復(fù)合麻醉與局部麻醉在足踝手術(shù)中的應(yīng)用效果對比

李達 盧建新 李慧

[摘要]目的 比較局部麻醉與復(fù)合麻醉在足踝手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年10月～2018年10月我院收治的230例足踝手術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)麻醉方式的不同分為復(fù)合組與局麻組，每組各115例。復(fù)合組給予復(fù)合麻醉，局麻組給予局部麻醉，比較兩組患者的麻醉效果。結(jié)果 復(fù)合組的麻醉優(yōu)良率高于局麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;復(fù)合組患者麻醉后5、15、30 min的心率、收縮壓低于局麻組，而舒張壓高于局麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;復(fù)合組患者尿潴留、穿刺部位疼痛、術(shù)后睡眠欠佳、心動過緩的發(fā)生率明顯低于局麻組，而惡心嘔吐的發(fā)生率高于局麻組，術(shù)后疼痛評分低于局麻組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;復(fù)合組的感覺神經(jīng)阻滯維持時間、運動神經(jīng)功阻滯維持時間長于局麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的感覺神經(jīng)阻滯起效時間、運動神經(jīng)阻滯起效時間、麻醉前心率、收縮壓和舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在實施足踝手術(shù)的過程中進行復(fù)合麻醉，可以提高患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有效地延長了術(shù)后鎮(zhèn)痛的時間，在一定程度上保證了患者術(shù)中心率、收縮壓以及舒張壓的穩(wěn)定性，具有比局部麻醉更為理想的麻醉效果，值得臨床推廣運用。

[關(guān)鍵詞]局部麻醉;復(fù)合麻醉;足踝手術(shù);運動神經(jīng)阻滯維持時間;感覺神經(jīng)阻滯維持時間

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（c）-0108-04

[Abstract] Objective To compare the application effect between compound anaesthesia and local anaesthesia in ankle surgery. Methods A total of 230 cases of ankle surgery patients treated in our hospital from October 2016 to October 2018 were selected as the research objects. According to different anesthesia methods， they were divided into the composite group and the local anesthesia group， with 115 cases in each group. The composite group was given compound anesthesia， and the local anesthesia group was given local anesthesia. The anesthetic effect was compared between the two groups. Results The excellent and good rate of anesthesia in the composite group was higher than that in the local anesthesia group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The heart rate and SBP of patients in the composite group were lower than those in the local anesthesia group 5， 15 and 30 minutes after anesthesia， while DBP was higher than those in the local anesthesia group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidences of urinary retention， pain at the puncture site， poor postoperative sleep， and bradycardia in the composite group were significantly lower than those in the local anesthesia group， while the incidence of nausea and vomiting was higher than that in the local anesthesia group， and the postoperative pain score was lower than that in the local anesthesia group， with statistically significant differences （P<0.05）. The duration of sensory nerve block and motor nerve work block in the composite group were longer than those in the local anesthesia group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in sensory nerve block， motor nerve block onset time， preanesthesia heart rate， systolic blood pressure and diastolic blood pressure （P>0.05）. Conclusion In the process of implementation of the foot and ankle surgery compound anesthesia can improve the patients' postoperative analgesia effect， effectively prolong the time of postoperative analgesia， to a certain extent to ensure the patients who stability of heart rate and systolic blood pressure and diastolic blood pressure， has more ideal anesthesia than local anesthesia effect， is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Local anesthesia; Compound anesthesia; Ankle surgery; Motor nerve block duration; Sensory nerve block duration

足踝手術(shù)是臨床較為常見的一種外科手術(shù)類型，其包括的手術(shù)種類包括內(nèi)外踝骨折手術(shù)、足部清創(chuàng)術(shù)以及拇外翻手術(shù)等，而患者在接受手術(shù)治療的過程中不僅僅手術(shù)操作流程關(guān)系著手術(shù)的效果，麻醉方式的選擇對手術(shù)質(zhì)量也有著一定的影響[1]。在以往的足踝手術(shù)中主要的麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉[2]，這一麻醉方法的運用可能會導(dǎo)致患者在麻醉時出現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯，出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂，嚴重的甚至?xí)?dǎo)致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，不能滿足患者需要，應(yīng)該對更好的麻醉方法進行分析與研究[3]。本研究選取我院收治的230例足踝手術(shù)患者作為研究對象，旨在探討局部麻醉與復(fù)合麻醉在足踝手術(shù)中的臨床運用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2018年10月我院收治的230例足踝手術(shù)患者作為研究對象，按照患者麻醉方式的不同將其分為局麻組與復(fù)合組，每組各115例。局麻組中，男63例，女52例;年齡18～65歲，平均（40.6±29）歲;手術(shù)時間32～120 min，平均（72.3±4.5）min。復(fù)合組中，男65例，女50例;年齡19～67歲，平均（41.3±3.1）歲;手術(shù)時間30～115 min，平均（70.6±3.9）min。所有患者依據(jù)美國麻醉協(xié)會評分法（ASA）[4]分級均為Ⅰ～Ⅱ級，排除凝血功能異常、體重指數(shù)大于35 kg/m2、有喉罩置入禁忌癥以及無法溝通或者無法配合實驗研究所需問卷調(diào)查的患者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

術(shù)前醫(yī)護人員應(yīng)該對患者進行訪視，詢問患者的病史并對其相關(guān)的檢查報告進行查看，協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查工作，對患者的全身情況進行有效的評估，兩組患者的手術(shù)方式基本相同，具體的麻醉方法如下。

復(fù)合組患者給予復(fù)合麻醉。首先在超聲的引導(dǎo)下為患者提供股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯，股神經(jīng)阻滯的藥物為濃度為0.5%的羅哌卡因（AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號H20100103），劑量為10 ml，坐骨神經(jīng)的阻滯藥物為濃度為0.5%的羅哌卡因，劑量為20 ml，在阻滯起效后復(fù)合保留患者自主呼吸的全身麻醉，用3～5 mg/kg的丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號H20060288）以及1 μg/kg的芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號H42022076）進行麻醉誘導(dǎo)，器官管理工具選擇喉罩[5]，麻醉維持的藥物選擇七氟醚（Abbott S.P.A.，批準(zhǔn)文號X19990129），濃度在2.0%～2.5%，氧流量為1.2 L/min。

局麻組患者給予局部麻醉。首先對患者的手術(shù)部位進行核對，給予患者吸氧，并進行無創(chuàng)血壓、指脈氧以及ECG監(jiān)測，為患者建立靜脈通道。然后協(xié)助患者選擇常規(guī)翻身側(cè)臥位，確認L3與L4之間的間隙，并進行標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾之后采用旁正中法進行穿刺，在出現(xiàn)突破感覺之后調(diào)整穿刺針的方向為指向頭側(cè)并拔出針芯，之后對腦脊液的流出情況進行觀察，接上注射器對由腦脊液稀釋至0.5%濃度的羅哌卡因25 mg進行緩慢推注，藥物推注結(jié)束后將患者的體位由側(cè)臥位變成仰臥位。最后對患者的麻醉效果進行評估，評估的方法為針刺待手術(shù)部位，每次的間隔為1 min，疼痛消失即可以記為麻醉起效。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對兩組患者的麻醉效果、感覺神經(jīng)阻滯起效時間、維持時間，運動神經(jīng)功能阻滯起效時間、維持時間，麻醉前、麻醉后5、15、30 min的心率、收縮壓和舒張壓以及各種并發(fā)癥（尿潴留、穿刺部位疼痛、術(shù)后睡眠欠佳、惡心嘔吐、心動過緩）的發(fā)生率和術(shù)后疼痛評分等情況進行觀察和記錄。①麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者麻醉后不需要輔助任何鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)痛藥物為麻醉效果優(yōu)秀;患者阻滯不完善，麻醉后需要輔助運用少量鎮(zhèn)痛藥物才能保證手術(shù)順利為麻醉效果良好;患者阻滯失敗，麻醉范圍和效果不能滿足手術(shù)的要求，需要輔助使用大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物為麻醉效果差，麻醉效果優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。②術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分（VAS評分）[7]進行，評分在0～10分，患者得分越高表示其疼痛越為嚴重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉優(yōu)良率的比較

2.2兩組患者感覺、運動神經(jīng)阻滯起效以及維持時間的比較

2.3兩組患者不同時間段心率、收縮壓和舒張壓的比較

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.5兩組患者各個時間段疼痛評分的比較

3討論

局部麻醉是一種有著近百年應(yīng)用歷史的麻醉方法[8]，其具有方便、經(jīng)濟、容易掌握和起效迅速等相對顯著的特點，在下肢手術(shù)中得到了較為廣泛的應(yīng)用[9]。但是局部麻醉這一方式容易出現(xiàn)麻醉失敗和尿潴留、術(shù)后睡眠欠佳等一系列的并發(fā)癥，對患者的更好恢復(fù)與生活質(zhì)量有著一定的影響[10]。同時大多數(shù)外科醫(yī)生在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)局部麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間相對較短，并不能夠滿足大多數(shù)下肢手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要，患者麻醉的滿意程度相對較低[11]。

復(fù)合麻醉是指同時或者先后運用兩種以上麻醉藥物或者是其他輔助藥物而達到完善手術(shù)過程中以及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的麻醉方式[12]。本研究中足踝手術(shù)患者的復(fù)合麻醉由阻滯麻醉和全身麻醉共同組成，因為單純的阻滯麻醉并不能滿足手術(shù)操作的需要，因此就需要復(fù)合保留患者自主呼吸的全身麻醉[13]。在實施復(fù)合麻醉的過程中需要用到一個新型的麻醉器具喉罩，這一器具的使用無需暴露患者的聲門，對氣管的刺激相對較小，插入相對較為容易，在不會對患者血流動力學(xué)造成較大影響的前提下有效地維持了患者手術(shù)過程中呼吸道的通暢，具有一定的運用優(yōu)勢[14]。神經(jīng)阻滯復(fù)合保留患者自主呼吸的全身麻醉這一復(fù)合麻醉方式為足踝手術(shù)患者提供了相對較為完善的麻醉管理，相對于局部麻醉來說有效地延長了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，維持了患者術(shù)中心率、血壓的穩(wěn)定性，降低了患者術(shù)后的疼痛評分，雖然術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率相對于局部麻醉患者來說更高，但是尿潴留、穿刺部位疼痛、術(shù)后睡眠欠佳以及心動過緩等并發(fā)癥的發(fā)生率與局部麻醉患者相比明顯較低，具有相對理想的麻醉效果[15]。本研究中，復(fù)合組麻醉優(yōu)良率高于局麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;復(fù)合組麻醉后5、15、30 min的心率、收縮壓和舒張壓和多種并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后疼痛評分均低于局麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;復(fù)合組感覺神經(jīng)阻滯維持時間、運動神經(jīng)功阻滯維持時間短于局麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的感覺神經(jīng)阻滯、運動神經(jīng)阻滯起效時間、麻醉前心率、收縮壓和舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，復(fù)合麻醉在實施足踝手術(shù)的過程中可以提高患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有效地延長術(shù)后鎮(zhèn)痛的時間，在一定程度上保證了患者術(shù)中心率、收縮壓以及舒張壓的穩(wěn)定性，具有比局部麻醉更為理想的麻醉效果，值得在臨床上進行廣泛地推廣和運用。

[參考文獻]

[1]劉爾欣.足踝部手術(shù)患者膝部神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用與麻醉效果研究[J].雙足與保健，2018，27（7）：155-156.

[2]李萍.足踝部手術(shù)中坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用及護理[J].中西醫(yī)結(jié)合護理（中英文），2017，3（12）：86-88.

[3]肖磊，張云.比較超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯和硬膜外用于踝部手術(shù)的麻醉效果[J].雙足與保健，2017，26（23）：83-88.

[4]高松.局部麻醉-硬膜外聯(lián)合阻滯復(fù)合硬膜外麻醉在中上腹手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2018，16（29）：157.

[5]劉蕾.小劑量等比重局部麻醉-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用價值分析[J].中國保健營養(yǎng)，2019， 29（3）：256.

[6]楊曉，鄭耀暾，徐辛.局部麻醉-硬膜外麻醉在老年股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用及對VAS評分的影響[J].中國實用醫(yī)刊，2018，45（5）：61-64.

[7]周根榮，朱光明，陳宏才，等.七氟醚和異丙酚復(fù)合麻醉對老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后血清NSE與S100B蛋白及認知功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（10）：124-126，130.

[8]張軍，袁荷梅，熊照東.靜脈復(fù)合麻醉結(jié)合保溫處理對于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床效果觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科.2018，23（1）：164-165.

[9]張輝，朱詠，嚴彬，等.靜吸復(fù)合麻醉下右美托咪定對老年患者頸椎手術(shù)運動誘發(fā)電位監(jiān)測及術(shù)后躁動的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2018，38（8）：964-968.

[10]張爭陽，黃磊，陳世洪.七氟醚全憑吸入麻醉與異丙酚全憑靜脈復(fù)合麻醉對老年患者術(shù)后認知功能影響的對比研究[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2018，18（6）：756-757，760.

[11]丁飛.兩種布比卡因局部麻醉用于老年人下肢手術(shù)的麻醉效果比較[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2018，6（7）：188.

[12]譚毅，熊威威，梁萌，等.不同比重局部麻醉及硬膜外復(fù)合麻醉對下肢內(nèi)固定修復(fù)術(shù)麻醉效果及血流動力學(xué)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（5）：646-649.

[13]殷臣竹，張?zhí)m，吳文知，等.股骨外側(cè)旁入路連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯用于足踝手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志.2017，37（6）：678-680.

[14]趙贏.超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯對踝關(guān)節(jié)手術(shù)患者麻醉效果的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，35（5）：993-995.

[15]劉爾欣.膝部阻滯麻醉在足踝部手術(shù)中的應(yīng)用及價值研究[J].雙足與保健，2018，27（6）：89-153.

（收稿日期：2018-01-25? 本文編輯：閆? 佩）