我國貧困老人健康的研究綜述

賈冰云，王志中

(山西醫(yī)科大學 人文社會科學學院，山西 太原 030001)

一、引言

相較于非貧困老人，健康問題在貧困老人中更為常見。由北京大學國家發(fā)展研究院中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)研究團隊主持的中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)所得的一組數(shù)據(jù)顯示，45歲及以上中老年人的財產(chǎn)與健康明顯呈正相關，家庭財產(chǎn)越少，他們的健康狀況就越差；另外一組與健康相關的數(shù)據(jù)則顯示，60歲及以上老年人中日?；顒有枰獛椭娜丝诒壤秦毨丝诟哂诜秦毨丝?，前者為26.2%，后者為22.7%[1]。因此，要實現(xiàn)改善貧困老人健康狀況的目標，需要提供更多的健康服務。目前，我國貧困老人健康問題的主要特征有：一是慢性病為主要病癥；二是有健康問題的老人相對集中于貧困家庭；三是心理問題、精神疾病常見[2]。在十九大報告提出實施健康中國戰(zhàn)略后，關注貧困老人的健康，找出解決貧困老人健康問題的途徑，精確提供健康服務，提升老人晚年生活質量，成為老年研究和服務領域的重點議題。

健康對貧困老人能否享有高質量的晚年生活有非常重要的影響，健康問題是困擾他們現(xiàn)實生活的主要問題，同時相比于其他需求，老人更加注重身心健康[3]。學術界已經(jīng)發(fā)表的涉及貧困老人健康問題的文獻包括的主題主要有：貧困老人健康狀況及需求；健康影響因素；健康服務和制度保障。對這些文獻進行系統(tǒng)綜述，將有助于在了解現(xiàn)實情況的基礎上，推動貧困老人精準幫扶目標的實現(xiàn)。

二、研究方法

本文所要研究的貧困老人指的是年齡在60歲以上，且處在經(jīng)濟上不能滿足自身基本生活需要的生活樣態(tài)的老人[4]，包括絕對貧困與相對貧困的老人，家庭性與個體性貧困的老人，短期與長期貧困的老人。文章所研究的貧困老人的健康是指廣義上的健康，不僅指疾病或羸弱之消除，而系體格、精神，與社會之完全狀態(tài)[5]。

本文檢索的目標是所有與貧困老人健康促進和健康損傷相關的期刊文章、會議論文，發(fā)表時間在2009年至2018年期間，選用的關鍵詞涉及“貧困老人”“健康”“健康服務”“健康制度”“個人因素”等概念，數(shù)據(jù)庫選擇的是“中國學術期刊(網(wǎng)絡版)”“萬方數(shù)據(jù)庫”，研究還使用了一些網(wǎng)站(比如，中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查http:∥charls.pku.edu.cn/zh-CN)。

文章界定出幾組概念，并根據(jù)收集到的領域內(nèi)的大量知識延伸出一系列關鍵詞?！柏毨Ю先恕备拍钕嚓P的關鍵詞分別與其他關鍵詞組合搜索，之后，刪除重復的文章。比如，將關鍵詞“貧困老人”與“健康”“健康服務”“醫(yī)療保障”分別進行組合搜索，獲得大量文章。再從檢索到的文章中，挑選出與貧困老人健康相關的文章。

在閱讀文章內(nèi)容摘要之后，最終得到本次綜述的24篇文章。這些文章的內(nèi)容摘要符合以下要求：來源(期刊論文，2009-2018年出版)；人群(60歲以上老年人，貧困群體)；健康(健康議題)。

此外，本文還搜索了Web of Science數(shù)據(jù)庫、ProQuest數(shù)據(jù)庫，篩選出其中16篇相關文章，以了解國外的研究現(xiàn)狀。

三、國內(nèi)研究現(xiàn)狀

“沒有全民健康，就沒有全面小康”，健康扶貧是國家打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的重要環(huán)節(jié)。在全國60歲以上老年人口占總人口的比重已經(jīng)達到17.3%[6]的情況下，關注老年人群體中貧困老人的健康狀況，完善貧困老人的健康服務，提升他們的生命質量，則是健康扶貧的重中之重。因此，本文首先綜述了國內(nèi)學者對于我國貧困老人健康相關議題的研究，涵蓋貧困老人的健康現(xiàn)狀、健康影響因素、健康服務以及制度保障等，獲得如下結論。

(一)貧困老人健康現(xiàn)狀

十一項研究與貧困老人的健康現(xiàn)狀相關，包括整體特征、生理狀況、心理與社會狀況，以及貧困老人的貧困與健康的關系。

從整體特征角度，王三秀把我國貧困老人健康狀況概括為：一是以身心慢性疾病為主；二是健康貧困的老人集中在收入貧困的家庭；三是心理精神疾病較常見[2]。龍忠國等對漢旺片區(qū)的215位五保老人的定量研究結果發(fā)現(xiàn)，其中90%以上的老人存在醫(yī)療康復、心理關愛、居家改善及營養(yǎng)訓練的需求[7]。

從生理狀況角度，陳競等發(fā)現(xiàn)，包括貧困農(nóng)村地區(qū)老人在內(nèi)的中國農(nóng)村老年人群存在維生素A缺乏的現(xiàn)象[8]，以及維生素D缺乏和不足現(xiàn)象，且貧困農(nóng)村老人發(fā)生維生素D缺乏的風險更高[9]。

從心理與社會狀況角度，楊庭對敬老院五保老人的訪談發(fā)現(xiàn)，他們存在精神供養(yǎng)缺失的問題，包括親情缺失、平衡感缺失、社會安全感缺失、與同伴良好關系缺失、與村干部交流缺失[10]。苗艷梅的訪談結果表明，五保老人存在人際交往不足，娛樂活動匱乏，社會參與率低的問題[11]。

從健康與貧困的關系角度，學者的研究表明，貧困與健康問題相互影響。一方面，貧困會影響老人健康狀況。王中華等研究了不同收入水平的慢病和非慢病老人家庭的災難性衛(wèi)生支出差異，結果表明，首先，與高收入家庭相比，災難性衛(wèi)生支出在低收入老年家庭發(fā)生較多或強度更大；其次，非慢病老年家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的低收入傾向高于慢病老年家庭；最后，與城市老年慢病家庭相比，隨著設定閾值的提高，農(nóng)村低收入老年慢病家庭的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率更高、強度也更大[12]。黃慶波等在研究老年人抑郁癥的影響因素時發(fā)現(xiàn)，家庭經(jīng)濟狀況困難老人的抑郁發(fā)生比值是寬裕的3.7倍[13]。吉珂等的研究表明，收入水平對老人的生命質量有多重影響，首先，低收入組老人疾病就診與治療率低于高收入組；其次，低收入不利于老人追求更高層次健康需求[14]。另一方面，健康問題容易引發(fā)貧困。楊柳的研究表明，包括老人在內(nèi)的家庭成員的健康狀況，是家庭當中引發(fā)銀發(fā)貧困的成因之一[15]。李紹軍等對不同年齡層城市貧困人群疾病經(jīng)濟風險數(shù)據(jù)分析后，發(fā)現(xiàn)75歲以上老人疾病經(jīng)濟風險度最高[16]。

貧困老人的健康問題涉及多方面，且具有特殊性。貧困老人面臨的健康問題不僅僅是身體疾病，還有精神、心理疾病，以及社交障礙等，都需要得到關注；而且健康問題的成因以及具體表現(xiàn)，有不同于其他老人群體的方面。此外，老人的貧困與健康問題相互作用。貧困一直是學術界廣泛關注的影響老人健康的重要因素，貧困家庭的老人更容易出現(xiàn)健康問題，健康狀況差的老人及其家庭更易發(fā)生貧困，兩者相互作用，極易形成惡性循環(huán)，如何打破因貧致病和因病返貧循環(huán)鏈的難題亟待破解。

(二)貧困老人健康影響因素

學者們對貧困老人健康的影響因素研究較多，有五項研究分別從多維角度、政策角度、院舍角度和家庭角度分析了影響貧困老人健康的因素。

從多維角度，分析多重層面上影響貧困老人健康的因素。王三秀認為，形成老人健康貧困的原因：一是老人自身健康保障參與不足；二是收入貧困和身心疾病的相互影響；三是老人健康保障制度缺乏有效的銜接整合[2]。

從政策角度，研究現(xiàn)行政策中影響貧困老人健康的問題。張平軍提出，現(xiàn)有五保制度的“物質導向型”特征，缺乏對五保老人的精神心理關注，會加速其精神衰老，甚至誘發(fā)精神和心理疾?。滑F(xiàn)有醫(yī)保政策，需要個人預先墊付醫(yī)療費用和費用非全額報銷的特點，迫使五保老人選擇“小病忍，大病拖”，同時給所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者敬老院造成沉重負擔[17]。

從院舍角度，研究影響機構中貧困老人健康的因素。馬晨等在對山東省某地級市的五保老人進行調(diào)查研究后，對影響五保老人生命質量的因素進行了排序，依次是心理健康因子、生理健康因子、性別、年齡[18]。張仲兵等認為，以三無老人和五保老人為主體的西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院老人，生存質量和生活滿意度均低于居家老人的原因：一是敬老院基礎設施簡陋；二是政府的生活補助偏低；三是敬老院管理能力有待提高[19]。

從家庭角度，研究家庭中影響貧困老人健康的因素。劉歡研究了反映老人健康狀態(tài)的重要指標，即生活自理能力與服務需求、家庭貧困的關系，通過分析中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(CHNS)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)低收入家庭中，人口較多時，老人的自理能力更差，而服務需求滿足程度越高，老人自理能力越好；家庭越貧困，老人的服務需求越少；養(yǎng)老服務需求滿足越少，家庭越貧困，老人自理能力越差[20]。

學者們從多重角度對影響貧困老人健康的因素進行分析，既涉及到宏觀政策領域，也涉及到具體的服務過程，為進一步解決他們的健康問題奠定了基礎。基于上述因素開展有針對性的健康服務，是推動貧困老人健康事業(yè)發(fā)展的重要步驟。

(三)貧困老人健康服務

貧困老人的養(yǎng)老方式大體分為兩種：機構養(yǎng)老和居家養(yǎng)老。無論選擇哪種養(yǎng)老方式，老人都離不開必要的健康服務。根據(jù)現(xiàn)有的研究，機構養(yǎng)老的貧困老人接受的健康服務，主要由養(yǎng)老機構提供；居家養(yǎng)老的貧困老人接受的健康服務，主要由社區(qū)衛(wèi)生中心和家庭醫(yī)生提供。學者們根據(jù)實地調(diào)查，圍繞這幾種服務的優(yōu)勢展開研究。

第一種是養(yǎng)老機構服務。陳茂奎在對比福利院和分散供養(yǎng)的五保老人的健康狀況后，發(fā)現(xiàn)福利院老人的健康狀況優(yōu)于分散供養(yǎng)的老人，原因與福利院居住環(huán)境較好有關[21]。豆書龍等人從精準視角出發(fā)，通過訪談得到結論：養(yǎng)老機構在提供飲食起居照顧的同時，基本滿足了特困老人的日常門診需求，雖然大病保障需求大部分由老人親友承擔，但是這種情況得到老人的理解，因此對機構的健康服務滿意度高[22]。

第二種是社區(qū)衛(wèi)生服務。姜明霞等通過對接受社區(qū)衛(wèi)生服務的貧困老人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老人首選社區(qū)衛(wèi)生服務機構的原因是，與大醫(yī)院相比，它們具有醫(yī)務人員態(tài)度熱情、排隊時間少、花費較低、離家距離較近、能夠提供指導等優(yōu)勢[23]。

第三種是家庭醫(yī)生服務。王皎等經(jīng)過對照研究，發(fā)現(xiàn)簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議的干預組貧困老人由于獲得了健康管理、康復訓練、健康自測、門診預約、健康教育等服務，其慢性病控制率和對健康管理的依從性都得到顯著提高[24]。李龍經(jīng)過對照研究，發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務為社區(qū)貧困老人提供了健康檔案、門診預約、免費體檢、健康訓練、社區(qū)健康小屋等服務，不僅改善了老人的健康狀況，而且提高了他們的就醫(yī)、用藥依從性[25]。

貧困老人無論是在機構養(yǎng)老還是居家養(yǎng)老，當出現(xiàn)健康問題后，都期望能獲得及時的醫(yī)療救助；并且健康教育、健康訓練等日常健康服務的持續(xù)提供，有效提升了貧困老人的健康狀況，因此，在健康服務當中，他們最注重服務的方便可及性。

(四)貧困老人的健康制度保障

社會養(yǎng)老保險制度和醫(yī)療保險制度，是目前國家為貧困老人提供經(jīng)濟和健康保障的主要途徑，學界對此做出了研究和評價，有如下三種觀點。

第一種觀點認為，我國的社會保險有效緩解了老人的健康貧困。劉一偉在研究養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險對老人的經(jīng)濟貧困、健康貧困和精神貧困的緩解作用時發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老保險緩解了農(nóng)村老人的健康貧困，醫(yī)療保險降低了健康貧困的發(fā)生率，二者共同對農(nóng)村老人陷入經(jīng)濟貧困—健康貧困—精神貧困的“貧困惡性循環(huán)”起到了調(diào)節(jié)效應[26]。

第二種觀點認為，我國社會保險未能緩解低收入老年人健康壓力。姜向群等對我國老人經(jīng)濟保障的基本狀況進行研究后，發(fā)現(xiàn)不健康的低收入老人，離退休收入和其他收入比例較低，而政府轉移和子女親戚的供養(yǎng)比例較高[27]。顯然他們更需要社會保障的傾斜，幫助他們擺脫困境。孫菊對城鎮(zhèn)老年人口醫(yī)療保險保障效果的研究表明，醫(yī)療保險的全覆蓋沒有消除醫(yī)療服務使用的不公平，低收入老人的兩周就診率和住院率均明顯低于高收入老人[28]。

第三種觀點認為，我國的貧困老人健康保障體系還需要進一步完善。魏春暉在對低收入家庭失能老人養(yǎng)老問題進行研究時提出，在福利多元主義視角下，建立起國家福利制度為主導，家庭經(jīng)濟—生活—精神照料為基礎，市場營利性養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)為支撐，民間志愿服務組織為補充的健康保障體系，以幫助他們擺脫困境[29]。

上述研究表明，我國貧困老人健康保障制度需進一步完善。盡管現(xiàn)行的社會保險已經(jīng)極大緩解了貧困老人看病難、看病貴的壓力，但是由于保障水平和范圍有限，他們?nèi)匀幻媾R治病的經(jīng)濟壓力和健康照顧資源匱乏的問題。要想實現(xiàn)貧困老人健康狀況的根本改善，優(yōu)化他們的健康境遇，還需要提供更多的政策傾斜和保障措施。

四、國外研究現(xiàn)狀

經(jīng)過檢索發(fā)現(xiàn)，近年來，韓國、巴西、美國、日本等國的學者對“低收入老人”的健康問題有大量研究，涉及到低收入老人的健康影響因素、低收入老人的健康服務，以及低收入老人最常見的心理健康問題——抑郁癥等，本文將逐一進行論述。

(一)低收入老人的健康影響因素及干預策略

對低收入老人的健康影響因素及干預策略研究，一方面分析了低收入老人維持良好的健康狀態(tài)的影響因素；另一方面研究了引起他們患常見病的致病因素，并且在理論指導下提出具體、有針對性的干預策略，引導低收入老人培養(yǎng)健康的生活方式，減少不良生活習慣，降低患病率。

(二)低收入老人健康服務的完善

一是對低收入老人健康服務設施的研究。Dewhurst等基于撒哈拉以南非洲地區(qū)老年人的神經(jīng)障礙患病率方面的數(shù)據(jù)很少的現(xiàn)狀，設計出一份用于測量發(fā)展中國家老年人神經(jīng)障礙患病率的篩查量表[35]。Latulipe等通過對美國的低收入老年患病者和照顧者進行訪談，發(fā)現(xiàn)了影響他們使用患者門戶網(wǎng)站的有利和不利因素，并提出完善建議[36]。二是對低收入老人健康服務項目提出改進建議。Sakata等通過對日本參與衛(wèi)生、勞動和福利部實施的補貼項目的老年患者進行病歷對照研究，發(fā)現(xiàn)低收入老年患者會選擇盡早從急癥醫(yī)院出院，回家養(yǎng)病，因此政府應該為低收入老年患者安排更多的低消費設施以及家庭照顧服務[37]。Chan等通過在新加坡實施老年人自我照顧項目，來增強低收入低教育水平的老人的健康知識，結果效果顯著，項目為政策制定者提供了關于當?shù)厣鐓^(qū)居民的慢性病負擔和健康服務社會被利用率的有用信息[38]。Vagetti等對在巴西參加“老年運動計劃”的低收入老年婦女進行抽樣調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)生理和環(huán)境因素對他們的健康認知影響顯著，因此，旨在促進低收入老年婦女健康和生活質量的項目應該把行動集中在生活質量的生理和環(huán)境方面[39]。

國外學者在低收入老人的健康服務研究中，對在使用的健康服務設施和在執(zhí)行的健康服務項目進行評估性的研究，基于評估結果，改進服務設施，完善服務項目，以滿足低收入老人的健康服務需求。

(三)低收入老人的抑郁癥研究

一是對低收入老人抑郁癥影響因素的研究。Han根據(jù)用GDS量表測量出的抑郁分數(shù)，將韓國205位在家居住的低收入老年人劃分為正常組、風險組和抑郁組，經(jīng)過比較研究，結果顯示，性別、受教育水平、患病數(shù)量、健康認知、生活滿意度和社會支持等因素對抑郁有顯著影響，因此有必要建立和完善增強低收入老人生活滿意度和社會支持的策略[40]。Julien等經(jīng)過對加拿大老人的橫截面研究，發(fā)現(xiàn)不經(jīng)常走出家門的老人報告的抑郁癥更嚴重，或者更可能出現(xiàn)臨床抑郁，研究強調(diào)良好的生活習慣，比如步行，在老人心理健康方面扮演核心角色[41]。二是提出實施對低收入老人抑郁癥干預策略的建議。Han在對韓國的201位正在接受公共健康中心服務的居家養(yǎng)老的低收入老人進行面對面訪談后，發(fā)現(xiàn)必須改善他們的健康狀況，以避免自殺問題；同時，應制定并完善適當?shù)恼?，以增強低收入老人的自尊心，減少抑郁癥的發(fā)生[42]。Gullich等在對巴西南部老人的抑郁癥患病率及影響因素進行研究后，發(fā)現(xiàn)家庭收入低的老人患病率較高，而增加休閑活動，比如跳舞、運動是減少發(fā)病率的重要保護因素，因此需要在社區(qū)層面采取適當舉措[43]。Bhamam等在對巴基斯坦60歲以上老人進行橫斷研究后發(fā)現(xiàn)，家庭支持，比如與配偶一起生活，與老人的抑郁癥有很大關系，建議政府和非政府組織應當認可和支持家庭支助在老年人心理健康方面的重要作用[44]。三是對低收入老人抑郁癥項目的研究。Iee通過在韓國進行10周的對照試驗，發(fā)現(xiàn)參與Aquarobic項目的低收入老年婦女的抑郁癥水平明顯降低，自我效能感明顯增強，而未參加項目的老年婦女的測量結果則相反，說明項目是干預低收入老年婦女抑郁癥的有效方法[45]。

低收入老人的抑郁癥研究，從患病原因的分析到提出干預策略，再到抑郁癥項目效果的檢驗，具體針對該問題做出從預防到治愈的多個環(huán)節(jié)的研究，以期達到解決低收入老人抑郁癥發(fā)病率高的問題。

五、研究啟示與展望

由于我國老齡化進程不斷加速，解決日益凸顯的貧困老人群體健康問題，成為國家老齡事業(yè)中的重要工作，這促使學者們迫切需要不斷加深對“貧困老人健康問題”的研究。基于我國的特殊國情，借鑒國外研究的成果，提出如下建議。

首先，應該加強對解決貧困老人健康問題的實證研究。前文的文獻歸納可以看出，相較于國外學者，我國學者對“貧困老人健康問題”的研究，仍然側重從尋找問題的整體表現(xiàn)，分析產(chǎn)生的宏觀、中觀、微觀原因的角度出發(fā)進行研究，研究結果比較抽象。缺少對貧困老人出現(xiàn)的具體生理、心理以及社會健康問題的研究；缺乏對解決貧困老人健康問題的舉措的研究，尤其是幫助他們擺脫“貧”與“病”的惡性循環(huán)的實證研究。因此，深化對貧困老人具體健康問題的研究，探索落實健康扶貧政策的路徑，是未來“貧困老人健康問題”的研究方向。

其次，應該加強對我國貧困老人健康問題的中觀理論研究。目前，國內(nèi)學者對貧困老人健康問題的研究主要是經(jīng)驗研究，未能上升到中觀理論層面，將發(fā)現(xiàn)的貧困老人健康問題的特點、成因、健康服務模式、現(xiàn)行政策等進行梳理和歸納，形成本土化的理論，才能更加有效地指導貧困老人健康服務工作的開展。