健康扶貧仍須精準(zhǔn)發(fā)力整合推進(jìn)

文/本刊記者 郭瀟雅

健康扶貧是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的關(guān)鍵，雖然健康扶貧在推進(jìn)過程中遇到了一些困難和問題，但這項偉大的工程在當(dāng)今時代極具進(jìn)步意義。

2002年，中國基金會提出了“健康扶貧”的口號，從此，這項工作在黨和政府領(lǐng)導(dǎo)下，在全國范圍內(nèi)持續(xù)推進(jìn)。然而，國務(wù)院扶貧辦的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2013年底至2015年底，因病致貧、因病返貧的貧困戶在建檔立卡中占有比例從42.2%上升到了44.1%。因病致貧仍然是廣大農(nóng)村貧困的根源所在。

2016年8月，全國衛(wèi)生與健康大會在北京舉行。中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習(xí)近平出席大會并發(fā)表重要講話，指出人民身體健康是全面建成小康社會的重要內(nèi)涵，而健康扶貧屬于精準(zhǔn)扶貧的一個方面，因病返貧、因病致貧是當(dāng)下扶貧硬骨頭的主攻方向。

在隨后的兩年里，國家和各地政府出臺了一系列政策措施，打出了健康扶貧的“組合拳”。如全國首個“互聯(lián)網(wǎng)+健康扶貧”試點啟動、國務(wù)院《關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動的指導(dǎo)意見》出臺、國家衛(wèi)生健康委等四部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村貧困人口大病專項救治工作的通知》、國務(wù)院扶貧辦等五部委聯(lián)合印發(fā)《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》等等。

2019年3月，在今年的全國兩會上，健康扶貧再度成為代表委員們關(guān)注的焦點，全國政協(xié)人口資源環(huán)境委員會副主任、中國計劃生育協(xié)會黨組書記、常務(wù)副會長王培安在記者會上指出，2018年全國有190.5萬戶因病致貧、返貧的貧困戶脫了貧，占貧困戶總戶數(shù)的40.1%。不過，截至目前，全國農(nóng)村貧困人口還有1660萬，其中因病致貧、返貧占40%以上，而且今后老弱病殘占比將越來越高。因病致貧不同于就業(yè)、住房、因?qū)W等致貧因素，難以做到一次性消除。

基于如此的社會現(xiàn)狀，在全民為建成小康社會而為之共同努力的2019年，健康扶貧成為這場脫貧攻堅持久戰(zhàn)的關(guān)鍵。

截至目前，全國農(nóng)村貧困人口還有1660 萬， 其中因病致貧、返貧占40%以上。

醫(yī)保決定扶貧成敗

貧困人口在世界各國均存在，各國對于貧困人口就醫(yī)出臺的政策也大不相同。上海交通大學(xué)醫(yī)療服務(wù)指數(shù)研究所所長曹健為《中國醫(yī)院院長》梳理了發(fā)達(dá)國家的相關(guān)政策。

英國為了保障弱勢群體，減少社會因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，建立了國家衛(wèi)生服務(wù)制度（NHS）；澳大利亞設(shè)立藥品補(bǔ)貼計劃安全網(wǎng)和醫(yī)療照顧安全網(wǎng)，對弱勢人群實施幫扶，避免國民出現(xiàn)災(zāi)難性衛(wèi)生支出；德國作為典型的社會醫(yī)療保險國家，要求疾病基金在低收入者接受醫(yī)療服務(wù)時，設(shè)立自付費用的最高限額，為低收入人群免除自付費用；新加坡則是采用醫(yī)療儲蓄保險基金對困難人群實施幫扶。

我國在對貧困人口的醫(yī)療保障政策方面沒有專項統(tǒng)一的保障制度，主要還是依靠醫(yī)療保險，可謂醫(yī)保決定了扶貧的成敗。但在不少學(xué)者眼中，對于貧困人口的醫(yī)保還存在諸多現(xiàn)實問題。

首先是報銷比例的問題。王培安表示，目前的三重保障，基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助向貧困人口適當(dāng)傾斜以后，貧困人口報銷門診也只能達(dá)到50%～60%，住院只能達(dá)到70%左右。

安徽財經(jīng)大學(xué)勞動與社會保障系碩士生導(dǎo)師高新宇告訴記者，除報銷比例低的問題外，新被評為貧困戶的建檔立卡人口醫(yī)療保險的參保率也較低，甚至其中有部分貧困戶未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；其次，動態(tài)調(diào)整關(guān)于健康扶貧配套政策不清晰，對于自然增減、剔除及新致貧、舊返貧的貧困戶調(diào)整后沒有明確的規(guī)定，如怎樣來參加醫(yī)療保險繳費能享受何等醫(yī)療待遇；再次，醫(yī)保撥付資金相對滯后，農(nóng)村很多地方醫(yī)療救助資金不能按時撥付，常有延遲。

對此，黑龍江省鐵力市人民醫(yī)院院長史家明說道，目前，在縣鄉(xiāng)村開展的健康扶貧工作中，醫(yī)保資金滯后的問題確實存在，報銷機(jī)制缺乏靈活性。醫(yī)改后藥品沒了利潤，醫(yī)療服務(wù)價格又受制于醫(yī)保這個“物價局”無法上調(diào)，還要完成政府的扶貧工作，況且醫(yī)院開展健康扶貧工作資金都由醫(yī)院墊付，比如免費醫(yī)療、送醫(yī)送藥等，然后醫(yī)院再去走醫(yī)保報銷、民政再報、大病救助補(bǔ)助、商業(yè)保險等，程序需要很長時間。

鐵力市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人抱怨道：“我們衛(wèi)生院一年收入才100多萬元，哪墊付得起這么多扶貧款項，去年扶貧的賬單，到了現(xiàn)在還沒給報銷，實在影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作積極性呀?！?/p>

王培安建議，要建立針對貧困人口的健康扶貧補(bǔ)充保險，并立足長遠(yuǎn)，制定統(tǒng)一的兜底醫(yī)療的保障政策，加強(qiáng)制度的銜接，對基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、報銷后的個人支付醫(yī)療費用再次給予補(bǔ)助，使綜合報銷比例達(dá)到90%左右，讓貧困人口看得起病。

曹健同樣認(rèn)為，可建立健康扶貧長效機(jī)制和可持續(xù)的籌資機(jī)制，從頂層設(shè)計上，整合零散性和暫時性的政策，形成“基本醫(yī)保+醫(yī)療救助+補(bǔ)充保險”三位一體的大病保障體系，以此來解決貧困人口醫(yī)療報銷的渠道和額度，緩解公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力。

構(gòu)建縣域醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)

貧困人口主要集中在老少邊窮和廣袤的農(nóng)村地區(qū)，因而，縣鄉(xiāng)村一體化和縣域醫(yī)共體的建設(shè)就顯得尤為重要。如何能夠讓百姓看得起病，在家門口就能得到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的服務(wù)，作為縣域龍頭醫(yī)院，承擔(dān)著健康扶貧的攻堅工作，要提高健康扶貧政策的可及性，構(gòu)建縣鄉(xiāng)村一體化的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)勢在必行。

史家明認(rèn)為，縣域醫(yī)共體首先要實現(xiàn)貧困戶的簽約服務(wù)，為所有貧困群眾建立健康管理檔案，在此基礎(chǔ)上，建立動態(tài)化的疾病管理平臺，實現(xiàn)縣鄉(xiāng)村數(shù)據(jù)共享、動態(tài)管理，并根據(jù)群眾的健康狀況和需求，定期診復(fù)。

其次，應(yīng)以縣醫(yī)院為龍頭，建立醫(yī)共體內(nèi)的三級幫扶機(jī)制，在硬件設(shè)備、教育培訓(xùn)、扶貧資金等方面逐級幫扶，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)療室的診療能力，尤其是村衛(wèi)生室，必須配備心電機(jī)等基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備，有條件或者覆蓋人口多的村衛(wèi)生室還可以配備適當(dāng)?shù)臋z驗設(shè)備等，以提高基層診療的安全和準(zhǔn)確性，為三級聯(lián)動提供基礎(chǔ)保障。

再次，醫(yī)共體要建立分級診療平臺，實現(xiàn)急慢分治、雙向快速轉(zhuǎn)診，以降低診療費用。通過醫(yī)共體內(nèi)部的協(xié)調(diào)機(jī)制和報銷比例，向基層群眾和貧困戶傾斜引導(dǎo)，不僅可以解決縣級醫(yī)院資源緊張的問題，還可提高基層群眾的報銷比例、減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，避免了因病致貧現(xiàn)象的發(fā)生。

“在分級診療的過程中，作為醫(yī)共體的龍頭單位應(yīng)提供連續(xù)的就醫(yī)指導(dǎo)，專家成員還須定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院查房，這樣既保障了醫(yī)療的連續(xù)性和安全性，群眾也能放心地在衛(wèi)生院和社區(qū)住院了?！笔芳颐髡f道。

高新宇認(rèn)為，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶貧觸角一般難以準(zhǔn)確地伸入到貧困戶家中，只有村醫(yī)才對村里的貧困戶知根知底，所以在縣域醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中，最不起眼的村醫(yī)卻是精準(zhǔn)扶貧的關(guān)鍵。因而，對村醫(yī)建設(shè)有以下三條建議。

我國實施健康扶貧工程，減輕農(nóng)村貧困人口醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

第一，加大財政對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入力度，加強(qiáng)貧困地區(qū)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，逐步完善人才引進(jìn)機(jī)制。打破傳統(tǒng)的用人模式，采用“鄉(xiāng)管村用”模式，不斷提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，讓其安心在鄉(xiāng)鎮(zhèn)為群眾服務(wù)。

第二，增加高等醫(yī)學(xué)院校對農(nóng)村免費訂單定向全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)規(guī)模，讓更多的全科醫(yī)生到基層做鄉(xiāng)村醫(yī)生，同時要加強(qiáng)對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)力度，通過遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育等形式，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力。

第三，改革鄉(xiāng)村全科醫(yī)生職稱申報評審辦法。職稱的晉升是基層鄉(xiāng)村醫(yī)生最為關(guān)切的事情，針對基層鄉(xiāng)村醫(yī)生的特殊性，建議各地出臺優(yōu)惠政策，突破學(xué)歷層次，打破需要論文和科研成果的職稱晉升傳統(tǒng)模式，轉(zhuǎn)而將為鄉(xiāng)村貧困戶簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的數(shù)量、為老百姓看病的數(shù)量和質(zhì)量、群眾的滿意度作為職稱評審的重要依據(jù)，實施單獨的評審。

王培安建議，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在健康扶貧工作中要突出重點，精準(zhǔn)到人、精準(zhǔn)到病，實施分類救治，全面落實健康扶貧的“三個一批”措施，做好21種大病的專項救治，通過“四定”（定點醫(yī)院、診療方案、付費標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例）確保醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用，逐步擴(kuò)大集中救治的病種范圍。同時，制定縣域內(nèi)貧困人口“先診療后付費”政策，各類醫(yī)療保險在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)一站式及時結(jié)算，將縣鄉(xiāng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)編制得更加完善。

盡管縣鄉(xiāng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)目前在健康扶貧方面尚未形成職責(zé)明確的規(guī)范制度，但各地縣域醫(yī)共體的探索，已為健康扶貧工作的實施提供了廣泛的平臺，為防止因病致貧、因病返貧奠定了堅實的基礎(chǔ)。

三級醫(yī)院醫(yī)教擔(dān)當(dāng)

雖然縣鄉(xiāng)村的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于健康扶貧的第一線，但人財物更為雄厚的三級醫(yī)院并未落后，早已肩負(fù)起了健康扶貧的社會責(zé)任，截至2017年8月，全國889家三級醫(yī)院開展的健康扶貧對口幫扶，實現(xiàn)了對我國所有貧困縣1149家縣級醫(yī)院的全覆蓋。

全國貧困縣所統(tǒng)計的相關(guān)數(shù)據(jù)表明，在因病致貧、因病返貧的貧困地區(qū)的醫(yī)療資源都明顯低于全國平均水平。因而，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、開展醫(yī)教協(xié)同是三級醫(yī)院的健康扶貧工作重點。2019年2月13日，國家衛(wèi)生健康委召開例行新聞發(fā)布會，介紹了衛(wèi)生健康對口支援工作進(jìn)展有關(guān)情況。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝說：“健康扶貧工作已經(jīng)進(jìn)入啃硬骨頭、攻城拔寨的沖刺期，我們將加強(qiáng)對口支援工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和資源整合，大力推進(jìn)三級醫(yī)院對口幫扶貧困縣縣級醫(yī)院，深入開展醫(yī)療人才‘組團(tuán)式’援藏援疆工作，提高貧困地區(qū)縣醫(yī)院診療能力，為貧困地區(qū)人民群眾留下一支帶不走的醫(yī)療隊?！?/p>

12019年1月19日，重慶市墊江縣桂陽街道永興村，桂陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“家庭醫(yī)生”服務(wù)團(tuán)隊把健康扶貧政策送到建卡貧困村民家中。

據(jù)了解，2016年以來，國家衛(wèi)生健康委會同國務(wù)院扶貧辦等部門，先后印發(fā)《加強(qiáng)三級醫(yī)院對口幫扶貧困縣縣級醫(yī)院工作方案的通知》《關(guān)于調(diào)整部分地方三級醫(yī)院對口幫扶貧困縣縣級醫(yī)院對口關(guān)系的通知》等文件，對三級醫(yī)院的健康扶貧工作提出具體目標(biāo)、任務(wù)和要求，從“輸血式”支援向“造血式”支援轉(zhuǎn)變。在具體工作中，各地衛(wèi)生主管部門以醫(yī)教協(xié)同為標(biāo)準(zhǔn)，勤部署、強(qiáng)監(jiān)管、重評價，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，科學(xué)評價幫扶效果，確保幫扶工作取得實效。

數(shù)據(jù)顯示，截至2018年年底，三級醫(yī)院已派出超過6萬人次醫(yī)務(wù)人員參與貧困縣縣級醫(yī)院管理和診療工作，門診診療人次超過3000萬，管理出院患者超過300萬，住院手術(shù)超過50萬臺。通過派駐人員的傳、幫、帶，幫助縣醫(yī)院新建臨床?？?900個，開展新技術(shù)、新項目超過3.8萬項。已有超過400家貧困縣醫(yī)院成為二級甲等醫(yī)院，30余家貧困縣醫(yī)院達(dá)到三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)有效下沉，貧困縣縣醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平明顯提升。

“人才的培養(yǎng)需要綜合施策，也是一個長期的工作，三級醫(yī)院應(yīng)多措并舉、遠(yuǎn)近結(jié)合，利用互聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)一步發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療作用，著力拓展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，通過遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程示教、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等形式，有效促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。”焦雅輝說道。

22019年2月1日，海南臨高：健康扶貧小分隊新春下鄉(xiāng)為貧困戶義診。

在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)教扶貧”的大趨勢下，2019年3月9日，由中國工程院院士、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科主任顧玉東領(lǐng)銜的上海韓哲一教育扶貧基金會——顧玉東院士醫(yī)教扶貧專項基金“醫(yī)教扶貧中國行”首站來到寧夏銀川，當(dāng)天便和近15000多位患者及患者家屬進(jìn)行了在線互動交流。今后，顧玉東團(tuán)隊將通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)教扶貧”的新模式，將代表國內(nèi)手外科最高水平的醫(yī)療理念與適宜技術(shù)扎實推廣到寧夏。

顧玉東說道：“三級醫(yī)院只有通過醫(yī)教協(xié)同，方可深入扶貧、精準(zhǔn)扶貧、實實在在地扶貧。而借助‘互聯(lián)網(wǎng)+’的優(yōu)勢，三級醫(yī)院大專家遠(yuǎn)在千里之外便能開展遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程會診等工作，實現(xiàn)幫扶的常態(tài)化，切實為老少邊窮地區(qū)培養(yǎng)和建設(shè)一支醫(yī)療理念先進(jìn)、醫(yī)療水平過硬的人才隊伍?！?/p>

健康宣教不可或缺

缺乏健康意識而導(dǎo)致因病致貧是扶貧工作的一項共識，不少專家表示，大部分因病致貧的群眾都是由于對疾病的認(rèn)識不足，在發(fā)病早期沒有能夠得到及時的診療，導(dǎo)致疾病不斷發(fā)展，因而背上了沉重的診療負(fù)擔(dān)，最終貧困，甚至脫貧后返貧。

曹健表示，健康扶貧的最終成效應(yīng)是推動群眾健康自治，推進(jìn)疾病治療向健康促進(jìn)發(fā)展。國際研究表明，健康影響因素中生活習(xí)慣占比高于醫(yī)療服務(wù)，貧困地區(qū)健康扶貧除了進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平外，還需要通過健康教育和健康促進(jìn)，改變長期以來形成的不健康的生產(chǎn)、生活習(xí)慣，從而達(dá)到事半功倍的效果。

高新宇認(rèn)為，政府部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于貧困人口的健康宣教主要表現(xiàn)在四個方面：一是醫(yī)療保健知識的宣傳，促進(jìn)群眾健康保健意識的提高；二是職業(yè)病、傳染病等疾病的預(yù)防宣教，以及在受到工傷時的法律宣教；三是引導(dǎo)貧困戶參加醫(yī)療保險的政策宣傳，不斷提高貧困人口的參保率；四是關(guān)于健康扶貧政策的宣教，以及個人素質(zhì)提高的宣教，以此讓貧困戶產(chǎn)生感恩之心，避免農(nóng)村普遍存在的“爭當(dāng)貧困戶”現(xiàn)象，以及“精英俘獲”和“懶惡俘獲”的反常態(tài)現(xiàn)象。

史家明說道：“正如高新宇所說，由于農(nóng)村的特殊情況，很難真正實現(xiàn)健康扶貧幫扶對象的精準(zhǔn)識別。單純用家庭收入來衡量是不科學(xué)的，一個人一年賺1萬元，但是治病花3萬元，你說他是不是貧困戶？另一個人一年賺5000元，但是啥病沒有，你說他是不是貧困戶？所以不僅要考慮收入，還應(yīng)考慮其他情況，比如是否有子女需要撫養(yǎng)，家里是不是有患者等。貧困戶的識別不當(dāng)容易造成新的社會不公平，所以在識別和考察中，不僅要考察貧困戶的滿意度，還要考察非貧困戶的滿意度?！?/p>

而對于“懶惡俘獲”，史家明舉出一個鮮活的案例：醫(yī)院去年給某貧困戶買了小豬仔讓他養(yǎng)，約好年底醫(yī)院收回來，給其一定的勞動報酬。但到年中的時候，周邊地區(qū)突發(fā)豬瘟，醫(yī)院便和該貧困戶商議后，趁豬仔沒生病，以4000元價格提前收回送進(jìn)屠宰場，該貧困戶非常高興；可誰知幾天后，該貧困戶找到醫(yī)院，說給少了，他自己在市場能賣到6000元。

“其實，就是按市場最高價，也只能賣到將近3000而已，但豬已經(jīng)殺了，醫(yī)院有口難辯，越說那貧困戶還越急眼，竟然說要趁著上面來檢查時上訪告狀，真是哭笑不得又無可奈何啊。”史家明說道。

“不花錢就是好，花一分就不好，這種‘沾光笑、夠本急’的心態(tài)在貧困戶中并不少見?！焙幽鲜∩缈坡?lián)一位調(diào)研員說道，“在健康扶貧工作中，思想扶貧很重要，不僅要扶貧，更要扶心。物質(zhì)上的貧困容易解決，而心理上的貧困則需要整個社會去幫扶?！?/p>