硬腭黏膜聯(lián)合鼻唇溝皮瓣修復(fù)大面積下瞼全層缺損

張佳 金洪娟 孫洋

[摘要]目的：探討應(yīng)用硬腭黏膜聯(lián)合鼻唇溝皮瓣修復(fù)大面積下瞼全層缺損的手術(shù)方法及療效。方法：2014年9月-2016年4月收治下瞼全層缺損患者10例，均采用硬腭黏膜聯(lián)合帶穿支血管的鼻唇溝皮瓣修復(fù)下瞼全層缺損。結(jié)果：10例患者皮瓣及硬腭黏膜全部成活，術(shù)后24h內(nèi)有2例患者皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)靜脈回流障礙，給予促血液循環(huán)等對(duì)癥治療后緩解。8例患者隨訪6～24個(gè)月，平均13個(gè)月。皮瓣質(zhì)地柔軟、色澤正常。供區(qū)瘢痕不明顯，患者均無(wú)眼部不適癥狀，對(duì)手術(shù)效果滿(mǎn)意。結(jié)論：硬腭黏膜聯(lián)合鼻唇溝皮瓣具有血供豐富、成活率高，術(shù)后無(wú)明顯瘢痕及眼瞼繼發(fā)畸形，皮瓣色澤與周?chē)つw一致，效果滿(mǎn)意等優(yōu)點(diǎn)，是一種修復(fù)下瞼全層缺損的較好方法。

[關(guān)鍵詞]硬腭黏膜;移植;鼻唇溝皮瓣;下瞼全層缺損;修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）05-0085-03

Application of Hard Palate Mucosa Combined Nasolabial Flap in Repairing Large Area Inferior Eyelid Full-thickness Defect

ZHANG Jia，JIN Hong-juan，SUN Yang，ZHANG Duo

（Department of Plastic Surgery，F(xiàn)irst Hospital of Jilin University，Changchun 130021，Jilin，China）

Abstract： Objective ?To investigate the surgical method and effectiveness of hard palate mucosa combined nasolabial flap in repairing large area inferior eyelid full-thickness defect. Methods ?10 patients with lower eyelid full-thickness defect were treated in our hospital from September 2014 to April 2016. All patients were treated with hard palate mucosa combined with nasolabial groove skin flaps with perforating vessels to repair lower eyelid full-thickness defect. Results ?The flaps all survived in 10 patients， 2 patients had venous obstruction at the distal end of the flap within 24h after operation， and 8 patients were followed up for 6 to 24 months. The average is 13 months. The skin flap is soft in texture and normal in color. Scar in donor area was not obvious. All patients had no symptoms of ocular discomfort. The patient was satisfied with the effect of the operation. Conclusion ?The hard palate mucous combined with nasolabial flap has abundant blood supply， high survival rate， no obvious scar and secondary deformity of eyelid after operation， the color of the flap is consistent with that of the surrounding skin， and the effect is satisfactory. It is a better method to repair the lower eyelid defect.

Key words： hard palate mucosa; transplant; nasolabial flap; inferior eyelid defect; repair

眼瞼是眼球的保護(hù)屏障，具有重要的解剖及生理功能。 眼瞼皮膚、肌肉、瞼板和瞼結(jié)膜的全層缺損，稱(chēng)為眼瞼缺損。眼瞼缺損，輕者結(jié)膜反復(fù)發(fā)生炎癥、溢淚，重者角膜裸露，如不及時(shí)修復(fù)，可影響視力，導(dǎo)致失明[1]。綜合各種修復(fù)方法，其中硬腭黏膜在外形、厚度、硬度與瞼板相似，且為自體組織無(wú)排斥，術(shù)后收縮小，取材簡(jiǎn)單方便，供體區(qū)并發(fā)癥少，在重建眼瞼手術(shù)中，是替代瞼板的理想材料[2]。鼻唇溝皮瓣克服了其他方法常有的皮膚顏色差異和繼發(fā)下瞼外翻的缺點(diǎn)。2014年9月-2016年4月，筆者科室采用硬腭黏膜聯(lián)合鼻唇溝皮瓣修復(fù)下瞼全層缺損患者共10例，取得了較滿(mǎn)意的效果。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取下瞼全層缺損患者10例，男7例，女3例，年齡26～55歲，平均40歲。其中外傷導(dǎo)致下瞼全層缺損8例，包括車(chē)禍、爆炸傷、酒瓶砸傷等，因創(chuàng)傷較重，均在外傷術(shù)后半年～1年后行下瞼全層缺損修復(fù)治療;腫瘤切除術(shù)后下瞼全層缺損2例，均為面部鱗狀細(xì)胞癌，一期行下瞼全層缺損修復(fù)治療。缺損范圍為1.5cm×0.5cm～2.5cm×1.3cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：外傷患者常規(guī)換藥待病情穩(wěn)定后可擇期行手術(shù)治療;腫瘤患者經(jīng)擴(kuò)大切術(shù)術(shù)中行快速病理確定切除干凈后可一期行缺損修復(fù);術(shù)中于鼻唇溝區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣，根據(jù)缺損皮膚面積設(shè)計(jì)皮瓣，寧多勿少，保持再造下瞼張力;術(shù)前用多普勒探測(cè)患側(cè)內(nèi)眥動(dòng)脈及側(cè)鼻動(dòng)脈在鼻唇溝區(qū)的走行，并設(shè)計(jì)鼻唇溝皮瓣修復(fù)眼瞼前層;于上顎硬腭黏膜設(shè)計(jì)切取組織范圍面積，切取時(shí)要略大于缺損面積，并以亞甲藍(lán)標(biāo)記，用于修復(fù)眼瞼后層。

1.2.2 皮瓣切取：以0.5%利多卡因和1：20萬(wàn)腎上腺素溶液作局部浸潤(rùn)麻醉。沿設(shè)計(jì)線(xiàn)切開(kāi)皮膚達(dá)深筋膜層，并沿該層剝離，至內(nèi)眥外下方。術(shù)中保留皮下穿支血管一條，形成蒂在上方帶有穿支血管的鼻唇溝皮瓣，保證血運(yùn)，供區(qū)創(chuàng)面一期直接縫合。

1.2.3 硬腭黏膜切取：以0.5%利多卡因和1：20萬(wàn)腎上腺素溶液作局部浸潤(rùn)麻醉。沿設(shè)計(jì)線(xiàn)切開(kāi)黏膜，并于黏膜下分離獲取黏膜移植物，供區(qū)碘仿紗條填塞縫合固定。

1.2.4 眼瞼再造：將硬腭黏膜縫合于下瞼結(jié)膜缺失處，替代下瞼內(nèi)層的瞼板及瞼結(jié)膜，將鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋下瞼缺損創(chuàng)面，修復(fù)皮膚及輪匝肌層。皮瓣轉(zhuǎn)移后內(nèi)眥處旋轉(zhuǎn)點(diǎn)“貓耳”過(guò)于臃腫，可適當(dāng)去表皮后予以縫合。用6-0非吸收線(xiàn)縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理：①全身治療：術(shù)后3d常規(guī)給予低分子右旋糖苷治療?？股仂o點(diǎn)3d預(yù)防感染;②眼部處理：眼部適當(dāng)加壓，觀察皮瓣血運(yùn)變化。隔日換藥，7d拆線(xiàn);③口腔處理：術(shù)后3d進(jìn)流食，3～7d半流食。每日餐后用漱口液漱口，術(shù)后5d拆除口腔硬腭縫線(xiàn)。

2 ?結(jié)果

本組10例患者皮瓣及硬腭黏膜全部成活，術(shù)后24h內(nèi)有2例患者皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)回流障礙，給予低分子右旋糖苷治療后緩解。8例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均13個(gè)月。皮瓣質(zhì)地柔軟、色澤正常，鼻眼外形良好。供區(qū)無(wú)明顯瘢痕，患者均無(wú)眼部不適癥狀?；颊邔?duì)手術(shù)效果滿(mǎn)意。

3 ?典型病例

3.1 病例1：某男，34歲，車(chē)禍致下瞼陳舊性全層缺損2年。查體：右側(cè)下瞼全層缺損，缺損面積約2.5cm×1.0cm，下瞼僅殘留部分皮膚及眼輪匝肌、穹窿結(jié)膜，其余瞼板、結(jié)膜、部分眶脂肪缺如。缺損周?chē)鶠轳：劢M織，質(zhì)硬。術(shù)中采用硬腭黏膜做襯里，切取范圍2.7cm×1.2cm修復(fù)下眼瞼內(nèi)層;設(shè)計(jì)鼻唇溝皮瓣修復(fù)下眼瞼外層，皮瓣切取范圍3.0cm×1.5cm。供瓣區(qū)行皮下分離后直接拉攏縫合，加壓包扎。術(shù)后皮瓣完全成活，切口一期愈合。見(jiàn)圖1～2。

3.2 病例2：面部外傷后10d行手術(shù)治療，皮瓣完全成活，切口愈合良好。見(jiàn)圖3。

3.3 病例3：車(chē)禍致面部外傷后15d，眼瞼內(nèi)側(cè)僅殘余少量皮膚，手術(shù)治療后皮瓣成活，愈合良好。見(jiàn)圖4。

4 ?討論

眼瞼按其解剖特點(diǎn)可分為3層：外層是富有彈性的皮膚，中間是有支撐結(jié)構(gòu)的瞼板，內(nèi)層為滑潤(rùn)的結(jié)膜。在修復(fù)過(guò)程中必須針對(duì)各層的修復(fù)分別制定方案[3]。

眼瞼內(nèi)層的修復(fù)，以往應(yīng)用較多的材料包括自體瞼板結(jié)膜[4]、異體鞏膜[5]、異體瞼板[6]、鼻中隔黏膜[7]、耳廓軟骨[8-9]等，但這些材料均有各自的局限性。自1985年Siegel報(bào)道用硬腭黏膜修復(fù)眼瞼后層以來(lái)，作為修復(fù)瞼板缺損的瞼板替代物，硬腭黏膜已在臨床上得到廣泛應(yīng)用[10]。硬腭黏膜上皮為復(fù)層鱗狀上皮，黏膜內(nèi)含有小腺體，其分泌物可使黏膜保持光滑濕潤(rùn)。上皮下的結(jié)締組織為固有層，固有層中膠原纖維粗大，結(jié)締組織乳頭長(zhǎng)而窄、排列緊密、規(guī)律、彈力纖維少，較堅(jiān)挺而彈性小，密度及硬度與瞼板相似。且質(zhì)地柔韌、表面光滑，能很好地貼附眼球。所以，硬腭黏膜移植不僅可以修補(bǔ)黏膜襯里，也可代替瞼板起到支架作用，且取下的硬腭黏膜瓣為自體組織，排斥反應(yīng)小，供區(qū)并發(fā)癥少，存活率高，術(shù)后收縮較其他替代組織小，避免再次畸形。是眼瞼后層修復(fù)材料中理想的供體[2]。

眼瞼外層的修復(fù)，以往常用輪匝肌瓣[11-12]、額部皮瓣、顳淺筋膜瓣[13]等進(jìn)行修復(fù)，輪匝肌皮瓣難以修復(fù)大面積下瞼缺損[14]，額部皮瓣需二次斷蒂且瘢痕明顯，顳淺筋膜瓣蒂部較寬，且外形較為臃腫[2]。皮片移植由于缺乏內(nèi)側(cè)自體組織無(wú)法修復(fù)下瞼全層的缺損[15]，鼻唇溝皮瓣因皮瓣質(zhì)地、顏色、厚薄與周?chē)つw相近而在美觀性上更容易被接受。鼻唇溝區(qū)血供豐富，以角動(dòng)脈為供血血管可以增大皮瓣的切取面積。鼻唇溝區(qū)域皮膚軟組織疏松，恢復(fù)后牽拉變形不明顯。切口沿鼻唇溝皮膚褶皺走行，術(shù)中不切開(kāi)側(cè)鼻，保留鼻唇溝的完整性，術(shù)后瘢痕位置隱蔽且不明顯[16]。

本次應(yīng)用硬腭黏膜聯(lián)合鼻唇溝皮瓣修復(fù)大面積下瞼全層缺損，兩者組合修復(fù)療效良好。手術(shù)注意事項(xiàng)：①硬腭黏膜雖然硬度與瞼板相似，能起到支撐作用，但其存在易碎，不宜伸展?fàn)坷奶攸c(diǎn)，在手術(shù)操作中要求取材面積稍大于需要修補(bǔ)的缺損面積;②雖然鼻唇溝區(qū)血管相對(duì)穩(wěn)定，但患者之間仍存在個(gè)體差異，需以彩色超聲多普勒仔細(xì)探查;③為保證外形美觀，皮瓣應(yīng)適當(dāng)打薄，但應(yīng)盡量保留一定厚度的軟組織，修剪皮瓣至尖端有豐富血液流出以保證其血運(yùn);④內(nèi)眥處皮膚旋轉(zhuǎn)點(diǎn)“貓耳”去表皮后予以縫合，避免其外形臃腫。

該方法的局限性：因皮瓣需要一定的厚度來(lái)保證其充足的血運(yùn)，所以筆者認(rèn)為該法僅適用于下瞼全層缺損，對(duì)于下瞼僅存在大面積皮膚缺損時(shí)，該法會(huì)略顯臃腫，可考慮二期修整。該方法修復(fù)皮膚軟組織面積有限，且術(shù)后可能存在不同程度的下瞼退縮。

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[收稿日期]2018-09-18

本文引用格式：張佳，金洪娟，孫洋，等.硬腭黏膜聯(lián)合鼻唇溝皮瓣修復(fù)大面積下瞼全層缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：85-87.