患者多選擇下的醫(yī)療服務(wù)提供者博弈研究

摘 要：文章針對我國分級醫(yī)療系統(tǒng)中，綜合醫(yī)院在患者市場和醫(yī)藥市場中均占據(jù)壟斷地位，導(dǎo)致醫(yī)療需求不平衡、藥品價格虛高的問題，分析建立了兩個博弈過程：（1）以綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院為研究對象的協(xié)調(diào)決策博弈；（2）以家庭式醫(yī)療和醫(yī)院醫(yī)療為醫(yī)療服務(wù)提供者的分散決策博弈。通過對比兩個博弈模型中的均衡解，分析綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)療之間的合作與競爭，并基于博弈結(jié)果，對解決當(dāng)前綜合醫(yī)院“雙壟斷”問題的思路進行討論。

關(guān)鍵詞：中國；分級醫(yī)療系統(tǒng)；家庭式醫(yī)療；博弈論；醫(yī)藥供應(yīng)鏈

中圖分類號：R197.1+F224.32 文獻標識碼：A 文章編號：1008-4428（2019）02-0024-02

一、 引言

在全球范圍內(nèi)，衛(wèi)生保健長期以來都是一個具有爭議性的政治問題。近年來，我國發(fā)展了由綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院構(gòu)成的分級醫(yī)療系統(tǒng)。隨著人口老齡化的加速、人民養(yǎng)生保健意識的增強，家庭式醫(yī)療作為基本體制外的補充，成長為醫(yī)療系統(tǒng)中的重要一環(huán)。我國醫(yī)療技術(shù)和制度逐步發(fā)展，但長期存在醫(yī)療資源分配不合理、藥品價格持續(xù)增高的現(xiàn)象。

我國分級醫(yī)療系統(tǒng)建立的最初目的是實現(xiàn)“小病進社區(qū)，大病去醫(yī)院”。社區(qū)醫(yī)院為常見病、多發(fā)病、慢性病提供初始醫(yī)療服務(wù)，綜合性醫(yī)院提供重病診治或全科、?？谱o理。社區(qū)醫(yī)院有利于減少綜合性醫(yī)院的接待壓力，節(jié)省不必要的專科護理帶來的額外開支，絕大多數(shù)為附屬于綜合醫(yī)院的小門診。盡管被寄予厚望，社區(qū)醫(yī)院仍然處于尷尬的境地。由于在綜合實力上與綜合醫(yī)院存在較大的差距，患者心理上對社區(qū)醫(yī)院存在不信任感，紛紛選擇綜合醫(yī)院，從而導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院與綜合醫(yī)院之間需求分布懸殊。但對于同等復(fù)雜程度的常規(guī)病，綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院都能提供同等水平的治療。

綜合醫(yī)院過度的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)療供給，增加了就醫(yī)等待時間，降低了患者的就醫(yī)體驗，并無形中增加了服務(wù)費用、藥品流通成本和存儲等醫(yī)療開支，這些開支會轉(zhuǎn)嫁到患者醫(yī)藥費上。由于醫(yī)療費用日益上漲，政府難以支持，不得不把醫(yī)院推向市場，允許醫(yī)院以高于批發(fā)價格15%的藥品價格提供給患者。在患者醫(yī)藥費中，藥品費用占有比重很高，全國平均為45%左右，可見藥品差價是醫(yī)院利潤的支柱。

隨著人口老齡化的加速以及醫(yī)療水平的提高，“醫(yī)療”的觀念逐漸擴大到了保健、養(yǎng)生的范圍，新興的家庭式醫(yī)療在大中城市崛起。家庭醫(yī)療對于慢性病可進行長期、隨時隨地的干預(yù)，通過將常見病、多發(fā)病患者轉(zhuǎn)移至社區(qū)和家庭，分流了醫(yī)院的接待壓力。除了篩查、診斷、治療這些由醫(yī)院來承擔(dān)的部分外，預(yù)防、檢測和健康管理等幾乎都建立在家庭醫(yī)療不斷發(fā)達的基礎(chǔ)上。家庭醫(yī)療比起醫(yī)院醫(yī)療省去了門診、場地、交通、藥品的流通和存儲費用，節(jié)約患者時間成本。由于家庭醫(yī)療節(jié)約醫(yī)療開支，藥品價格較醫(yī)院更低，患者也可以根據(jù)需要自主地選擇藥品購買場所，避免高額藥費。家庭式醫(yī)療作為我國醫(yī)療系統(tǒng)的重要補充，對于患者和醫(yī)療部門均有所助益。

二、 文獻綜述

醫(yī)藥供應(yīng)鏈的研究內(nèi)容涉及藥品庫存、物流優(yōu)化、利益分配等問題，運用的研究方法包括運籌優(yōu)化、仿真建模和博弈論等。

Zhao等將仿真建模運用于供應(yīng)鏈優(yōu)化，對醫(yī)藥供應(yīng)鏈績效進行了研究，考慮在FFS合約形式和IB模型下，制造商和分銷商面對一個多周期隨機庫存問題，通過仿真建模，對最佳決策以及影響決策的模型參數(shù)進行分析。Liu等進一步研究了FFS合約的應(yīng)用，在優(yōu)化的同時考慮了利益分配問題，面向綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院開發(fā)了一個雙向轉(zhuǎn)診推薦模型，在從屬情景和分包情景下分別找到最優(yōu)的互推政策。Yuan等面向家庭醫(yī)療，提出了一個基于隨機服務(wù)時間和醫(yī)師技能，并且?guī)в凶匪鳈?quán)的隨機規(guī)劃模型，將家庭醫(yī)療提供者的調(diào)度和日程安排等價地轉(zhuǎn)換為一個主問題和定價子問題，該研究運用到了分支定價法。Song等運用博弈論研究了患者的醫(yī)療選擇問題，綜合考慮靜態(tài)因素和動態(tài)因素對患者個體醫(yī)療機構(gòu)選擇行為的影響，建立不完全信息下面向患者的非合作博弈模型，預(yù)測患者的醫(yī)療選擇，給出改善社區(qū)醫(yī)院與綜合醫(yī)院的患者流不平衡問題的激勵政策。

本文立足于現(xiàn)實問題，考慮常規(guī)病患的多重醫(yī)療選擇——綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和家庭式醫(yī)療，建立綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間、醫(yī)院醫(yī)療（綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院統(tǒng)稱為醫(yī)院醫(yī)療）與家庭醫(yī)療之間的博弈關(guān)系，分析協(xié)調(diào)和分散兩種決策方式對均衡藥價、醫(yī)療需求和利潤水平的影響，基于均衡結(jié)果給出解決現(xiàn)實問題的思路。

三、 模型及均衡結(jié)果

不失普遍性，本模型中醫(yī)療提供者面向常規(guī)病患，因此三類醫(yī)療提供者帶給消費者的基礎(chǔ)效用相同。下文討論當(dāng)醫(yī)療系統(tǒng)中只存在綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院兩類醫(yī)療服務(wù)提供者時，兩類醫(yī)院的均衡價格、需求、利潤均相同，可以視作經(jīng)濟利益共同體，這也符合大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院與綜合醫(yī)院存在附屬關(guān)系的現(xiàn)狀。還討論將綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院統(tǒng)一為“醫(yī)院醫(yī)療”，討論“家庭醫(yī)療”加入后，對整個供應(yīng)鏈的影響。

（一）綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院博弈分析

四、 結(jié)論

本文針對當(dāng)前綜合醫(yī)院在患者市場和醫(yī)藥市場中均占據(jù)壟斷地位，導(dǎo)致醫(yī)療需求不平衡、藥品價格虛高的問題，分析建立了以綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和家庭式醫(yī)療為醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)藥供應(yīng)鏈，對比了這三者之間合作與競爭的博弈情況，并討論了醫(yī)療提供者分別進行協(xié)調(diào)決策、分散決策時對供應(yīng)鏈的影響。

協(xié)調(diào)決策中社區(qū)醫(yī)療以綜合醫(yī)院的經(jīng)濟共同體的形式，分流了綜合醫(yī)院的患者接待壓力，符合我國建立分級醫(yī)療系統(tǒng)的最初目的。而當(dāng)前的實際情況是患者無法完全認同社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平，因而小病也要去大醫(yī)院，從而造成綜合醫(yī)院的壟斷現(xiàn)狀。對此最基本的是從患者入手，通過提高社區(qū)醫(yī)院的資源水平來消除不信任感，使患者自發(fā)進行理性選擇?？梢詮囊韵聨c考慮解決思路：①在醫(yī)療資源分配方面做到均衡，對于同一區(qū)域內(nèi)的綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，做到優(yōu)勢互補；②充分利用雙向轉(zhuǎn)診制度達到劃分患者的效果，引導(dǎo)常規(guī)病患回到社區(qū)，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的“守門人”作用；③改革醫(yī)院收費方式，實施按項目收費與單病種收費結(jié)合的方式，最大程度杜絕亂收費現(xiàn)象，合理降低患者醫(yī)藥費用。

家庭醫(yī)療加入分級醫(yī)療系統(tǒng)，很大程度上保護了患者的經(jīng)濟利益，然而未納入基本醫(yī)療保險范圍，服務(wù)提供者的準入、評級制度也尚未完善。因此在推廣社區(qū)、家庭式醫(yī)療服務(wù)的同時，需要加強居民基本醫(yī)療知識科普教育、醫(yī)療服務(wù)信息公開平臺的建設(shè)。在基本的居民醫(yī)療保險之外，鼓勵私有制保險彌補基本醫(yī)療保險制度的欠缺。

文中存在一些不足：①為了便于計算，將博弈各方的成本和需求函數(shù)進行了簡化，后續(xù)研究也許能進一步對利潤函數(shù)和需求函數(shù)進行更精準的描述；②后續(xù)研究可以對供應(yīng)商等多方的利益進行考慮。本文具有一定的現(xiàn)實意義，但醫(yī)藥供應(yīng)鏈中存在的問題并非一朝一夕能夠解決，需要多方綜合治理。我國的新醫(yī)改中很多政策也將促進醫(yī)藥供應(yīng)鏈升級，推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷進步。

參考文獻：

[1]莫利斯·格林伯格.改革中國的衛(wèi)生保健制度[J].中國發(fā)展觀察，2004（4）：24-25.

[2]Song J， Wen J. A non-cooperative game with incomplete information to improve patient hospital choice[J]. International Journal of Production Research，2015，53（24）：1-16.

[3]兆言.家庭醫(yī)療：幫助未來醫(yī)療系統(tǒng)服務(wù)削減成本[J].健康管理，2014（2）：20-22.

[4]Zhao H， Xiong C， Gavirneni S， et al. Fee-for-service contracts in pharmaceutical distribution supply chains： Design， analysis， and management[J]. Manufacturing & Service Operations Management，2012，14（4）：685-699.

[5]Liu X， Cai X， Zhao R， et al. Mutual referral policy for coordinating health care systems of different scales[J]. International Journal of Production Research，2015，53（24）：1-23.

[6]Yuan B， Liu R， Jiang Z. A branch-and-price algorithm for the home health care scheduling and routing problem with stochastic service times and skill requirements[J]. International Journal of Production Research，2015，53（24）：1-15.

[7]李光久.博弈論基礎(chǔ)教程[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2005.

[8]謝識予.經(jīng)濟博弈論[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，1997.

[9]張維迎.博弈論與信息經(jīng)濟學(xué)[M].上海：上海人民出版社，2004.

[10]黃培，易利華.博弈論視角下雙向轉(zhuǎn)診路徑選擇研究[J].中國初級衛(wèi)生保健，2013，27（11）：3-5.

[11]楊新峰，徐文英.從博弈論看雙向轉(zhuǎn)診的落實差距[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011（s1）：15-16.

[12]馬鑫，黃一倩.中國醫(yī)藥供應(yīng)鏈現(xiàn)狀分析[J].物流科技，2010，33（6）：100-102.

[13]Uthayakumar R， Priyan S， Orhc J. Pharmaceutical supply chain and inventory management strategies： Optimization for a pharmaceutical company and a hospital[J]. Operations Research for Health Care，2013，2（3）：52-64.

[14]Yu X， Li C， Shi Y， et al. Pharmaceutical supply chain in China： Current issues and implications for health system reform[J]. Health Policy，2010，97（1）：0-15.

作者簡介：

劉雅琦，女，廣西桂林人，東南大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院，管理科學(xué)與工程學(xué)術(shù)碩士，研究方向：博弈論應(yīng)用。