經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎跳躍式骨折的臨床療效

覃浩然 覃海飚 陳勇喜 韋家鼎 伍亮 付拴虎 宋泉生 谷金

盧大漢 饒遠森 盧明毅

廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨一科（南寧530003）

跳躍式骨折是指2 個或2 個以上不相鄰的椎體或其附件同時發(fā)生骨折，并被至少1 個正常椎體分隔［1］。多發(fā)生于胸腰椎，損傷機制多為高能量損傷，是脊柱在強大軸向壓力作用下或暴力重復作用于脊柱所致，病情較為復雜，極易發(fā)生漏診誤治。隨著交通、工農業(yè)的發(fā)展，胸腰椎跳躍式骨折患者越來越多。其傳統(tǒng)治療術式為后路開放椎弓根釘內固定術，雖達到了治療效果，但卻有著創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多等缺點。隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，經皮椎弓根置釘術已廣泛用于臨床。由于長節(jié)段經皮釘固定存在置棒困難等原因，經皮椎弓根置釘內固定術在胸腰椎跳躍式骨折方面的應用臨床報道較少。2010年4月至2016年7月我科對部分胸腰椎跳躍式骨折患者采用經皮椎弓根螺釘內固定術治療，取得了很好的效果?，F分析總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86 例，男59 例，女27 例；高處墜落傷47 例，交通事故傷25 例，重物砸傷14例；年齡最小19 歲，最大65 歲，平均41 歲。骨折部位間隔1 個椎體37 例，間隔2 個椎體26 例，間隔3 個椎體15 例，間隔3 個椎體以上8 例。按Frankel功能評定分級：A 級4 例，B 級4 例，C 級6 例，D 級15 例，E 級57 例。患者隨機分成兩組，觀察組（經皮置釘組）43 例，采用經皮椎弓根螺釘內固定術治療；對照組（開放置釘組）43 例，采用開放椎弓根螺釘內固定術治療。對兩組患者的年齡、性別、骨折節(jié)段、Frankel 功能評定分級等資料進行統(tǒng)計學分析，以P ＞0.05 為差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 病例選擇標準 納入標準：（1）均為單純胸腰椎骨折，且無合并顱腦、內臟損傷及其他傷；（2）均為新鮮骨折（受傷時間＜1 周）；（3）均在傷后1 周內手術；（4）術前均完善胸腰椎X 線、CT +CTQ 及MRI 檢查；（5）患者及家屬醫(yī)從性好，配合手術治療；（6）配合術后隨訪。排除標準：（1）骨質疏松嚴重；（2）胸腰椎結核、腫瘤、感染等引起的骨折；（3）身體條件不能耐受手術。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.3 手術方法 患者均采用氣管插管全麻下進行，俯臥位，腹部懸空，兩側胸及髂部墊高。觀察組采用經皮椎弓根螺釘內固定術治療：術前采用網格定位，間隔3 個椎體以下者，手術方法按長節(jié)段固定處理；間隔3 個及3 個椎體以上者，手術方法按單個椎體骨折短節(jié)段固定處理。C 型臂透視下定位傷椎及需要置釘椎骨兩側椎弓根根部即“眼睛”，確定椎弓根的開口部位，在皮膚上用標記筆作出標記。常規(guī)消毒鋪巾，在皮膚標記處分別做長約1.5 cm 縱形切口，依次切開，C 型臂引導下于“眼睛”外上象限左側10 點、右側2 點方向為椎弓根入點擰入長尾可折U 形空心椎弓根釘。如傷椎中有爆裂骨折合并脊髓神經損傷，傷椎椎弓根可先置入導針，待行半椎板或全椎板切除骨折塊復位、椎管減壓后再擰入長尾空心椎弓根釘，預彎長連接棒，將預彎好的長連接棒放入椎旁肌深層。用體外撐開器撐開后擰緊遠近端螺母，C 型臂透視椎體高度恢復、后凸畸形矯正、椎管內無占位、內固定位置滿意，全椎板切除的行橫突間植骨后，沖洗傷口，依次縫合各層，切口內置引流管，常規(guī)包扎傷口（圖1）。對照組采用開放椎弓根螺釘內固定術治療：術前采用網格定位，以傷椎為中心，于棘突兩側切開剝離至椎板，顯露固定椎骨上關節(jié)突，置入椎弓根螺釘，需椎管減壓的行相應半椎板或全椎板切除骨折塊復位、椎管減壓，其他操作同經皮置釘。

1.4 術后處理 常規(guī)預防感染治療，術后48～72 h視引流量情況拔出引流管，拔除引流管后囑患者配戴腰圍下床活動，術后14 d 切口拆線。3 個月內避免負重、彎腰及劇烈活動。術后1 周、3、6、12、15 個月復查攝X 線、CT，對患者術前、術后1 周及術后15 個月時的X 線片、CT 片進行觀察。

1.5 療效評估方法

1.5.1 手術一般情況評價 包括記錄兩組患者手術時間（min）、出血量（mL）、手術C 型臂透視次數、術后下床時間（d）以及住院時間（d）。

1.5.2 術后一般情況評價 根據術前和術后1 周及術后15 個月時的X 線片、CT 片，對兩組手術前后傷椎Cobb 角、傷椎的椎體前緣高度百分比情況進行觀察。

1.5.3 術后并發(fā)癥評價 對兩組患者術后常出現的不良反應如切口皮緣壞死、切口感染、置釘位置不良等，以及隨訪時拍攝DR 片、CT，觀察傷椎骨折愈合以及內固定松動斷裂情況，并進行統(tǒng)計。

1.5.4 術后療效評估標準 術后對86 例患者定期隨訪，隨訪時間13～19 個月，平均（15.30 ± 3.50）個月。臨床療效根據術前和術后1 周及術后15 個月時采用Frankel 脊髓功能進行評定、日本骨科協會制定的（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分以及Oswestry 功能障礙指數問卷表（ODI）對患者療效進行評估。

1.6 統(tǒng)計學方法 對收集的資料應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料實施配對資料的t檢驗，以均數± 標準差形式表示；計數資料以率（%）表示，實施χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般手術情況的比較 觀察組的手術時間、出血量、術后下床時間以及住院時間比對照組少，兩組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；但是觀察組C 型臂透視次數比對照組多，兩組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組手術時間、出血量、下床時間、住院時間以及透視次數比較Tab.1 Comparison of operation time，bleeding volume，time of getting out of bed，length of stay in hospital and times of fluoroscopy between the two groups ±s

表1 兩組手術時間、出血量、下床時間、住院時間以及透視次數比較Tab.1 Comparison of operation time，bleeding volume，time of getting out of bed，length of stay in hospital and times of fluoroscopy between the two groups ±s

組別觀察組對照組t 值P 值手術時間（h）1.7±0.45 2.45±0.36-8.552＜0.05出血量（mL）50±25.0 350±75.0-23.885＜0.05下床時間（d）2.5±1.5 6.5±2.5-8.989＜0.05住院時間（d）5.5±1.5 10.5±2.5-11.236＜0.05透視次數（次）16.0±2.5 7.0±2.5 16.698＜0.05

2.2 術后一般情況評價 兩組患者術后1 周及術后15 個月的傷椎Cobb 角、傷椎椎體前緣高度百分比與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組之間的傷椎Cobb 角、傷椎椎體前緣高度百分比在術后1 周及術后15 個月相比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后傷椎Cobb 角、傷椎的椎體前緣高度百分比Tab.2 Cobb angle of injured vertebra and percentage of anterior height of injured vertebra before and after operation in both groups ±s

表2 兩組手術前后傷椎Cobb 角、傷椎的椎體前緣高度百分比Tab.2 Cobb angle of injured vertebra and percentage of anterior height of injured vertebra before and after operation in both groups ±s

注：與術前比較，*P ＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值傷椎Cobb 角（°）術前24.5±3.3 23.5±3.5 1.364＞0.05術后1 周12.5±2.1*12.8±2.3*-0.069＞0.05術后15 個月12.3±2.0*12.8±2.2*-1.101＞0.05傷椎椎體前緣高度百分比（%）術前57.3±2.6 56.9±2.8 0.075＞0.05術后1 周96.5±3.2*95.8±3.3*0.109＞0.05術后15 個月95.7±3.0*96.3±3.2*-0.098＞0.05

2.3 兩組術后并發(fā)癥的比較 術后觀察組切口愈合良好，無感染發(fā)生；對照組切口感染2 例，其中淺表感染1 例，予換藥2 周后愈合，深部感染1 例，感染達深筋膜層，予拆線引流并行清創(chuàng)vsd 引流術1 次，切口二期縫合，愈合良好。兩組術中均未出現置釘位置不良引起的神經損傷。86 例患者均獲定期門診隨訪，隨訪時復查胸腰椎X 線片和CT片，術后15 個月兩組傷椎均骨性愈合，骨性愈合時間5.5～12.5 個月，平均8.5 個月；均未發(fā)生內固定松動、斷裂等相關并發(fā)癥。

2.4 兩組患者手術前后JOA、ODI 評分以及Frankel 脊髓功能評定結果的比較 兩組患者術后1 周及術后15 個月的JOA、ODI 評分與術前相比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。兩組之間的JOA、ODI 評分在術后15 個月相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但是兩組術后1 周的JOA、ODI 評分相比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3。兩組組患者術后15 個月Frankel 脊髓功能評定結果相比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）（表4）。

表3 兩組患者術前、術后1 周以及術后15 個月的JOA、ODI 評分比較Tab.3 Comparison of JOA，ODI scores between the two groups before operation，1 week after operation and 15 months after operation ±s

表3 兩組患者術前、術后1 周以及術后15 個月的JOA、ODI 評分比較Tab.3 Comparison of JOA，ODI scores between the two groups before operation，1 week after operation and 15 months after operation ±s

注：與術前比較，*P ＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值JOA 評分術前7.9±1.55 7.5±1.65 1.159＞0.05術后1 周22.7±2.0*22.3±2.2*0.885＞0.05術后15 個月22.4±1.8*20.4±1.5*6.704＜0.05 ODI 評分術前73.8±7.35 73.6±7.3 0.127＞0.05術后1 周27.8±3.3*26.9±3.1*1.302＞0.05術后15 個月28.4±3.5*26.8±3.4*2.151＞0.05

表4 兩組患者術后15 個月Frankel 脊髓功能評定結果比較Tab.4 Comparison of the results of Frankel Spinal Cord function Assessment 15 months after operation between the two groups例

2.5 經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎跳躍式骨折術前術后影像學表現 見圖1。

3 討論

圖1 胸腰椎跳躍式骨折術前術后影像學表現Fig.1 Percutaneous minimally invasive pedicle screw fixation for thoracolumbar leaping fractures

3.1 胸腰椎跳躍式骨折手術方案的選擇 胸腰椎跳躍式骨折多為較大能量的外傷所致，對于不穩(wěn)定的跳躍式骨折，臨床多主張行后路切開復位椎弓根釘內固定術。對于手術的節(jié)段，目前臨床上尚有爭議，卜保獻等［2］認為主要損傷椎體為不穩(wěn)定型骨折，而次要損傷椎體為相對較穩(wěn)定骨折的，主張主要損傷椎體切開復位椎弓根螺釘內固定術，次要損傷椎體采取保守治療。是否需要傷椎置釘，蘇權等［1］認為傷椎置釘增加了椎弓根釘的數量，可更好地分散應力，有效減少內固定疲勞斷裂而減少內固定失敗的風險。筆者認為對于胸腰椎椎體跳躍式骨折，不分主次要椎體損傷以及醫(yī)從性差的穩(wěn)定性椎體骨折患者，均建議手術治療，因為單純固定主要椎體，次要椎體采取保守治療，必定會使鄰近的次要損傷椎體承受較大載荷，進一步加重損傷。采用長節(jié)段內固定系統(tǒng)將損傷椎體固定起來，有利于骨折椎體復位、穩(wěn)定，便于早日下床，減少臥床時間，提高患者生活質量。本組8 例醫(yī)從性差、不配合臥床的穩(wěn)定性胸腰椎跳躍性骨折患者，均采用內固定手術治療，術后數日支具保護下下床行走，術后隨訪恢復良好。

胸腰椎跳躍式骨折固定節(jié)段的選擇，對于間隔1 個椎體胸腰椎跳躍性骨折，臨床處理較為簡單；間隔2 個椎體的，如果采用短節(jié)段椎弓根內固定系統(tǒng)固定，必定會使正常2 個椎體間椎間盤承受很大載荷，進一步加速其椎間盤退變，因此筆者主張間隔2 個椎體的胸腰椎跳躍式骨折采用長節(jié)段椎弓根內固定系統(tǒng)將損傷上下椎體固定在一起；對于間隔3 個及3 個以上椎體的跳躍式骨折，筆者認為可按單個椎體骨折采用短節(jié)段椎弓根內固定系統(tǒng)分別固定，骨折愈合后，盡早取出內固定裝置，防止固定時間過久，相鄰節(jié)段退變加速，鄰椎病的出現。本組間隔3 個及3 個椎體以上跳躍式胸腰椎骨折患者，骨折愈合后及時取出內固定裝置的，術后未見明顯的腰背部疼痛；有4 例患者骨折愈合后未及時取出內固定裝置，術后遺留不同程度的腰背部慢性疼痛，復查胸腰椎MRI 示相鄰椎間隙不同程度塌陷，椎間盤Modic 改變明顯。對于合并椎管占位的胸腰椎跳躍式骨折，是否需要椎板開窗減壓，目前臨床上比較一致的意見是根據椎管內骨折塊占位程度、脊髓神經受壓情況來決定是否行椎板切除減壓。近年隨著脊柱微創(chuàng)技術發(fā)展，開窗的方式越來越微創(chuàng)，SAEED 等［3］利用計算機斷層引導立體定向導航無線經皮置入腰椎椎弓根螺釘，認為其是一種安全、可重復、準確率高的技術。WANG 等［4］認為神經功能恢復的關鍵是椎管的完整有效減壓。筆者的經驗是對于合并椎管占位的無神經癥狀胸腰椎跳躍式骨折，不考慮進行椎管減壓，可通過內固定物和后縱韌帶撐開復位，達到間接減壓的目的。對于椎管占位有神經癥狀的，主張有限減壓，根據骨折塊的大小、移位方向，確定半椎板還是全椎板開窗減壓，減少脊柱不穩(wěn)定因素。需要椎管開窗減壓的胸腰椎跳躍式骨折，多為不穩(wěn)定性骨折，減壓后筆者主張減壓節(jié)段行橫突間或椎板間植骨融合，維持脊柱的穩(wěn)定性。本組病例有神經癥狀的椎管占位胸腰椎跳躍骨折，筆者按照此法減壓、植骨，術后隨訪脊髓功能的Frankel 評定較術前明顯改善，無內固定松動失效發(fā)生。

3.2 胸腰椎跳躍式骨折經皮椎弓根螺釘內固定術的優(yōu)缺點 胸腰椎跳躍式骨折傳統(tǒng)手術治療為后路切開復位椎弓根螺釘內固定術，該術式軟組織剝離范圍大、出血多，增加了術后感染率和肌肉軟組織修復時間，術后臥床時間久，影響了脊柱功能的恢復，降低了患者的生活質量，其手術時間、手術出血量、術后下床時間、住院時間及并發(fā)癥相應增加。從長遠看，勢必會影響術后遠期療效。而經皮椎弓根螺釘內固定技術作為近年臨床廣為推崇的微創(chuàng)置釘技術，具有以下優(yōu)點：（1）切口小，出血少，避免了過度的肌肉、軟組織損傷，減少了術后腰背部疼痛。本組微創(chuàng)經皮置釘病例每處釘口僅長約1.5 cm，僅切開到深筋膜，對椎旁肌剝離少，與傳統(tǒng)術式相比，保持了更大的椎旁肌體積和強度。ALANDER［5］認為采用經皮椎弓根螺釘內固定技術理論上還可保留骨折血腫及其成骨炎性因子，有利骨折愈合。（2）創(chuàng)傷小，減少了術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）術后恢復快，臥床時間少，下床行走時間早，住院時間少，改善了患者生活質量。陳永喜等［6］認為經皮置釘最大限度的減少了對脊柱后柱結構的破壞，有助于術后早日康復。但經皮置釘技術需要建立在一定開放置釘基礎上，存在學習曲線長，術中C 型臂透視次數較多的缺點。本組病例觀察組的手術時間、手術出血量、術后下床時間以及住院時間均比對照組少，經皮置釘組優(yōu)勢明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但是經皮置釘組C 型臂透視次數比開放置釘組多，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。并且兩組之間的JOA、ODI 評分在術后15 個月相比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），經皮置釘組優(yōu)勢明顯。結果和相關報道［4，7-8］一致。術后并發(fā)癥的發(fā)生率筆者認為和手術時間、手術創(chuàng)傷有很大關系，本研究觀察病例有限，尚需進一步研究。

3.3 胸腰椎跳躍式骨折經皮椎弓根螺釘內固定術的爭議 胸腰椎跳躍式骨折系多節(jié)段間隔椎體骨折（≥2 個椎體），經皮椎弓根螺釘長節(jié)段固定由于固定跨度大，肌肉等軟組織的阻擋，可能存在椎體高度復位不良、Cobb 角矯正欠佳的現象。隨著脊柱內固定器械的改良，新型椎弓根釘棒系統(tǒng)的出現，連接棒的置入不再需要通過傳統(tǒng)切開來放置。借助經皮椎弓根釘和預彎的連接棒能很好的撐開復位，通過撐開鎖定相鄰兩固定椎體螺釘，將長節(jié)段固定變成兩兩之間類似一個獨立的短節(jié)段固定系統(tǒng)，每一節(jié)段又通過同一根連接棒相互連接形成一個整體，能夠對傷椎進行很好的復位、固定和維持。本研究經皮置釘組和開放置釘組術后1 周及術后15 個月的傷椎Cobb 角、傷椎椎體前緣高度百分比與術前相比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而兩組之間的傷椎Cobb 角、傷椎椎體前緣高度百分比在術后1 周及術后15 個月相比較差異無統(tǒng)計學意義，說明經皮置釘組和開放置釘組在椎體高度復位和Cobb 角矯正方面無明顯差異，結果和相關報道［9-10］一致。如何準確經皮置釘，避免置釘不佳引起脊髓神經損傷是脊柱外科醫(yī)師關心問題，筆者認為術前仔細閱片、良好的置釘操作和一定開放置釘手術經驗是準確經皮置釘的重要保證。有學者［11-12］認為經皮微創(chuàng)經椎弓根螺釘置入是一種精確、可靠、安全的治療胸腰椎骨折的手術方法。本研究經皮置釘和開放置釘組術后復查DR、CT，均未出現置釘位置不良引起的神經損傷，和CHIU 等［13］報道的經皮椎弓根螺釘和開放椎弓根螺釘技術安全性和準確性相一致。

3.4 胸腰椎跳躍式骨折經皮椎弓根螺釘內固定術的注意事項 胸腰椎跳躍式骨折為多節(jié)段椎體骨折，系高能量損傷所致。臨床上主要椎體骨折較明顯，依據胸腰椎X 線和CT 片容易發(fā)現，而匆匆給患者行手術治療，而次要部位骨折有時會漏診。為了防止漏診誤治，因此筆者認為所有胸腰椎外傷患者入院后除了常規(guī)的胸腰椎X 線和CT檢查外，還要完善胸腰椎MRI 檢查，避免次要椎體輕微骨折漏診，本組病例有14 例患者術前X 線和CT 示單節(jié)段椎體明顯骨折，行胸腰椎MRI 檢查示鄰近節(jié)段椎體脂肪抑制像高信號，明顯骨折（圖1）。避免了漏診的發(fā)生。另外筆者認為扭入螺釘時避免左右搖擺、長節(jié)段固定使用長尾萬向螺釘也是正確置釘和置棒的重要方法。

綜上所述，經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎跳躍式骨折，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快的優(yōu)點，是治療胸腰椎跳躍式骨折的一種安全、可靠、有效的方法，值得臨床推廣。