奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)護理對腫瘤患者PICC結(jié)局的影響

馬珍珍 王玉杰 周 靜 王曉曉 張 敏 欒順蓮 許紅梅

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護理部 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)是將導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置入，其尖端進(jìn)入上腔靜脈的導(dǎo)管，特別適合腫瘤周期化療患者[1]，但是PICC并發(fā)癥可高達(dá)30%～40%[2]，導(dǎo)管安全與管理已成為腫瘤護理研究領(lǐng)域的關(guān)注焦點[3-4]。本研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，運用其完整的問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)及結(jié)局的評價尺度，動態(tài)的為置入PICC腫瘤患者進(jìn)行評估[5-6]，改善PICC護理結(jié)局，為腫瘤患者PICC延續(xù)護理的可持續(xù)發(fā)展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年2月—12月期間在某三級甲等醫(yī)院腫瘤科住院，符合納入標(biāo)準(zhǔn)且自愿參與該項研究的PICC置管患者為研究對象，隨機分為實驗組(50例)和對照組(46例)，本研究的計劃及開展符合醫(yī)院倫理委員會的要求，已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①PICC首次置入且一次成功的腫瘤患者；②置入后進(jìn)行周期性化療；③年齡在18～70周歲；④無溝通障礙，意識清楚，有一定的文字理解能力；⑤知情同意且自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①文盲或有認(rèn)知、溝通障礙；②年齡<18周歲或>70周歲；③合并嚴(yán)重的其他疾??；④嚴(yán)重的心、肝、腎功能衰竭。

1.2 研究方法

1.2.1 研究方法 對照組實施常規(guī)護理模式，如安全置入、健康教育、病情觀察、對癥處理、定期維護、出院指導(dǎo)、發(fā)放手冊、定期復(fù)查等，建立微信群，如有疑問及時聯(lián)系；實驗組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，實施基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理，運用問題分類系統(tǒng)篩選主要護理問題，通過馬斯洛需求層次理論對解決問題的優(yōu)先順序進(jìn)行確定。運用干預(yù)系統(tǒng)，從健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和程序、監(jiān)測、個案管理等方面為患者提供最優(yōu)質(zhì)的護理和解決方案，形成具有針對性、個性化的干預(yù)方法，護理人員主動參與到發(fā)現(xiàn)問題、解決問題之中。本研究分別在兩組腫瘤患者置入PICC當(dāng)天、第一次化療、第二次化療、第三次化療結(jié)束時，運用奧馬哈系統(tǒng)的結(jié)局評價系統(tǒng)，采取Likert5級評分方法，對腫瘤患者PICC護理問題從認(rèn)知、行為和狀況3個方面進(jìn)行評價[7-8]。

1.2.2 研究工具 本研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，通過文獻(xiàn)查證、病例回顧調(diào)查，結(jié)合專家咨詢，制定《基于奧馬哈系統(tǒng)腫瘤患者PICC導(dǎo)管護理記錄單》，包括環(huán)境、心理社會、生理、健康相關(guān)行為領(lǐng)域一級指標(biāo)4個、二級指標(biāo)17項。全問卷的Cronbach’a系數(shù)為0.868(P<0.01)，問卷KMO為0.787，Bartlett’S球形檢驗P<0.01，經(jīng)主成分因子分析提取了7個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率達(dá)76.783%，說明該護理記錄單信效度較好。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究PICC的置入均由PICC護理學(xué)組成員完成。統(tǒng)一對相關(guān)護理人員進(jìn)行奧馬哈系統(tǒng)及相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，確保護理干預(yù)落實和所得資料的準(zhǔn)確性和一致性。研究者參與整個過程，遇到有爭議的問題，隨時請教和咨詢臨床專家及查閱文獻(xiàn)資料，確定后再統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)、付費方式、疾病種類、居住地等基本資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組腫瘤患者PICC護理結(jié)局評價

2.2.1 兩組環(huán)境領(lǐng)域問題的結(jié)局評價 兩組患者收入、衛(wèi)生問題的認(rèn)知、行為、狀況隨著評價時間變化維度得分呈增長趨勢，時間效應(yīng)之間差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，實驗組患者收入、衛(wèi)生問題的認(rèn)知維度得分高于對照組，組間效應(yīng)之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而行為、狀況維度得分雖高于對照組，但組間效應(yīng)之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組環(huán)境領(lǐng)域問題的結(jié)局評價

2.2.2 心理社會領(lǐng)域的結(jié)局評價 兩組患者社區(qū)資源、社交、角色改變、精神健康、疏忽問題的認(rèn)知、行為、狀況隨著評價時間變化維度得分呈增長趨勢，時間效應(yīng)之間差別均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，實驗組患者社區(qū)資源、社交、精神健康、疏忽問題的認(rèn)知、行為、狀況以及角色改變問題認(rèn)知、行為維度得分均高于對照組，組間效應(yīng)之間差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而角色改變問題的狀況維度得分雖高于對照組，但組間效應(yīng)之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2.3 生理領(lǐng)域的結(jié)局評價 兩組患者認(rèn)知、疼痛、皮膚、神經(jīng)肌肉、循環(huán)、傳染問題的認(rèn)知、行為、狀況隨著評價時間變化維度得分呈增長趨勢，時間效應(yīng)之間差別均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，實驗組患者的認(rèn)知、行為、狀況維度得分均高于對照組，組間效應(yīng)之間差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組心理社會領(lǐng)域問題的結(jié)局評價

(續(xù)表2)

問題評價指標(biāo)評估時機置管當(dāng)天第一次化療第二次化療第三次化療F時間值P社交認(rèn)知(K)對照組2.24± 1.342.83 ±1.203.22±1.233.30± 1.31實驗組2.40±0.573.34±0.784.26±0.674.79±0.54F組間值18.597P<0.001189.99<0.001行為(B)對照組2.20±1.292.85± 1.403.28±1.223.52±1.17實驗組2.51±0.613.43±0.824.40±0.644.83±0.48F組間值24.473P<0.001192.955<0.001狀況(S)對照組2.43± 1.423.02±1.393.43± 1.293.63±1.25實驗組2.89±0.633.78±0.784.65±0.524.96±0.20F組間值24.837P<0.001146.324<0.001角色改變認(rèn)知(K)對照組1.54±0.942.43± 1.172.87 ±1.223.22±1.25實驗組2.46±0.653.52±0.804.37±0.674.89±0.37F組間值37.739P<0.001161.187<0.001行為(B)對照組1.87±0.932.57± 1.133.02±1.263.26±1.20實驗組2.65±0.673.57±0.824.35±0.634.89±0.37F組間值30.241P<0.001139.712<0.001狀況(S)對照組2.89± 1.293.41±1.133.65± 1.063.83± 1.02實驗組2.93±0.733.89±0.814.74±0.494.98±0.15F組間值0.699P值0.40562.700<0.001精神健康認(rèn)知(K)對照組1.50± 0.912.00± 1.012.48 ±1.152.91±1.30實驗組2.45±0.583.70±0.804.51±0.584.91±0.35F組間值44.844P<0.001107.911<0.001行為(B)對照組1.85±0.892.57±0.963.09±1.053.52±0.96實驗組2.79±0.663.45±0.554.47±0.554.89±0.38F組間值24.925P<0.00189.736<0.001狀況(S)對照組2.11±0.80 2.72±0.89 3.22±0.81 3.57±0.75 實驗組2.96±0.623.89±0.734.63±0.534.96±0.20F組間值5.001P值0.02848.246<0.001疏忽認(rèn)知(K)對照組1.43±0.932.15±1.092.70±1.153.13±1.17 實驗組2.50±0.543.73±0.884.38±0.704.96±0.20F組間值64.842P<0.001161.330<0.001行為(B)對照組3.63±1.023.91±0.814.04±0.704.13±0.65實驗組2.81±0.563.98±0.754.46±0.684.90±0.31F組間值6.496P值0.01299.351<0.001狀況(S)對照組4.17± 1.234.35±0.974.48±0.814.54± 0.86實驗組2.98±0.734.06±0.764.57±0.614.87±0.33F組間值28.494P<0.00146.679<0.001

2.2.4 健康相關(guān)行為領(lǐng)域的結(jié)局評價 兩組患者身體活動、個人照顧、健康照顧監(jiān)督、遵醫(yī)行為問題的認(rèn)知、行為、狀況隨著評價時間變化維度得分呈增長趨勢，時間效應(yīng)之間差別均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；實驗組患者個人照顧、健康照顧監(jiān)督、遵醫(yī)行為問題的認(rèn)知、行為、狀況以及身體活動問題的認(rèn)知、行為維度得分均高于對照組，組間效應(yīng)之間差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而身體活動問題的狀況維度得分雖高于對照組，但組間效應(yīng)之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組健康相關(guān)行為領(lǐng)域問題的結(jié)局評價

3 討論

安全舒適的護理環(huán)境既是以人為本整體護理的重要內(nèi)容，也是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的要求[9-10]。研究顯示，兩組患者收入問題的認(rèn)知、行為、狀況均隨著評價時間顯著改善，實驗組患者的認(rèn)知改善情況顯著高于對照組，而行為、狀況改善雖高于對照組，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明雖然國家努力解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度，但是農(nóng)民收入增長緩慢，抗風(fēng)險能力較低，加上醫(yī)療費用增長過快，腫瘤疾病治療花費大，因此很難一時改變收入問題的行為和狀況，這與實際情況相符。兩組患者衛(wèi)生問題的認(rèn)知、行為、狀況也隨著評價時間顯著改善，實驗組患者的認(rèn)知改善情況顯著高于對照組，而行為、狀況改善雖高于對照組，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義。說明通過健康宣教，患者及家屬均能通過提升自我管理能力，注重個人衛(wèi)生及局部皮膚護理，保持清潔的環(huán)境等改善衛(wèi)生狀況。本研究腫瘤患者較多為老年人，由于老年人患者往往出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁、煩躁等心理精神癥狀[11]。運用奧馬哈系統(tǒng)護理人員能夠及時發(fā)現(xiàn)患者社會心理領(lǐng)域問題，并有針對性的進(jìn)行心理干預(yù)和情感支持，積極準(zhǔn)確解答患者提出的問題；建立“護士-患者-家屬”支持系統(tǒng)[12]；充分發(fā)揮社區(qū)、附近醫(yī)院的作用；注重家庭支持和關(guān)心，使患者產(chǎn)生希望和動力，從而減輕PICC相關(guān)不適等帶來的壓力。研究顯示，實驗組患者社區(qū)資源、社交、精神健康、疏忽問題的認(rèn)知、行為、狀況改善情況均顯著高于對照組。研究中，實驗組患者角色改變問題的認(rèn)知、行為改善顯著高于對照組，而狀況改善雖高于對照組，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能是由于腫瘤疾病嚴(yán)重性和殘酷性，患者很難一時接受現(xiàn)實改變角色，這說明需要給予患者更多關(guān)心、支持，幫助患者接受現(xiàn)實，接受角色的改變。

有學(xué)者[13-15]對腫瘤患者PICC化療及居家護理進(jìn)行了相關(guān)性研究，然而研究的重點較多集中于導(dǎo)管維護和并發(fā)癥的預(yù)防等，以分析解決腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管的護理問題來提高護理結(jié)局研究還比較少見。而奧馬哈系統(tǒng)可以動態(tài)的為患者進(jìn)行評估，完整、連續(xù)、全面的記錄，及時采取相應(yīng)的護理措施。研究顯示，實驗組患者生理領(lǐng)域問題的認(rèn)知、行為、狀況改善情況均顯著高于對照組?；趭W馬哈系統(tǒng)進(jìn)行問題評估，有針對性進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)，針對皮膚問題，注重局部清潔衛(wèi)生，針對認(rèn)知問題，多指導(dǎo)多溝通；針對循環(huán)問題，及時評估，加強營養(yǎng)；針對神經(jīng)肌肉問題，制定功能鍛煉計劃，鼓勵患者堅持鍛煉；針對傳染感染問題，加強營養(yǎng)，注重?zé)o菌操作，按時換藥等。同時，為患者傳授自我護理的知識及技能，不斷提升自我管理能力。

由于腫瘤患者的診治過程存在特殊性[16]，患者及家屬都面臨巨大心理壓力及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。而我國護理服務(wù)體系還不夠完善，對患者健康關(guān)注的全面性和系統(tǒng)性還需進(jìn)一步提升。因此，運用奧馬哈系統(tǒng)早期對腫瘤患者PICC健康相關(guān)行為護理問題進(jìn)行分析、評估和干預(yù)，加強患者的心理護理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者在化療間歇期積極參加一些社會活動，從而提高生活質(zhì)量。研究顯示，實驗組患者個人照顧、健康照顧監(jiān)督、遵醫(yī)行為問題的認(rèn)知、行為、狀況改善情況均顯著高于對照組。實驗組身體活動的認(rèn)知、行為改善情況顯著高于對照組，而狀況雖高于對照組，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明腫瘤患者因周期性化療的需要，攜帶PICC導(dǎo)管時間較長，經(jīng)過健康宣教，兩組患者均能夠遵循PICC置管要求從事一般性的日?；顒?，注重置管肢體的護理。

本研究顯示，基于奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)護理能夠全面提高腫瘤患者PICC環(huán)境、心理社會、生理、健康相關(guān)行為領(lǐng)域問題的認(rèn)知、行為、狀況，改善護理結(jié)局，取得較好的護理成效，符合目前提倡的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念。