針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)※

● 朱 星 蒲 翔 金亞弦 陳雅婷

隨著城市經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展以及社會(huì)生活的日益變遷，糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)的發(fā)生率逐年遞增，成為疾病發(fā)展過(guò)程中不容忽視的一大方面，隨著糖尿病在人群中密集發(fā)展，其慢性并發(fā)癥糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)逐漸成為了常見(jiàn)病與多發(fā)病。有報(bào)道稱新診斷的2型糖尿病(T2DM)患者中，其中10%已經(jīng)存在DPN，糖尿病病程超過(guò)10年的患者，會(huì)發(fā)生不同程度的DPN占50%以上。糖尿病周圍神經(jīng)病變起病隱襲、發(fā)病率高，其病理改變與臨床癥狀的嚴(yán)重程度不成正比[1]。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制，有研究表明糖尿病患者的糖代謝紊亂和高血糖可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)葡萄糖、果糖和山梨醇糖升高，引起神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，細(xì)胞腫脹、變性，導(dǎo)致神經(jīng)脫鞘樣改變，從而使神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生變化，周圍神經(jīng)發(fā)生改變；另一種發(fā)病原因是由于高血糖所致的周圍神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種神經(jīng)損傷性疾病，臨床上常伴有高血糖的特征[3]。同時(shí)，DPN檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)是有髓神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度減慢，而DPN可累及感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)，但臨床上以感覺(jué)神經(jīng)最為常見(jiàn)。糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)谧鎳?guó)醫(yī)學(xué)中屬于“血痹”“麻木”“痿證”“痛證”等范疇[4]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療手段十分豐富，除控制血糖外，多應(yīng)用維生素B族、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、血管擴(kuò)張劑、鎮(zhèn)痛藥物、降血脂藥物等對(duì)癥治療，但療效欠佳。而針刺療法，通過(guò)刺激局部腧穴，從而起到疏通經(jīng)脈及調(diào)養(yǎng)臟腑生理功能的作用。針刺的諸多功效，可以改善血液的高凝狀態(tài)引起的神經(jīng)缺血缺氧，對(duì)局部的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行修正，同時(shí)能夠提高人體血漿的胰島素活性，故針刺可以改善高血糖的癥狀，從而對(duì)于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)揮著良好的療效[5]。

由于針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療DPN的臨床報(bào)道在針灸聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療DPN的臨床報(bào)道的總體數(shù)量中所占的比重較低，并且診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療手段以及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，樣本含量過(guò)少，從而使臨床療效難以肯定。因此，本研究對(duì)針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以探討針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變是否真正有效，以期為臨床診療提供合理而充分的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，文獻(xiàn)報(bào)告有“隨機(jī)”字樣的納入，是否采用盲法不限。

1.1.2 觀察對(duì)象 符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者，不受糖尿病類型、年齡、性別、病程、病例來(lái)源、血糖控制情況及種族限制；伴有不同程度的肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能缺損的臨床表現(xiàn)，如：肢體疼痛、麻木、感覺(jué)異常、皮膚深淺感覺(jué)減退等癥狀，膝腱反射、肱二頭肌反射減退或消失等體征；肌電圖顯示周圍感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙；排除能導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的除糖尿病以外的其它疾病，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肉樣瘤病等。

1.1.3 干預(yù)措施 治療組采用針刺療法(其中針具材料、治療選穴、實(shí)施手法、留針時(shí)間及療程不限)加基礎(chǔ)治療；對(duì)照組為單用基礎(chǔ)治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要指標(biāo)：試驗(yàn)結(jié)束時(shí)臨床癥狀及體征改善的總有效率。次要指標(biāo)：神經(jīng)傳導(dǎo)速度(感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng))。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)重全身疾病、嚴(yán)重精神障礙的患者；未設(shè)對(duì)照組的文獻(xiàn)；治療組與對(duì)照組使用的基礎(chǔ)治療不一致的研究；疑為一稿多發(fā)的研究。

1.3文獻(xiàn)檢索通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普、貴州數(shù)字圖書(shū)館、PubMed等5個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索期限從建庫(kù)開(kāi)始至2017年6月。語(yǔ)種限中、英文。中文檢索詞為：針刺AND(糖尿病周圍神經(jīng)病變OR血痹O(shè)R痿證OR痛證)AND臨床；英文檢索詞包括：diabetes、diabeitc peripheral neuropathy、acupuncture等。

1.4文獻(xiàn)篩選和資料提取文獻(xiàn)的篩檢和數(shù)據(jù)提取由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成，意見(jiàn)不一致處經(jīng)討論解決。

1.5方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.3.0版中的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法評(píng)估納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，包括隨機(jī)方法、隱蔽分組、盲法、不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)偏倚、選擇性報(bào)告偏倚和其它偏倚。

1.6數(shù)據(jù)分析采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，兩者均以95%可信區(qū)間(CI)表示。各納入研究結(jié)果之間的異質(zhì)性分析采用I2表示，I2<25%表示研究間異質(zhì)性風(fēng)險(xiǎn)低，I2≥50%提示研究間存在明顯異質(zhì)性。如果異質(zhì)性明顯(I2>50%)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型(ramdomed effects model)。若異質(zhì)性仍然明顯，將進(jìn)一步查找產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，使用亞組分析、敏感性分析等進(jìn)行分析。無(wú)法進(jìn)行合并分析的，不作Meta分析，只進(jìn)行描述性分析。若納入研究不存在異質(zhì)性時(shí)，采用固定效應(yīng)模型(fixed effects model)進(jìn)行合并分析。

2 結(jié)果

2.1納入研究的特征按照檢索策略，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)318篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得278篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀文題、摘要及全文等，最終納入7篇有關(guān)針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究(見(jiàn)圖1)。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 基本信息提取一覽表

2.1.1 研究對(duì)象 7個(gè)研究共納入580例患者，其中男317例，女263例。平均每個(gè)研究納入83例受試者，最少60例，最多101例。治療組292例，對(duì)照組288例。研究發(fā)表于2011年～2017年。

7個(gè)研究中僅有2個(gè)提及診斷標(biāo)準(zhǔn)出處，1個(gè)[9]參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)疾病判斷指南，1個(gè)[12]參照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類標(biāo)準(zhǔn)與周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.2 干預(yù)措施 7個(gè)研究中均為針刺治療加基礎(chǔ)治療與基礎(chǔ)治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，基礎(chǔ)治療均包含了降血糖與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的給藥措施。治療方法：口服基礎(chǔ)治療藥物，Qd或者Qod。針刺治療中穴位數(shù)量不等，選穴不固定，留針時(shí)間20～40min不等，Qd或者Qod，留針期間采用靜留針或動(dòng)留針，療程15～62d不等。見(jiàn)表1。

2.1.3 測(cè)量指標(biāo) 7個(gè)研究中只有6個(gè)[7-12]研究明確報(bào)告了有效率，另外1個(gè)[6]研究?jī)H報(bào)告了有效結(jié)果。有3個(gè)[7，11，12]研究報(bào)告了正中神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，僅有1個(gè)[11]研究報(bào)告了脛神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，僅有1個(gè)[12]研究報(bào)告了腓總神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。有3個(gè)[7，11，12]研究報(bào)告了正中神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，有2個(gè)[7，11]研究報(bào)告了脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，僅有1個(gè)[12]研究報(bào)告了尺神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量納入的研究均提及了隨機(jī)分配，2個(gè)[7，9]研究描述了隨機(jī)分配方法(其中，1個(gè)[7]研究采用抽簽法進(jìn)行隨機(jī)分配，1個(gè)[9]研究采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分配)，剩余的5個(gè)研究沒(méi)有描述隨機(jī)分配方法。在盲法和分配隱藏方面所有研究均未提及。結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)報(bào)道不完全。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，對(duì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)和方法學(xué)方面很少報(bào)道。見(jiàn)圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估

2.3研究結(jié)果

2.3.1 DPN癥狀和體征改善的總有效率 納入研究均報(bào)告了有效等級(jí)，將“治愈、顯效、有效、好轉(zhuǎn)”等歸為有效，統(tǒng)稱為總有效率，其余歸為無(wú)效(有效是指患者用藥后臨床癥狀、體征、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和實(shí)驗(yàn)室檢查等各項(xiàng)指標(biāo)均較用藥前有所好轉(zhuǎn))。

納入的研究中，其中6個(gè)[7-12]研究明確報(bào)告了有效率，對(duì)其有效率進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，研究具有同質(zhì)性(I2=7%)，選用固定效應(yīng)模型分析，合并RR及95%CI為3.85(2.34～6.35)，見(jiàn)圖3。Meta分析結(jié)果提示針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的有效率優(yōu)于單用基礎(chǔ)治療。

另1個(gè)研究[6]因僅報(bào)告了有效結(jié)果，缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，采用描述性分析：寧飛等[6]研究顯示，針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法與基礎(chǔ)療法對(duì)照治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分析結(jié)果提示針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變有效率優(yōu)于單用基礎(chǔ)療法。

圖3 DPN癥狀與體征改善的總有效率比較

2.3.2 DPN感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善情況

2.3.2.1 正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 有3個(gè)[7，11，12]研究報(bào)告了正中感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，這3個(gè)研究使用連續(xù)型數(shù)據(jù)報(bào)告，課題組將這3個(gè)采用連續(xù)型數(shù)據(jù)報(bào)告的同質(zhì)研究進(jìn)行合并分析，Meta分析結(jié)果顯示，研究存在異質(zhì)性(I2=55%)，無(wú)法合并分析，對(duì)這3個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析。

敏感性分析：首先對(duì)秦麗穎等[7]研究、葉大智等[11]研究、鄧柳玉等[12]研究進(jìn)行對(duì)比分析。從療程上看，葉大智等[11]研究和鄧柳玉等[12]研究的療程選擇有一定范圍。針刺選穴中均包含了肩髃、解溪、陽(yáng)陵泉、三陰交、內(nèi)庭。說(shuō)明了在神經(jīng)傳導(dǎo)功能方面，使用了神經(jīng)電生理、肌電圖進(jìn)行檢測(cè)。故剔除秦麗影等[7]研究的數(shù)據(jù)，將葉大智等[11]研究和鄧柳玉等[12]研究合并進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，異質(zhì)性明顯降低，研究具有同質(zhì)性(I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，合并RR及95%CI為6.20(4.49～7.91)，見(jiàn)圖4。對(duì)秦麗穎等[7]研究進(jìn)行描述性分析，將經(jīng)過(guò)治療后的對(duì)照組病人與試驗(yàn)組病人的正中感覺(jué)神經(jīng)功能情況進(jìn)行對(duì)照發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組病人的治療效果明顯好于對(duì)照組病人的治療效果，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分析結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的正中感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度較單用基礎(chǔ)療法效果更佳。

圖4 DPN正中感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善情況比較敏感性分析

2.3.2.2 脛神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 僅有1個(gè)[11]研究報(bào)告脛神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢測(cè)結(jié)果(共66名患者)，采用描述性分析：葉大智等用針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法的試驗(yàn)組與單用基礎(chǔ)療法的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示，兩組在脛神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，提示針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的脛神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度要優(yōu)于單用基礎(chǔ)療法。

2.3.2.3 腓總神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 僅有1個(gè)[12]研究報(bào)告腓總神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢測(cè)結(jié)果(共86名患者)，采用描述性分析：鄧柳玉等用針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法的試驗(yàn)組與單用基礎(chǔ)療法的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的腓總神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度要快于對(duì)照組，P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法對(duì)于改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的腓總神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度要優(yōu)于單用基礎(chǔ)療法。

2.3.3 DPN運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善情況

2.3.3.1 正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 有3個(gè)[7，11，12]研究報(bào)告了正中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，這3個(gè)研究使用連續(xù)型數(shù)據(jù)報(bào)告，課題組將這3個(gè)采用連續(xù)型數(shù)據(jù)報(bào)告的同質(zhì)研究進(jìn)行合并分析，Meta分析結(jié)果顯示，研究存在異質(zhì)性(I2=97%)，無(wú)法合并分析，對(duì)這3個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析。

敏感性分析：首先對(duì)秦麗穎等[7]研究、葉大智等[11]研究、鄧柳玉等[12]研究進(jìn)行對(duì)比分析。葉大智等[11]研究和鄧柳玉等[12]研究的療程較長(zhǎng)。針刺選穴中均包含了肩髃、解溪、陽(yáng)陵泉、三陰交、內(nèi)庭。說(shuō)明了在神經(jīng)傳導(dǎo)功能方面，均使用了神經(jīng)電生理、肌電圖進(jìn)行檢測(cè)。故剔除秦麗影等[7]研究的數(shù)據(jù)，將葉大智等[11]研究和鄧柳玉等[12]研究合并進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，異質(zhì)性明顯降低，研究具有同質(zhì)性(I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型分析，合并RR及95%CI為6.18(4.64～7.72)，見(jiàn)圖5。對(duì)秦麗穎等[7]研究進(jìn)行描述性分析，將經(jīng)過(guò)治療后的對(duì)照組病人與試驗(yàn)組病人的正中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能情況進(jìn)行對(duì)照顯示，試驗(yàn)組病人的治療效果明顯好于對(duì)照組病人的治療效果，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分析結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的正中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善優(yōu)于單用基礎(chǔ)療法。

圖5 DPN正中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善情況比較敏感性分析

2.3.3.2 脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 2個(gè)研究[7，11]報(bào)告了脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(共136例患者)，分別為秦麗影等[7]用針刺干預(yù)治療聯(lián)合基礎(chǔ)療法的對(duì)照研究以及葉大智等[11]用針刺治療聯(lián)合基礎(chǔ)療法進(jìn)行的對(duì)照研究。Meta分析結(jié)果顯示，研究數(shù)據(jù)存在異質(zhì)性(I2=82%)，不可合并分析，分別對(duì)這2個(gè)研究采用描述性分析：秦麗影等[7]研究用針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法的試驗(yàn)組與單用基礎(chǔ)療法的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人經(jīng)治療后的脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能情況明顯好于對(duì)照組病人，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；葉大智等[11]研究將針刺聯(lián)合基礎(chǔ)治療的試驗(yàn)組與單用基礎(chǔ)治療的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組的脛運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度要高于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分析結(jié)果表明，針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變改善脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面的效果要優(yōu)于單用基礎(chǔ)療法。

2.3.3.3 尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 僅有1個(gè)[12]研究報(bào)告尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢測(cè)結(jié)果(共86名患者)，采用描述性分析：鄧柳玉等[12]研究用針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法的試驗(yàn)組與單用基礎(chǔ)療法的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示，治療后組間比較，試驗(yàn)組尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的提高幅度明顯大于對(duì)照組，P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法對(duì)于改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度要優(yōu)于單用基礎(chǔ)療法。

2.3.4 安全性分析 納入的研究均未對(duì)不良事件進(jìn)行描述，所有研究的安全性無(wú)法評(píng)價(jià)。

3 討論

對(duì)納入研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果提示針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變優(yōu)于單用基礎(chǔ)療法，在總有效率、正中感覺(jué)神經(jīng)、脛神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)、腓總感覺(jué)神經(jīng)、正中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等傳導(dǎo)速度方面的改善均顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。其中未能合并進(jìn)行Meta分析的報(bào)告，均分別采用了描述性分析，分析顯示在癥狀與體征的總有效率、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等方面均有明顯改善，P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因納入研究較少，尚不能充分肯定針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效，需要更多的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.1可能存在的偏倚納入的7個(gè)研究普遍存在方法學(xué)質(zhì)量問(wèn)題，特別是分配隱藏、盲法的使用、隨機(jī)化的實(shí)施過(guò)程等方面。納入的研究均有“隨機(jī)”字樣，但僅有2個(gè)研究描述了隨機(jī)方法。盲法、分配隱藏所有研究均未提及。多數(shù)研究的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)沒(méi)有完整報(bào)告，存在結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整偏倚風(fēng)險(xiǎn)和選擇性發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

3.2判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一7個(gè)研究中僅2個(gè)有診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源，且診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。研究中僅有4個(gè)[8-10，12]研究有排除標(biāo)準(zhǔn)，有納入標(biāo)準(zhǔn)的也僅為4個(gè)[6，9，10，12]研究，由于納入、排除的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且部分文獻(xiàn)僅有納入標(biāo)準(zhǔn)或排除標(biāo)準(zhǔn)，或納入排除標(biāo)準(zhǔn)均有或均缺失，這些都有可能導(dǎo)致納入患者的基線不均衡，導(dǎo)致選擇性偏倚。

3.3治療不規(guī)范納入的7項(xiàng)研究中留針時(shí)間不等，最長(zhǎng)為40分鐘，最短為20分鐘。留針期間采用靜留針或動(dòng)留針，尚未形成統(tǒng)一的針刺操作規(guī)范。同時(shí)在各個(gè)研究中對(duì)療程的規(guī)定不統(tǒng)一，有的甚至沒(méi)有詳細(xì)描述。并且7個(gè)研究中，針刺治療共涉及20個(gè)穴位，其中針刺頻率最高的穴位是足三里穴，為7次。其次是太沖穴、曲池穴、合谷穴等，取穴同樣存在標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范的問(wèn)題，見(jiàn)表2。

表2 針刺穴位頻率表

3.4未闡明不良反應(yīng)的發(fā)生率7項(xiàng)研究均未提及不良事件的發(fā)生，由于針刺干預(yù)手段的特殊性，存在針刺合并基礎(chǔ)療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的安全性無(wú)法評(píng)價(jià)，針刺是否降低了不良反應(yīng)事件的發(fā)生也缺乏證據(jù)。

3.5結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整且描述不清納入的研究將患側(cè)肢體自發(fā)性疼痛(包括刺痛、灼燒痛、撕裂痛)、麻木、深淺感覺(jué)與跟腱反射逐漸減退或消失等主要臨床癥狀、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度作為主要結(jié)局判斷指標(biāo)，但有些研究并沒(méi)有完整報(bào)告結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。1個(gè)[9]研究雖列舉了感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的結(jié)局指標(biāo)，但并未闡明具體歸屬于哪條神經(jīng)，結(jié)局指標(biāo)的指向性不明。同時(shí)各個(gè)研究對(duì)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)均未統(tǒng)一，治療不規(guī)范，導(dǎo)致很難對(duì)其療效進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。

3.6未進(jìn)行糖尿病分型處理由于糖尿病Ⅰ型與Ⅱ型的病因、起病、發(fā)病機(jī)制、病程、癥狀輕重、病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥類型和治療完全不同，針刺治療Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病所導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變是否均有效，是否存在針刺治療耐受的情況，基礎(chǔ)治療的藥物是否存在影響針刺治療效果的拮抗作用等這些都是我們今后研究工作需要重點(diǎn)注意的方面。由于納入的研究中僅有一個(gè)[10]說(shuō)明了納入樣本的糖尿病分型，其余的研究均未闡明，所以難以判斷和統(tǒng)一結(jié)論的準(zhǔn)確性與一致性。

由于納入的研究為小樣本低質(zhì)量的研究，方案設(shè)計(jì)存在缺陷，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果可能會(huì)受選擇性偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚、發(fā)表偏倚的影響。今后研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步更新時(shí)，將嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)，排除低質(zhì)量研究，對(duì)證據(jù)進(jìn)一步論證。

4 結(jié)論

本研究納入7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共計(jì)580名患者，對(duì)針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的安全性和有效性進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合基礎(chǔ)療法與單用基礎(chǔ)療法相比在提高臨床有效率和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面均有很好的療效。但由于研究多為小樣本低質(zhì)量研究，從而減弱了研究結(jié)論的可靠性。所以在臨床實(shí)踐過(guò)程中，建議醫(yī)師結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)進(jìn)一步診療疾病。所有研究的主要問(wèn)題在于方案設(shè)計(jì)的科學(xué)性、規(guī)范性方面。本研究基于對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和證據(jù)質(zhì)量的評(píng)估，以此對(duì)今后的相關(guān)科研工作提出以下幾個(gè)建議：(1)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)與分配隱藏手段等實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)時(shí)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作。(2)對(duì)于目前針刺臨床試驗(yàn)來(lái)講，在控制實(shí)施偏倚上可以借鑒安慰劑針刺或假針刺作為對(duì)照措施[13]，因?yàn)檫@種對(duì)照方法可以對(duì)患者實(shí)施盲法，實(shí)現(xiàn)了真正的單盲。(3)將患者納入研究后，對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組的患者情況進(jìn)行詳細(xì)描述，提高納入樣本的準(zhǔn)確性。(4)從目前研究情況來(lái)看，未有研究報(bào)道針刺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的金指標(biāo)穴位。力求總結(jié)出一套具有統(tǒng)一規(guī)范的針刺治療準(zhǔn)則，包括穴位選擇、針刺的形式、深淺、角度、刺激量、留針時(shí)間的長(zhǎng)短、留針期間是否行針和療程等不同方面，為評(píng)價(jià)針刺治療Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變的療效及治療相關(guān)病變提供規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，使針刺治療達(dá)到選穴精確化、方案合理化、實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)化。(5)針刺治療屬于有創(chuàng)療法，對(duì)于引起局部疼痛和感染等不良反應(yīng)的發(fā)生應(yīng)予以重視?，F(xiàn)有的研究對(duì)于針刺治療的安全性和不良反應(yīng)的論述明顯不足，有些研究在針刺治療方面缺乏必要的不良反應(yīng)描述，影響了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。為獲取更全面的研究結(jié)論，治療手段需要兼顧有效性與安全性[14]。以上均是今后科研工作應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)，力求為科研工作提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，為臨床實(shí)踐提供科學(xué)有力的證據(jù)。