性較彩超和MRI更高[7-8]，在異物診斷及導(dǎo)航手術(shù)方面具有很好的應(yīng)用前景[9]。本組資料金屬異物居多， X線及CT診斷價(jià)值較高;而7塊非金屬異物包括木屑、玻璃等密度較小，成像較差，所幸致傷層次大多位于皮下組織或肌肉，結(jié)合多普勒超聲檢查，實(shí)施術(shù)前定位。

手術(shù)方案主要依據(jù)異物的位置進(jìn)行設(shè)計(jì)，術(shù)前可在X線透視下或多普勒超聲引導(dǎo)下，利用細(xì)針頭或針灸針對(duì)異物進(jìn)行穿刺定位，以提高細(xì)小異物的取出幾率。手術(shù)入路盡量選擇創(chuàng)傷較小且位置隱蔽的切口[10]，尋找距異物較近、便于操作、可避開重要神經(jīng)血管的操作路徑。本組12例患者受傷時(shí)間較短，且術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)異物離傷口較近，未曾向遠(yuǎn)位游走，故直接選擇原傷口處設(shè)計(jì)切口;1例患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)異物刺入體內(nèi)后發(fā)生移位，距原切口較遠(yuǎn)，故選擇在接近異物的體表順皮紋設(shè)計(jì)切口;1例患者眶周多處異物殘留，依據(jù)術(shù)前定位選擇作下瞼緣及顳部發(fā)際緣切口;2例患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)異物距口腔黏膜層較近，為保證不破壞面部外觀，最終選擇做口內(nèi)入路。本組資料異物殘留層次較淺，手術(shù)操作主要依靠多普勒超聲引導(dǎo)。多普勒超聲價(jià)格便宜、便于床邊操作、沒(méi)有輻射、可提供實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像信息作為引導(dǎo)[11]，因此被認(rèn)為是淺層異物取出的最佳輔助手段。Turkcuer等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)探查異物時(shí)高頻率超聲較傳統(tǒng)低頻超聲（3.5～5.0MHz）更為精確[12]。而面對(duì)彩超難以探及的深部異物，便需要借助三維CT導(dǎo)航結(jié)合內(nèi)窺鏡技術(shù)[13-14]。本組1例患者玻璃塊斜形刺入面中部，伴上頜竇前壁部分破碎，異物殘存時(shí)間較長(zhǎng)，表面?zhèn)谝延?，選擇在口內(nèi)上前庭溝處行小切口，借助內(nèi)窺鏡冷光源下仔細(xì)剝離、止血，確保了手術(shù)視野的良好暴露，成功夾出玻璃異物。取含鐵、鈷、鎳等成分的異物時(shí)可采用磁鐵吸附固定，以避免其沿組織間隙游走，本組16塊金屬異物，12塊在磁鐵輔助作用下取出。取砂石、煤屑、泥塊等異物時(shí)需動(dòng)作輕柔，盡可能將其完整取出，嚴(yán)禁暴力夾持，以免破裂致使微小異物殘留[15]。本組1例患者頭部殘留煤屑時(shí)間較長(zhǎng)，外有纖維組織包裹，將異物連同纖維包膜一起剝離下來(lái)，術(shù)區(qū)仔細(xì)止血，行美容縫合后傷口愈合良好。

面頸部異物取出的難易程度與大小、種類、位置等因素密切相關(guān)，其中最重要的便是檢查手段的選擇以及有效定位。通過(guò)對(duì)本組病例的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，多普勒超聲在面頸部淺層異物取出過(guò)程中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，可很好地輔助完善術(shù)前設(shè)計(jì)、開展微創(chuàng)手術(shù)，利于面頸部美觀的保持。

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[收稿日期]2018-11-09

本文引用格式：劉翔宇，舒茂國(guó)，劉宗輝，等.面頸部淺層異物殘留16例臨床分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：98-100.