淺析三例外傷所致醫(yī)療事故爭議案例

鄧恒兵

【中圖分類號】R348.9【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）10-0-02

外傷誤診誤治醫(yī)療糾紛，是指患者因外力致身體損傷而接受醫(yī)療診治后發(fā)生的一類醫(yī)療事故爭議。這種既有外傷又有診治失誤的醫(yī)療事故爭議是醫(yī)療糾紛的重要類型，也是法醫(yī)學(xué)鑒定、醫(yī)療事故鑒定及其調(diào)處或?qū)徟械囊淮箅y點和重點?，F(xiàn)報告三例，并就其誤診誤治的原因和事故責(zé)任等淺析如下。

案例報告

例1.男，45歲。因車禍傷致頭、胸、腹，疼痛伴流血1小時余由救護車送入院，擬“胸腹閉合傷、顱腦外傷”收入院。顱腦+顱底+胸部+上、下腹CT示：1、左側(cè)顴部、額顳部皮下血腫;顱內(nèi)CT掃描未見異常;2、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折;右側(cè)液氣胸、肺組織受壓40%左右、右側(cè)創(chuàng)傷性濕肺;右側(cè)胸壁皮下氣腫;3、上腹部CT掃描未見明顯異常。在插管全麻下行：剖胸探查，右肺葉修補，右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后三天患者腹脹，左側(cè)胸腔大量積液，引出淡紅色液體1200ml，二天后腹脹明顯加重，搶救無效死亡。死因為回腸破裂繼發(fā)彌漫性化膿性腹膜炎致感染性休克死亡。

例2.女，38歲。因車禍傷及頭部全身多處，昏迷10分鐘后清醒，頭顱CT提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭面部挫傷。給予神經(jīng)營養(yǎng)、對癥治療，二天后完善頭顱MRI、X線檢查。提示：左側(cè)尺骨中段骨折，行左上肢石膏固定處理。47天后復(fù)查X片提示：左肩關(guān)節(jié)脫位?？紤]肢體為偏癱，復(fù)位無特殊意義，建議康復(fù)鍛煉，12天后出院。出院后患者當(dāng)日入住其他醫(yī)院，經(jīng)查為左側(cè)全臂叢神經(jīng)損傷。

例3.女，2歲11個月。因摔傷右上肢，當(dāng)時疼痛難忍，到醫(yī)院就診，行X光片檢查未見明顯異常，當(dāng)時未予特殊治療?；颊咭蛴抑怅P(guān)節(jié)屈曲活動部分受限1月余，至其他醫(yī)院行X光片檢查，提示右肱骨外上髁骨折。經(jīng)手術(shù)治療后，患兒右肘關(guān)節(jié)屈曲功能部分受限（約125°），右肘內(nèi)翻明顯。

討論

一、外傷后誤診的原因

外傷在臨床上很常見，作為臨床醫(yī)生，首先要本著對傷者的高度責(zé)任心接診，同時應(yīng)盡快了解受傷過程，并通過全面重點的檢查掌握主要體征，再綜合判斷傷情、果斷制定治療方案并及時救治。

分析本3例外傷后誤診的主要原因有：①對傷情估計不足;②未做全面細(xì)致的檢查;③對傷者缺乏嚴(yán)密觀察。

如：例1因車禍造成嚴(yán)重腹部損傷，醫(yī)生本應(yīng)在詳細(xì)了解受傷史后考慮到損傷的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，卻僅僅根據(jù)目測估計損傷范圍，進行檢查和治療，忽略了嚴(yán)密觀察全身一般情況及腹部急腹癥體征，也未做任何進一步檢查，使回腸破裂大出血這樣常見而危險的損傷沒被及時發(fā)現(xiàn)，貽誤了救治時機。而例2在患者入院做了各項檢查后，已經(jīng)檢查出患者左側(cè)尺骨中段骨折，在較長時間內(nèi)治療效果不佳的情況下，仍未行臂叢神經(jīng)損傷的檢查。例3的患者為未滿3歲的幼兒，在就診時就不能很好的表達(dá)主訴，這就更需要醫(yī)生的仔細(xì)檢查和診斷，而接診醫(yī)生在未仔細(xì)閱片的情況下作出診斷，進而發(fā)生漏診。導(dǎo)致這些后果的臨床表現(xiàn)只要醫(yī)務(wù)人員稍加觀察是不難被發(fā)現(xiàn)和診斷的。

二、外傷后誤治的原因

本3例外傷誤治在很大程度上是由誤診造成的。其主要原因可簡單歸納為：①未能及時把握手術(shù)指征，延誤了治療時機;②憑主觀臆斷而掛一漏萬，只治其一而忽略了更重要的傷情;③疏于嚴(yán)密觀察，未能及時發(fā)現(xiàn)和處理傷情變化。

如：例1因未發(fā)現(xiàn)回場破裂、內(nèi)臟大出血而沒有采取相應(yīng)的手術(shù)治療;例2在患者入院進行全面檢查診斷治療后，對左臂治療效果不佳的情況下，醫(yī)生未行進一步檢查，主觀臆斷認(rèn)為偏癱，繼而導(dǎo)致漏診。而患者自己都感覺診斷不對勁，出院當(dāng)日就入住了其他醫(yī)院，并給出了正確診斷。例3則是一個簡單的摔傷，但是患者是一個未滿3歲的幼兒，因溝通不暢，完全靠醫(yī)生的仔細(xì)檢查和診斷。而接診醫(yī)生未對X光片進行仔細(xì)閱讀，未予特殊治療，導(dǎo)致患兒右肘關(guān)節(jié)部分功能受限的后果。而此3例患者在入院后到病情惡化之間是有足夠的時間可供醫(yī)務(wù)人員診斷處理的，只要醫(yī)務(wù)人員精心診治是有很大改變可能的。

三、責(zé)任分析

由于外傷發(fā)生的原因、身體所受暴力的性質(zhì)、部位、方向，和傷處的解剖特點、內(nèi)臟功能狀況的不同，對傷者的影響和危害也就各有不同。因此，對外傷誤診誤治一類的醫(yī)療糾紛，其鑒定的難度也相對較大。要求我們必須更加細(xì)致地針對具體情況，進行實事求是的具體分析。其關(guān)鍵是要看醫(yī)方有無違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的過失行為，導(dǎo)致誤診誤治的原因是否由醫(yī)方的醫(yī)療過失行為所致。

上述誤診誤治的原因，是從醫(yī)方的角度，分析醫(yī)務(wù)人員在診治外傷過程中是否存在醫(yī)療過失行為的問題。誠然，患者外傷后死亡或其他不良后果，雖然外傷在前、是因，但我們應(yīng)看到，并非外傷后都必然有死亡或不良后果。我們既不能因患者已有外傷，而開脫醫(yī)務(wù)人員誤診誤治的責(zé)任，也不能因醫(yī)務(wù)人員有一定的過錯而將傷者的一切后果全歸咎于醫(yī)方。只有當(dāng)醫(yī)方違反外傷的診療處理規(guī)范的過失行為導(dǎo)致了誤診誤治，使本可得到及時有效救治的傷者失去或延誤了救治時機，最終造成更大人身傷害后果，即“因果關(guān)系”成立，才構(gòu)成醫(yī)療事故。

所謂醫(yī)療過失行為，應(yīng)是指醫(yī)務(wù)人員在主觀上存在疏忽大意或盲目自信的問題，從而在診療過程中發(fā)生違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的行為。我們認(rèn)為，這種醫(yī)療過失行為應(yīng)包括“錯誤的不作為”和“錯誤的作為”兩種類型。而上述列舉的誤診誤治原因，都是由于醫(yī)務(wù)人員在工作中主觀上存在疏忽大意或盲目自信的問題引起的。分析本文3例，醫(yī)方在診療過程中均有不同程度的不負(fù)責(zé)任的環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為不仔細(xì)詢問受傷情況，不認(rèn)真檢查傷情及臨床表現(xiàn)，術(shù)前術(shù)后對病情變化（包括全身情況、生命體征、受傷部位的手術(shù)指征等）不觀察或疏于檢查，甚至在手術(shù)中馬虎大意、剖腹探查術(shù)時不認(rèn)真檢查腹腔出血情況、不仔細(xì)閱片等等作為和不作為的過失行為，明顯違反了外科有關(guān)外傷的診療常規(guī)和操作規(guī)范。因此，我們認(rèn)為，此3個案例中，醫(yī)方對患者的后果都應(yīng)負(fù)一定的責(zé)任。