小兒分泌性中耳炎的臨床治療進展

張萍 李莉 毋桂花

摘要：分泌性中耳炎是臨床上患病率居高的疾病，而又因兒童其生理結(jié)構(gòu)及病理特點具有特殊性，小兒分泌性中耳炎尤為居多。目前醫(yī)學界的治療方法多種多樣，沒有一個統(tǒng)一的治法。通過總結(jié)臨床上各種治療方法，以明確分泌性中耳炎的診療，找到最佳的治療方案，對今后臨床診療方案及創(chuàng)新起一個指導作用。

關(guān)鍵詞：分泌性中耳炎;臨床治療;進展;綜述

中圖分類號：R764.21?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）04-0077-04

分泌性中耳炎是以傳導性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病[1]。其屬于祖國醫(yī)學的“耳脹”范疇。耳脹為病之初起，以耳內(nèi)脹悶為主，或兼有疼痛，多因風邪侵襲而致[2]。有關(guān)資料表明，本病占學齡兒童體格檢查人數(shù)的10%，占兒童耳鼻咽喉科疾病患病數(shù)的3.6%[3]。由于現(xiàn)階段并不清楚該病的發(fā)病機制與病因，所以沒有統(tǒng)一的治療方法[4]。現(xiàn)將近年來的文獻做個總結(jié)，以明確分泌性中耳炎的診療，對今后臨床診療方案及創(chuàng)新起一個指導作用。

1?西醫(yī)的認識和治療

1.1?西醫(yī)病因病理的認識?分泌性中耳炎在耳鼻咽喉科臨床上患病率居高，其發(fā)病原因可能由于咽鼓管功能障礙、中耳局部感染及免疫變態(tài)反應等因素引起的[4]。3歲前的患病率達80%[5]，這與嬰幼兒中耳的解剖特點、空氣污染等因素密切相關(guān)[6]。咽鼓管功能障礙時，外界的空氣與咽鼓管不能相通，那么會出現(xiàn)咽鼓管內(nèi)的空氣被吸收，中耳處于負壓狀態(tài)，其黏膜則會發(fā)生靜脈擴張、血管壁通透性增強的病理改變，最后中耳內(nèi)產(chǎn)生炎性液體，形成分泌性中耳炎。美國2016年分泌性中耳炎實踐指南指出：分泌性中耳炎可能是因為呼吸道感染后咽鼓管功能差，也可能是繼發(fā)于急性中耳炎后炎癥反應。有研究[7、8]顯示能夠從分泌性中耳炎的積液中找到細菌，其表明了感染性因素是中耳炎的一個主要病因，其發(fā)病機制可能是通過激活炎性反應從而使得中耳黏膜毛細血管通透性增高，炎性滲出增加，致使中耳積液[9]。與此同時，蘆秦梅等[10]指出炎癥會導致咽鼓管上皮的表面活性物質(zhì)缺乏或不足，從而引起鼓室積液的產(chǎn)生。

1.2?西醫(yī)的治療?Jeselsohn，Yael對天竺鼠研究，指出分泌性中耳炎聽力損失主要是由于中耳積液（黏液）導致的[11]，而單純的中耳負壓并不會使聽力下降很多。所以分泌性中耳炎的治療以消除中耳積液為目的。目前分泌性中耳炎治療原則：清除中耳腔積液、改善咽鼓管通氣功能和控制感染[12]。

1.2.1?物理治療?陳敏等人在研究小兒分泌性中耳炎中提出可以使用物理治療，常用的治療方法如下[13]：（1）通過咀嚼鍛煉咽鼓管旁肌肉，改善咽鼓管功能，如嚼口香糖;（2）通過暫時封閉鼻咽或口咽部，使用手法或工具開放咽鼓管咽口，如捏鼻咽水、捏鼻鼓氣及波氏球咽鼓管吹張法等。

1.2.2?藥物治療?目前認為本病的發(fā)生與以下3種因素有關(guān)[14]：①咽鼓管功能障礙;②感染;③變態(tài)反應。因此，可對癥使用具有改善咽鼓管功能、抗炎、抑制機體免疫應答的藥物來治療分泌性中耳炎，臨床上，常用藥物有：（1）糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素有抗炎、抑制免疫應答的作用，韋小麗等[15]人使用糖皮質(zhì)激素治療兒童分泌性中耳炎患兒，結(jié)果證明糖皮質(zhì)激素具有良好的治療作用，但其使用會使兒童的生長發(fā)育受到影響[14]。（2）白三烯受體拮抗劑。白三烯受體拮抗劑的抗炎作用雖然沒有糖皮質(zhì)激素的效果好，但勝在其非激素類藥物，能提高患兒免疫功能和總有效率[15]，且不良反應少[16]，所以用于臨床上治療分泌性中耳炎。（3）使用布地奈德和沐舒坦進行鼓室注射：紀堯峰等[17]對65例78耳分泌性中耳炎患兒進行鼓室內(nèi)注射地塞米松和α-糜蛋白酶的混合液（2：5混合），療效甚好。但由于該病病因復雜，發(fā)病機制尚不完全明確，仍有部分患者治療效果差，有待進一步研究。

1.2.3?外治法?（1）鼓膜穿刺抽液。鼓膜穿刺抽液為減少鼓室積液的最直接的方法，但是一般不單獨使用來治療分泌性中耳炎。譚祖林等[18]實驗組行雙孔鼓膜穿刺抽液配合鼓室內(nèi)注入地塞米松、糜蛋白酶和氨溴索注射液，之后使用呋麻滴鼻劑滴鼻，同時口服抗生素、糖皮質(zhì)激素及氨溴索治療，實驗結(jié)果總有效率高達92.5%，隨訪3個月，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)及并發(fā)癥。（2）鼓膜置管術(shù)。此為臨床常用的一種外治法，但一般配合其他療法同時治療，以取得更好的療效。郭靜等[19]研究鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎的療效時，鼓膜置管術(shù)配合鼓室穿刺抽液后使用地塞米松以及蛋白酶混合液進行鼓室沖洗，同時給予抗生素及糖皮質(zhì)激素口服治療，實驗證明比口服抗生素、糖皮質(zhì)激素及進行咽鼓管吹張的治法總有效率高，復發(fā)率低。（3）鼻腔沖洗。龍松良等[20]對分泌性中耳炎患兒90耳給予3%高滲鹽水噴鼻腔，同時聯(lián)合口服沐舒坦片、克拉霉素分散片、桉檸蒎及鼻炎合劑，總有效率達93.59%，且不存在不良反應和并發(fā)癥，表明鼻腔沖洗可作為分泌性中耳炎的輔助治療，療效好且安全可靠，副作用小。（4）呋麻滴鼻劑滴鼻治療。呋麻滴鼻劑可收縮黏膜血管，可以改善病變的中耳黏膜及血管功能，為臨床治療分泌性中耳炎常用藥。楊寧等[21]使用呋麻滴鼻劑滴鼻配合口服抗生素、鼓膜切開術(shù)、咽鼓管吹張作為對照組治療，實驗組在對照組治療的基礎上加用超短波治療和吉諾通膠囊口服，試驗結(jié)果實驗組總有效率為87.5%。

1.2.4?手術(shù)治療?第八版耳鼻咽喉頭頸外科學提出，治療分泌性中耳炎首選非手術(shù)治療3個月[1]，掌握手術(shù)適應癥后，可考慮行手術(shù)療法。（1）腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)。腺樣體是兒童時期的一個特有的淋巴器官。鄂曉青等[22]通過研究分析正常腺樣體和肥大程度分別為中、高度的患兒分泌性中耳炎的發(fā)生率，得出數(shù)據(jù)分別為10.00%，21.67%，70.00%，最后得出結(jié)論：腺樣體肥大是誘發(fā)分泌性中耳炎的危險因素，且腺樣體越大，發(fā)生分泌性中耳炎的概率越大。2016年新指南推薦腺樣體切除術(shù)聯(lián)合鼓膜置管術(shù)作為4歲以上分泌性中耳炎患兒的首選手術(shù)方案[23]。我國2008年《兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）》中也明確推薦腺樣體切除術(shù)是治療分泌性中耳炎一種主要外科手術(shù)方式[24]。閔春芳[25]及王永軍[26]等人通過比較單純鼓膜置管術(shù)及鼓膜置管術(shù)聯(lián)合腺樣體切除術(shù)，實驗結(jié)果為后者的總有效率比前者高，證明腺樣體切除術(shù)聯(lián)合鼓膜置換術(shù)治療分泌性中耳炎效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低[25];（2）咽鼓管球囊擴張術(shù)。有學者研究表明，咽鼓管通氣障礙是分泌性中耳炎的常見病因[22]。Schroder等[27]對1076耳大于7歲難治性分泌性中耳炎或咽鼓管功能有障礙的患者行咽鼓管球囊擴張術(shù)，隨訪5年，手術(shù)成功率>70%。李永奇等[28]在鼻內(nèi)鏡下對分泌性中耳炎的13個患耳進行咽鼓管球囊擴張術(shù)，同期在耳鏡下進行鼓膜切開置管，術(shù)后一個月主要癥狀基本消失，術(shù)后六個月全部痊愈，術(shù)后一年只有一例復發(fā)。證明咽鼓管球囊擴張術(shù)聯(lián)合鼓膜切開置管治療能改善慢性復發(fā)性分泌性中耳炎患者的咽鼓管功能，減輕和緩解癥狀，以術(shù)后6月時的治療效果最佳。

2?中醫(yī)的認識和治療

2.1?中醫(yī)的認識

2.1.1?病因病機的認識?耳脹為病之初起，以耳內(nèi)脹悶為主，或兼有疼痛，多因風邪侵襲而致，所以古人又有“風聾”之稱[3]?！吨T病源候論·卷二十九》：“風入于耳之脈，使經(jīng)氣否塞不宣，故為風聾?！备勺嫱舷壬J為本病的病理機制主要是“氣滯”和“痰阻”，其治療原則為化痰通竅[29]。

2.1.2?臟腑經(jīng)絡的認識?肝藏血，主疏泄;耳司聽覺，主平衡。耳的正常功能有賴于肝血奉養(yǎng)與肝氣條達。肝腎同源，肝為腎之子，腎氣通于耳，肝氣亦通于耳。肝膽互為表里，主疏暢氣機，耳的生理有賴肝膽氣機條達才能夠正常發(fā)揮。而《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“足少陽膽經(jīng)……下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前……”少陽外感風寒濕熱之邪，循經(jīng)上犯耳竅。

2.2?中醫(yī)的治療

2.2.1?辨證論治?中醫(yī)耳鼻喉科學[3]指出，耳脹分為風邪襲耳、肝膽蘊熱、脾虛濕困及氣血瘀阻四種證型。但是臨床上，多從風邪襲耳、肺氣不宣、肺寒伏飲、肺脾氣虛、濕濁阻竅辨證施治。

2.2.1.1?風邪襲耳型?趙宇等[30]運用疏風解毒膠囊治療風熱上壅型分泌性中耳炎，陳惠琳等[31]運用荊防敗毒散加減治療風寒襲耳證分泌性中耳炎，均取得了良好的療效。

2.2.1.2?肺氣不宣型?陳永祿[32]在臨床上用宣肺通竅法聯(lián)合耳穴貼壓治療100例肺氣不宣型急性分泌性中耳炎患者，其治療總有效率高達98%，治療組中耳積液消失時間比對照組短3-5天。胡少爭等[33]用三拗湯加減治療肺氣不宣型耳脹，亦取得了良好的臨床療效。

2.2.1.3?肺寒伏飲型?王雪峰等[34]使用小青龍湯加減治療肺寒伏飲型分泌性中耳炎，亦取得顯著療效，不足之處在于未能進行診治后隨訪，不清楚后期效果是否能夠維持。

2.2.1.4?肝膽濕熱型?王皓等[35]人使用龍膽瀉肝湯治療肝膽濕熱型耳脹，治療時間為2周，取得了良好的臨床療效。

2.2.1.5?濕濁阻竅?馬勝民提出：鼓室積液貫穿了分泌性中耳炎的整個療程，所以在治療過程中，均需要行氣化濕通竅[36]。他用個人經(jīng)驗方開閉飲隨證加減治療耳脹，方內(nèi)利濕通竅藥物居多，因此其主要治療的是濕濁阻竅型耳脹，安全有效。張東曉等[37]認為痰濕積聚耳部而發(fā)為耳脹，臨床上使用宣竅化濕湯治療，療效顯著。孫海寧[38]使用二陳湯治療濕濁阻竅型耳脹，亦取得良好的臨床療效。

2.2.1.6?肺脾氣虛型?胡少爭等[39]人用參苓白術(shù)散合五苓散加減治療脾虛水泛型耳脹，取得了良好的效果。溫莉[40]指出補脾健肺是治療耳脹的關(guān)鍵，治療中應益氣固表、運脾化濕、扶正祛邪。

2.2.2?其他治療

2.2.2.1?歐龍馬滴劑?孫妍[41]使用歐龍馬滴劑治療31例分泌性中耳炎患兒，臨床療效顯著。

2.2.2.2?超聲霧化?王文茜[42]臨床上使用中藥霧化，把連菊湯制作成霧化液，鼻腔霧化，日一次，霧化15天，觀察療效。方中有解毒利咽的防風、野菊花、連翹、薄荷等，同時配伍具有鎮(zhèn)痛抗炎作用的荊芥。結(jié)果證明超聲霧化治療分泌性中耳炎具有顯著療效，而且局部用藥副作用小，值得推廣學習。

2.2.2.3?穴位注射?江潔等[43]緩慢提插進針翳風穴，回抽無血后注射山莨菪堿和地塞米松，進針不超過2.5 cm以免刺激到迷走神經(jīng)而引起患者的不適。療效顯著。

2.2.2.4?針灸治療?針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)是近年來興起的治療鼻咽喉部疾病的具有顯著療效的方法，林子升等[44]針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療150例分泌性中耳炎患者，每周2次，共針刺4次，結(jié)果證明其可以通過改善咽鼓管功能，從而達到分泌性中耳炎的治療目的，臨床上分泌性中耳炎獲得了一個新的治療方法。

2.2.2.5?中西醫(yī)結(jié)合治療?沈麗敏等[45]對照組純西醫(yī)治療，使用呋麻滴鼻液滴鼻，靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉、地塞米松、維生素B6、維生素C，同時，針對伴有耳脹癥狀的患者，給予咽鼓管吹張、捏鼻鼓氣法。治療組在對照組的基礎上，加用自制經(jīng)驗方，方中有白術(shù)、丹參、茯苓、當歸、黃芩、桔梗、柴胡、菖蒲、香附、地龍、蒼耳子、澤瀉、川芎、車前子、山藥、甘草。實驗結(jié)果證明治療組，即中西醫(yī)結(jié)合治療分泌性中耳炎療效顯著，比純西醫(yī)治療復發(fā)率低，值得推廣學習。

3?小結(jié)

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)學治療分泌性中耳炎可用物理療法以及使用抗生素和激素等，必要時可手術(shù)治療。然而，物理療法操作時需要患者配合度很高，口服激素副作用大，抗生素服用時間長了機體會產(chǎn)生耐藥性。雖然均可使用，但是其發(fā)展受到多方面的限制。本病因復雜，治療方法難以個體化[46]。而中醫(yī)講究辨證論治，三因制宜，故而可以使個人治療效果達到最佳，再者，中藥治療副作用小，可滿足很多家長不愿意讓患兒服用激素及抗生素等需求，但是其理論有待進一步發(fā)展并統(tǒng)一，使之成熟。但是臨床研究證明中醫(yī)治療耳脹不失為一個重要而有效的方法，需要我們進一步觀察研究，豐富其內(nèi)容，發(fā)揮祖國醫(yī)學在臨床上的重要性。

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