空氣與液體灌腸治療小兒腸套疊臨床療效的Meta分析

孫 帥 耿 磊 徐曉亮 丁國(guó)建 鄭步峰 劉希杰 馮文玉 傅廷亮

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒外科 濱州 256603

腸套疊是指某段腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入相近腸腔內(nèi)引發(fā)的腸梗阻，是嬰幼兒期最常見(jiàn)的急腹癥之一[1]，可以導(dǎo)致患兒哭鬧、嘔吐、血便、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等多種癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸道缺血、壞死、穿孔及中毒性休克，甚至引起死亡。兒童是腸套疊發(fā)病的高發(fā)人群，約占總發(fā)病率的90%～95%[2]，其中2歲以內(nèi)兒童發(fā)病率占其中80%以上，男性較女性發(fā)病率高[3]，可能與添加輔食及增加哺乳量、生理性腸管解剖位置、輪狀病毒或腺病毒等感染、腸痙攣及自主神經(jīng)失調(diào)有關(guān)，也可能與遺傳因素有關(guān)[4-5]。

腸套疊按病因一般分為原發(fā)性腸套疊和繼發(fā)性腸套疊，其中小兒腸套疊90%以上為原發(fā)性,少數(shù)患兒存在病理性因素如：梅克爾憩室、腸道息肉、腫瘤、結(jié)核或腸重復(fù)畸形等器質(zhì)性病變[6]。

腸套疊的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查，腸套疊典型三種臨床表現(xiàn)為腹痛、包塊、血便[7]。腹痛是腸套疊最常見(jiàn)的臨床癥狀，其性質(zhì)為間歇性、痙攣性疼痛；在患兒安靜狀態(tài)下腹部可觸及質(zhì)韌的臘腸樣包塊；一部分患兒因血便癥狀前來(lái)就診。輔助檢查中B超檢查是許多機(jī)構(gòu)診斷腸套疊的首選方法，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)輻射，敏感性、特異性高。超聲影像表現(xiàn)為橫切面的“靶向”或“同心圓”征，縱切面的“偽腎”或“套筒”征[8-9]。

小兒腸套疊的治療一般分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩種。非手術(shù)療法包括X線監(jiān)視下空氣灌腸、鋇灌腸復(fù)位和超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位等方法。然而兩種治療方法在成功率、并發(fā)癥、醫(yī)療資源使用率等方面的差異尚未形成共識(shí)。目前腸套疊非手術(shù)治療方法的選擇多以醫(yī)院或醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣為主，且在臨床指南中尚無(wú)定論[10-11]。本文通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)檢索與分析，比較兩種方法的成功率、穿孔率及復(fù)發(fā)率，以期為臨床工作提供參考。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 檢索范圍 檢索的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Medline、Cochrane Library、Embase、維普網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)以及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，收集空氣、液體治療小兒腸套疊的相關(guān)文獻(xiàn)，時(shí)間范圍為建庫(kù)至2018年3月1日。

1.1.2 檢索詞 兒童(children)、空氣灌腸(air enema)、液體灌腸(liquid enema)、腸套疊(intussusception)。

1.2 文章納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)告使用空氣或者液體(生理鹽水、鋇或碘化造影劑)灌腸確診腸套疊并報(bào)告腸套疊的復(fù)位成功率或穿孔率或復(fù)發(fā)率的文章。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)沒(méi)有提到灌腸類型的論文；(2)沒(méi)有報(bào)告灌腸復(fù)位成功率、穿孔率或復(fù)發(fā)率的論文；(3)除了中文和英文以外的其他語(yǔ)言發(fā)表的論文；(4)是調(diào)查或評(píng)論，未公開(kāi)發(fā)表論文；(5)樣本量數(shù)小于50的研究，以減少樣本容量偏差和研究之間的異質(zhì)性。

1.3 資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)員對(duì)納入文獻(xiàn)的資料進(jìn)行提取，嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，遇到分歧討論解決，必要時(shí)由第三者參與解決。注意相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行操作。當(dāng)事件發(fā)生率的抽樣分布接近正態(tài)分布，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，選擇率差“Risk Difference”(RD)作為效應(yīng)指標(biāo)，再選擇反方差法計(jì)算其合并效應(yīng)量；當(dāng)事件發(fā)生率的抽樣分布不滿足正態(tài)分布，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，“Odds Ratio”作為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)算結(jié)果經(jīng)過(guò)公式轉(zhuǎn)化得到其最終合并效應(yīng)量[12]。

當(dāng)不滿足n*P和n*(1-P)均大于5的條件或者事件發(fā)生數(shù)為0，即發(fā)生率P不滿足正態(tài)分布時(shí)，采用比值類型資料的計(jì)算方法，如下：P=ln(odds)=ln(X/(n-X)) SE(P)= SE(ln(odds))=(1/X+1/(n-X) )1/2式中，X為某事件的發(fā)生數(shù)，n為觀察對(duì)象總數(shù)。此方法是比值類型資料的計(jì)算方法，需進(jìn)行以下轉(zhuǎn)換計(jì)算才能得到率及其95%CI。經(jīng)轉(zhuǎn)換計(jì)算后所得的率用Pt表示。效應(yīng)指標(biāo)的轉(zhuǎn)換:Pt=OR/(1+OR)，95%CI下限轉(zhuǎn)換:LL=LLOR/(1+LLOR) 95%CI上限轉(zhuǎn)換: UL=ULOR/(1+ULOR)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)結(jié)果 本研究通過(guò)檢索共獲得392篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中英文200篇，中文192篇。通過(guò)閱讀文章標(biāo)題和摘要后篩除108篇。通過(guò)查重排除重復(fù)文獻(xiàn)90篇；閱讀全文后排除手術(shù)治療、直接對(duì)比、綜述類文獻(xiàn)54篇，最后獲得140篇文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的一般資料及評(píng)價(jià)指標(biāo)資料見(jiàn)表1、2。

2.2 結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

2.2.1 復(fù)位成功率的比較 139篇文獻(xiàn)(40 642人)中報(bào)道了灌腸成功率，其中空氣灌腸75篇(24 550人)、液體灌腸64篇(16 092人)。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示空氣灌腸成功率(88%,[95%CI,86%-89%])(圖1A)明顯優(yōu)于液體灌腸成功率(80%,[95%CI,78%-83%])(圖1B)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1A 空氣灌腸復(fù)位成功率

圖1B 液體灌腸復(fù)位成功率

2.2.2 穿孔率的比較 93篇文獻(xiàn)(30 776人)中報(bào)道了灌腸穿孔率，其中空氣灌腸57篇(20 290人)、液體灌腸36篇(10 486人)。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示空氣灌腸穿孔率(1%,[95%CI,1%-1%])(圖2A)與液體灌腸穿孔率(1%,[95%CI,0%-1%])(圖2B)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)公式轉(zhuǎn)換[8]，計(jì)算相應(yīng)穿孔率：空氣灌腸穿孔率：1%(95%CI，1%-1%；I2=53%)，液體灌腸穿孔率：1%(95%CI，0%-1%；I2=0%)。

圖2A 空氣灌腸穿孔率

圖2B 液體灌腸穿孔率

2.2.3 復(fù)發(fā)率的比較 30篇文獻(xiàn)(7 222人)中報(bào)道了灌腸復(fù)發(fā)率，其中空氣灌腸20篇(5 430人)、液體灌腸10篇(1 792人)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，公式轉(zhuǎn)換結(jié)果顯示空氣灌腸復(fù)發(fā)率：7%(95%CI,5%-9%，85%)(圖 3A)明顯低于液體灌腸復(fù)發(fā)率：11%(95%CI,7%-15%，71%)(圖 3B)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3A 空氣灌腸復(fù)發(fā)率

圖3B 液體灌腸復(fù)發(fā)率

結(jié)局指標(biāo)空氣論文數(shù)人次95%CI異質(zhì)性I2(%)P液體論文數(shù)總?cè)舜?5%CI異質(zhì)性I2(%)PP成功率7524 55088(86-89)95<0.0016516 09280(78-83)96<0.001<0.001穿孔率5720 2901(1-1)53<0.0013610 4861(0-1)0<0.001<0.001復(fù)發(fā)率205 4307(5-9)85<0.001101 79211(7-15)71<0.001<0.001

3 討論

腸套疊是小兒常見(jiàn)的急腹癥之一，診斷或治療不及時(shí)可引起腸壞死、腸穿孔，甚至腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。對(duì)于病程不超過(guò)48 h，全身狀況良好、無(wú)腹膜炎表現(xiàn)者[1]首選灌腸復(fù)位治療。常用的灌腸方法有X線透視下灌腸和彩超監(jiān)測(cè)下灌腸。灌腸介質(zhì)常選擇空氣或液體(含生理鹽水、碘劑、鋇劑等)，然而灌腸方法的選擇常以醫(yī)院或主診醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣等因素為主，對(duì)于其優(yōu)劣性的比較文獻(xiàn)較多，但尚無(wú)定論，本文通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)檢索與分析，比較兩種方法的復(fù)位成功率、穿孔率及復(fù)發(fā)率的差異，以期為臨床工作提供參考。

本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示腸套疊空氣灌腸復(fù)位成功率明顯高于液體灌腸，且復(fù)發(fā)率低于液體灌腸。在穿孔率的比較中兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示空氣灌腸的壓力明顯高于液體灌腸，并能獲得更高的成功率，然而隨著灌腸壓力的不斷增高，穿孔發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高，但在目前的研究中我們無(wú)法直接評(píng)估相關(guān)因素對(duì)其影響。動(dòng)物研究結(jié)果表明，空氣灌腸比液體灌腸穿孔率低、腹腔污染小，比液體灌腸治療更安全[13]。

在一篇小樣本的Meta分析中，Berers等[14]評(píng)估了空氣、液體灌腸治療腸套疊的療效。然而該研究納入樣本量較少(19篇文獻(xiàn)中，11篇樣本量小于50人次)，并直接進(jìn)行空氣、液體灌腸對(duì)比，但該研究最后的結(jié)果仍顯示空氣灌腸復(fù)位成功率高于液體灌腸，結(jié)論與本研究結(jié)局一致。

在分組分析的結(jié)果中，使用空氣灌腸的機(jī)構(gòu)數(shù)量隨著時(shí)間的推移有所增加。在納入文獻(xiàn)中，2000年以前僅有22篇文章報(bào)告空氣灌腸整復(fù)腸套疊，而從2000年以來(lái)有53篇相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表。根據(jù)文獻(xiàn)分析，使用液體灌腸的機(jī)構(gòu)未見(jiàn)明顯增加，甚至有減少趨勢(shì)。

在驗(yàn)證是否有足夠證據(jù)支持空氣灌腸比液體灌腸治療小兒腸套疊更有優(yōu)勢(shì)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)在評(píng)估復(fù)位成功率時(shí)數(shù)據(jù)存在明顯的高異質(zhì)性(空氣I2=95%和液體I2=96%)。考慮到納入文獻(xiàn)量大、文獻(xiàn)間研究數(shù)量差異大(50-6 396名患者)、研究類型不是經(jīng)典的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，存在高異質(zhì)性是不可避免的。異質(zhì)性高低是檢測(cè)文章質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)，綜合相關(guān)類型分析顯示，仍有25%Mete分析I2值高于50%[15]。通過(guò)相關(guān)指標(biāo)的分析，研究了高異質(zhì)性的可能來(lái)源。我們的分析結(jié)果顯示，在國(guó)內(nèi)與國(guó)外醫(yī)院、發(fā)表年份等方面的比較，空氣灌腸比液體灌腸具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

表2 不同年份相關(guān)類型文獻(xiàn)數(shù)量

本研究的優(yōu)勢(shì)是納入文獻(xiàn)及患者例數(shù)較多，共納入140項(xiàng)研究，合計(jì)41 292名患者，并在一個(gè)分析體系內(nèi)評(píng)估了兩種治療方法，這使得對(duì)不同方法的效果和治愈率進(jìn)行了橫向的比較。盡管有全面的搜索策略，統(tǒng)計(jì)結(jié)果上仍有明顯偏倚。根據(jù)我們預(yù)先設(shè)定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，我們剔除了中文、英文以外的其他論文，以保證文章質(zhì)量。然而，我們的研究結(jié)果與Beres等[14]的分析結(jié)果相似，后者包括除英文以外的其他語(yǔ)言的論文。除偏倚因素外，研究方法的質(zhì)量，納入文獻(xiàn)中隨機(jī)對(duì)照研究較少，可能對(duì)分析的結(jié)果存在影響。

總之，通過(guò)研究我們得出以下結(jié)論：小兒腸套疊整復(fù)治療中空氣灌腸優(yōu)于液體灌腸，具有較高的復(fù)位成功率，較低的復(fù)發(fā)率，穿孔率無(wú)顯著性差異。