基于PACS系統(tǒng)的CBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)影像診斷見習(xí)帶教中的應(yīng)用

任翠 袁慧書 郎寧

[摘要] 目的 探討基于影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（PACS）的案例教學(xué)法（CBL）在醫(yī)學(xué)影像診斷見習(xí)中的應(yīng)用效果。 方法 選取2017年5～6月北京大學(xué)第三醫(yī)院2013級(jí)臨床方向八年制學(xué)生52名，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組26名。實(shí)驗(yàn)組采用基于PACS系統(tǒng)的CBL教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，兩組均進(jìn)行10學(xué)時(shí)的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)影像見習(xí)課。課后采用問卷調(diào)查兩組學(xué)生對(duì)當(dāng)前實(shí)施教學(xué)模式的評(píng)價(jià)，比較兩組學(xué)生骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)讀片的考試成績。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組調(diào)查問卷中對(duì)教學(xué)模式的滿意度，以及認(rèn)為該模式有助于促進(jìn)對(duì)理論知識(shí)的理解、提高自學(xué)及獨(dú)立思考能力、培養(yǎng)交流及表達(dá)能力、提高臨床思維能力、讀片能力的評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P < 0.01），實(shí)驗(yàn)組的平均考試成績高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 基于PACS系統(tǒng)的CBL教學(xué)法，是一種科學(xué)有效的教學(xué)模式，可以提高影像診斷見習(xí)課的教學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞] 影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng); 案例教學(xué)法;醫(yī)學(xué)影像診斷

[中圖分類號(hào)] G642? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（a）-0067-04

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of case based learning （CBL） teaching method based on picture archiving and communication system （PACS） in teaching medical imaging internship. Methods A total of 52 eight-year program clinical medicine direction students of class 2013 in Peking University Third Hospital from May to June 2017 were selected. They were randomly divided into experimental group and control group according to the random number table method， with 26 students in each group. The experimental group adopted the PACS-based CBL， while the control group adopted traditional teaching method. Ten hours teaching of bone and joint system imaging internship were performed in the two groups. After classe， questionnaire survey was used to investigate the students in the two groups evaluation on the present teaching mode. The results of bone and joint system reading examination were compared between the two groups. Results The quantitative scores of the satisfaction to the teaching mode， and the quantitative scores of the agreement that the mode contributed to promote the understanding of theoretical knowledge， improved the self-study and independent thinking ability， developed the communication and presentation skills， improved the clinical thinking ability， as well as the scores of the image reading ability， were significantly higher in the experimental group than the control group （P < 0.01）. The average results of the experimental group was also higher than the control group， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The CBL teaching based on PACS is a scientific and effective teaching mode， which can improve the teaching effect of imaging internship.

[Key words] Picture archiving communication system; Case-based learning; Medical imaging diagnostics

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)是一門具有很強(qiáng)實(shí)踐性的臨床學(xué)科，影像診斷見習(xí)課是鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)，將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐技能，進(jìn)而提高學(xué)生影像診斷能力的重要橋梁。

傳統(tǒng)的影像見習(xí)模式是以教師借助多媒體及幻燈片的單向授課為主，這種灌輸式的教學(xué)，無法有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，同時(shí)也限制了學(xué)生獨(dú)立分析、解決問題的能力。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是以案例為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師起輔助引導(dǎo)作用，教師根據(jù)教學(xué)大綱要求給出案例，讓學(xué)生從案例中發(fā)現(xiàn)問題，并且?guī)е鴨栴}去查閱相關(guān)資料，然后在教師的引導(dǎo)下分析問題、解決問題，以達(dá)到臨床教學(xué)目的[1-3]。有研究[4-5]提示，CBL教學(xué)法有助于提高教學(xué)效果、教學(xué)滿意度，有助于提高學(xué)生的臨床思維能力。

影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（picture archiving communication system，PACS）可將醫(yī)學(xué)影像資料通過DICOM格式存儲(chǔ)，并提供圖像后處理的軟件和平臺(tái)，在放射科已廣泛應(yīng)用[6]。PACS系統(tǒng)用于教學(xué)具有以下優(yōu)點(diǎn)：圖像連續(xù)、質(zhì)量清晰;可調(diào)整大小及對(duì)比度;可測(cè)量病變CT值、進(jìn)行三維重建等多種分析。然而，由于學(xué)生人數(shù)較多，設(shè)備、場(chǎng)地等因素的限制，目前PACS系統(tǒng)并沒有廣泛應(yīng)用于影像學(xué)見習(xí)帶教。因此，為了探索這種教學(xué)模式的教學(xué)效果，北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）臨床方向八年制學(xué)生影像見習(xí)課中試行了基于PACS系統(tǒng)的CBL教學(xué)，報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年5～6月我院2013級(jí)臨床方向八年制學(xué)生52名，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組26名。分組具體方法如下：將52名學(xué)生1～52編號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中獲取隨機(jī)數(shù)字，每個(gè)學(xué)生得到一個(gè)隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)數(shù)除以2，余數(shù)為0分入對(duì)照組，余數(shù)為1分入實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組（基于PACS系統(tǒng)的CBL教學(xué)組）中，男13名，女13名;年齡21～24歲，平均（22.11±0.89）歲。對(duì)照組（借助幻燈片的傳統(tǒng)教學(xué)組）中，男11名，女15名;年齡21～24歲，平均（22.32 ±0.94）歲。兩組在性別、年齡方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組

1.2.1.1 課前準(zhǔn)備? 帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱要求，在PACS系統(tǒng)里檢索經(jīng)臨床和/或病理證實(shí)的骨關(guān)節(jié)疾病的典型病例。課前3 d，讓學(xué)生熟悉并掌握PACS系統(tǒng)的操作，將選取病例的放射號(hào)以word形式編輯并打印，發(fā)放給學(xué)生，要求學(xué)生在課前從PACS系統(tǒng)調(diào)閱患者的影像學(xué)資料，根據(jù)教學(xué)要求，參考《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教材及相關(guān)文獻(xiàn)資料來判斷具體病例的病變發(fā)生部位、影像學(xué)征象、影像診斷及鑒別診斷。

1.2.1.2 課堂討論? 將26名學(xué)生分成5組，每組5～6名，各組分配一臺(tái)PACS工作站，學(xué)生以組為單位討論各個(gè)病例的臨床特點(diǎn)、影像表現(xiàn)、影像診斷及主要鑒別診斷。然后，教師將病例圖像經(jīng)多媒體投影于大屏幕，各組組長匯報(bào)病例的診斷分析過程，同時(shí)描述病變的影像學(xué)征象，給出診斷及鑒別診斷，以骨巨細(xì)胞瘤為例，學(xué)生需匯報(bào)病變的部位、累及范圍、骨質(zhì)破壞的特點(diǎn)、軟組織腫塊的密度及信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化方式、影像診斷及其依據(jù)、骨巨細(xì)胞瘤的鑒別診斷及鑒別點(diǎn)。教師組織各組學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行逐一討論，在討論過程中可以啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生，并進(jìn)行提問，了解知識(shí)點(diǎn)的掌握情況，學(xué)生回答錯(cuò)誤時(shí)，教師需及時(shí)指出，引導(dǎo)其他學(xué)生糾正。最后，教師對(duì)病例匯報(bào)情況點(diǎn)評(píng)、歸納、總結(jié)，結(jié)合病例特點(diǎn)對(duì)教學(xué)大綱要求的知識(shí)點(diǎn)做深層次的講解。

1.2.2 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)課堂形式進(jìn)行授課，即使用PPT等多媒體手段。兩組均由同一位教師任教，并且典型病例及教學(xué)內(nèi)容與實(shí)驗(yàn)組保持一致。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 主觀感受評(píng)價(jià)

全部教學(xué)課程結(jié)束后采用自制無記名紙質(zhì)問卷調(diào)查方法，對(duì)學(xué)生進(jìn)行關(guān)于教學(xué)模式的主觀量化評(píng)分調(diào)查。量化評(píng)分分為5個(gè)等級(jí)：5分=非常同意，4分=同意，3分=不確定，2分=不同意，1分=很不同意。比較兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的主觀學(xué)習(xí)感受，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：對(duì)于本組教學(xué)模式滿意度，是否促進(jìn)對(duì)理論知識(shí)的理解、提高自學(xué)及獨(dú)立思考能力、培養(yǎng)交流及表達(dá)能力、提高臨床思維能力、提高讀片能力等。

1.3.2 客觀考試評(píng)價(jià)

兩組同時(shí)進(jìn)行病例讀片考試，內(nèi)容包括4個(gè)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病的定位、影像學(xué)征象分析、定性診斷及鑒別診斷。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：試卷滿分100分，每個(gè)病例25分;其中疾病定位及影像診斷準(zhǔn)確各得5分，錯(cuò)誤不得分;影像學(xué)征象分析10分，鑒別診斷5分?？己私處熆筛鶕?jù)每個(gè)病例的征象及鑒別診斷的數(shù)目，結(jié)合學(xué)生的回答情況酌情給分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主觀感受評(píng)價(jià)結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)模式的滿意度，認(rèn)為該模式有助于促進(jìn)對(duì)理論知識(shí)的理解、提高自學(xué)及獨(dú)立思考能力、培養(yǎng)交流及表達(dá)能力、提高臨床思維能力、提高讀片能力的量化評(píng)分均高于對(duì)照組（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組客觀考試評(píng)價(jià)結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組讀片考試成績?yōu)椋?4.12±5.22）分，高于對(duì)照組[（80.92±5.38）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 2.17，P = 0.035）。

3 討論

3.1 影像診斷見習(xí)課帶教傳統(tǒng)模式

影像診斷能力的提高在很大程度上需要依靠以病例為基礎(chǔ)的“視覺”訓(xùn)練[7]，在讀片過程中通過學(xué)習(xí)正常解剖變異，與正常影像對(duì)比，認(rèn)真分析異常影像學(xué)征象，同時(shí)結(jié)合疾病的臨床特點(diǎn)、病理學(xué)知識(shí)等，逐步實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)向?qū)嵺`技能的轉(zhuǎn)化。

目前影像診斷見習(xí)課主要采用PPT結(jié)合多媒體的單向授課，雖然PPT的應(yīng)用，彌補(bǔ)了以往教學(xué)膠片質(zhì)量差、不易保存等缺點(diǎn)，但PPT里的病例圖片無法調(diào)整大小及對(duì)比度，不利于病變細(xì)微征象的觀察。此外，PPT截取的圖片為顯示病變主要層面的幾幅圖像，對(duì)于剛接觸醫(yī)學(xué)影像學(xué)的學(xué)生來說，不利于全面深入理解病例的影像學(xué)征象。同時(shí)，這種教學(xué)模式與傳統(tǒng)理論課的授課形式一樣，學(xué)生與教師之間沒有明顯的互動(dòng)，不利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力的培養(yǎng)。

3.2 PACS系統(tǒng)用于影像見習(xí)課的優(yōu)勢(shì)

PACS系統(tǒng)是對(duì)醫(yī)學(xué)圖像進(jìn)行數(shù)字化采集、存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的系統(tǒng)，在放射科中的應(yīng)用日益廣泛[6-8]，教師在臨床工作中可隨時(shí)將遇到的典型病例分類存儲(chǔ)于可永久保存的電子病例庫，縮短了收集教學(xué)片的時(shí)間，可隨時(shí)對(duì)教學(xué)資料進(jìn)行更新，豐富教學(xué)內(nèi)容。PACS系統(tǒng)影像資源豐富，學(xué)生可以通過反復(fù)大量地調(diào)閱相關(guān)的病例影像，提高臨床實(shí)踐能力。

PACS系統(tǒng)病例檢索快捷，圖片清晰度高，借助計(jì)算機(jī)后處理系統(tǒng)，可以對(duì)病變進(jìn)行多平面重建，有助于多角度、細(xì)致觀察病變的影像學(xué)征象。此外，也可調(diào)整圖像大小、窗寬、窗位、對(duì)比度及測(cè)量CT值、3D動(dòng)態(tài)顯示等多種操作，有利于觀察不同組織、器官的病變，提高對(duì)微小病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率。

PACS系統(tǒng)能夠存儲(chǔ)同一患者不同時(shí)間的檢查資料，同時(shí)可以在一臺(tái)機(jī)器上調(diào)閱超聲、核醫(yī)學(xué)等其他影像學(xué)資料，通過對(duì)疾病動(dòng)態(tài)演變過程的了解、結(jié)合其他影像檢查方法，有助于提高診斷影像診斷準(zhǔn)確率。此外，PACS系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）連接，可實(shí)時(shí)調(diào)閱患者的電子病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等，綜合分析患者的臨床資料，能夠更準(zhǔn)確的診斷疾病，便于隨訪，同時(shí)為醫(yī)學(xué)影像病例庫的建立提供了可能。

3.3 CBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

CBL教學(xué)法，是哈佛大學(xué)法學(xué)院教授Christopher Columbus Langdell在1870年前后提出的一種教學(xué)方法，最早被應(yīng)用于法學(xué)教育中，后來逐漸滲透到醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)等其他領(lǐng)域，并取得了良好效果[9-11]，它是項(xiàng)目教學(xué)法的一種變體，以精選的、典型的真實(shí)病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)法[12]，CBL教學(xué)法能夠培養(yǎng)學(xué)生小組學(xué)習(xí)、演講及批判性思維的技能，是一種有效的、高級(jí)的、以學(xué)生為中心的教學(xué)模式[13]。傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，通常是以內(nèi)容為驅(qū)動(dòng)，被認(rèn)為是在最短時(shí)間內(nèi)提供最多信息的最有效、最便捷的方法，然而很少關(guān)注學(xué)習(xí)問題解決、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[13-15]。傳統(tǒng)教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力、批判性思維能力等方面，不如其他教學(xué)方法有效[16-17]。本研究結(jié)果提示CBL教學(xué)法能激發(fā)學(xué)生主動(dòng)參與見習(xí)的積極性，顯著提高了學(xué)生的自學(xué)能力、知識(shí)的掌握及運(yùn)用能力、影像閱片的實(shí)踐能力。

3.4 PACS系統(tǒng)結(jié)合CBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

PACS系統(tǒng)結(jié)合CBL教學(xué)法，能夠提高系統(tǒng)影像資源的利用率。教師根據(jù)教學(xué)大綱在PACS中選取典型病例，鼓勵(lì)學(xué)生在課前利用業(yè)余時(shí)間，針對(duì)具體病例的影像學(xué)特點(diǎn)，查閱相關(guān)的教材、文獻(xiàn)，課上組織學(xué)生分析、討論，有利于培養(yǎng)學(xué)生的參與意識(shí)、獨(dú)立分析思考能力、溝通能力與協(xié)作精神[18-20]。教學(xué)過程中，教師按照病變的臨床特點(diǎn)、基本影像學(xué)征象、特征性表現(xiàn)、影像診斷以及鑒別診斷的思路引導(dǎo)學(xué)生思考，加深學(xué)生對(duì)不同疾病影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，學(xué)生通過自己思考和討論獲得知識(shí)，印象會(huì)更加深刻。學(xué)生可以課后登陸PACS系統(tǒng)根據(jù)自己的學(xué)習(xí)興趣，檢索、調(diào)閱影像病例，反復(fù)觀看圖像，復(fù)習(xí)見習(xí)課的內(nèi)容或?qū)Σ±S訪，同時(shí)可以瀏覽患者的影像診斷報(bào)告，熟悉報(bào)告的書寫。

3.5 PACS系統(tǒng)結(jié)合CBL教學(xué)法存在的問題

PACS系統(tǒng)結(jié)合CBL教學(xué)法，避免了傳統(tǒng)見習(xí)帶教模式的不足，但是在應(yīng)用中也存在一些問題，CBL教學(xué)法對(duì)教師的要求更高，不僅要合理選擇臨床病例用于教學(xué)，也要掌握授課的節(jié)奏，合理安排各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)長，而且要適時(shí)提出有針對(duì)性的問題、恰當(dāng)合理的引導(dǎo)學(xué)生。對(duì)于學(xué)生而言，增加了課外作業(yè)量，如果課前學(xué)習(xí)不主動(dòng)、準(zhǔn)備不充分，或者是性格比較內(nèi)向的學(xué)生，在課上不積極參與互動(dòng)環(huán)節(jié)，充當(dāng)被動(dòng)聽眾，則難以實(shí)現(xiàn)好的教學(xué)效果，甚至產(chǎn)生消極的學(xué)習(xí)情緒。

綜上，PACS系統(tǒng)結(jié)合CBL教學(xué)模式應(yīng)用于影像診斷見習(xí)課，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、交流表達(dá)能力、增強(qiáng)臨床影像診斷綜合讀片能力。

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（收稿日期：2018-12-01? 本文編輯：金? ?虹）