早期移植肝無功能再次肝移植病例的經(jīng)驗

王冠武，李亭，頡斌（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院普外器官移植科，湖南 長沙 410011）

近年來肝移植逐漸成為治療各種終末期肝病的唯一有效手段［1］，由于邊緣供肝的使用、缺血/再灌注損傷、手術(shù)并發(fā)癥、急性排斥反應(yīng)等多種原因，部分受者可早期出現(xiàn)移植肝無功能。移植肝無功能可導(dǎo)致患者膽紅素進行性升高、凝血功能障礙，甚至陷入昏迷，并出現(xiàn)多器官功能衰竭，最終危及生命。再次肝移植是挽救早期移植肝無功能患者的唯一有效手段。然而供肝的短缺、高昂的經(jīng)濟負擔(dān)及較高的手術(shù)風(fēng)險使再次肝移植開展較少［2］，仍需進一步總結(jié)再次肝移植的臨床經(jīng)驗。

1 材料和方法

1.1 一般資料：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院普外器官移植科在2015年12月—2018年10月共為541例患者行原位肝移植手術(shù)548例次，其中因首次肝移植術(shù)后7 d內(nèi)移植肝無功能行再次肝移植6例，早期再次肝移植率為1.09%，均為男性患者，平均年齡為42.2（31～46）歲。再次肝移植患者均ABO血型相合，距首次肝移植平均時間為3.2 （0.25～7） d。

1.2 手術(shù)方式：其中5例再次肝移植采用經(jīng)典式原位肝移植，1例采用背馱式原位肝移植，術(shù)中均未使用靜脈轉(zhuǎn)流。肝動脈、門靜脈、膽管均為端端吻合，其中肝動脈以7-0 prolene線采用兩定點法連續(xù)外翻縫合，門靜脈以單根5-0 prolene線連續(xù)外翻縫合，膽管以7-0 prolene線后壁連續(xù)前壁間斷縫合，同時放置T管引流。

1.3 圍術(shù)期治療：術(shù)前行血漿置換或輸注冰凍血漿及冷沉淀改善凝血功能，術(shù)中注意避免低體溫并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，術(shù)后行持續(xù)性腎替代治療。呼吸功能恢復(fù)則盡早脫機拔管，早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)并補充腸道益生菌。常規(guī)給予白細胞介素-2受體單克隆抗體+鈣調(diào)磷酸酶抑制劑+霉酚酸酯三聯(lián)抗排斥反應(yīng)治療，根據(jù)藥物濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整免疫抑制劑劑量。術(shù)后予美羅培南+替考拉寧+卡泊芬凈+更昔洛韋抗感染治療，無感染癥狀則逐漸“降階梯”，出現(xiàn)感染則根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。同時給予以營養(yǎng)支持、抗乙肝治療（低劑量乙肝免疫球蛋白+核苷類似物）及對癥支持治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩配對樣本的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

6例再次肝移植均順利完成手術(shù)，無術(shù)中死亡患者，術(shù)后短期病死率為50%（3/6），死亡原因分別為肺部感染2例，多器官功能衰竭1例。再次肝移植患者術(shù)前終末期肝病模型（model for endstage liver disease，MELD）評分為（34.67±5.64）分，高于首次肝移植（20.67±8.29）分。再次肝移植手術(shù)時間為（388.33±64.47）min，低于首次肝移植（474.83±76.41）min。再次肝移植術(shù)中輸血量為（4 631.25±1 393.19）ml，高于首次肝移植輸血量（3 739.58±1 930.82）ml。而患者的無肝期時間為（55.00±20.62）min，首次為（59.17±13.27）min，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。再次肝移植術(shù)后感染率為66.7%（4/6），常見感染部位為肺部，常見病原菌為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。

3 討 論

3.1 早期移植肝無功能的識別：脂肪肝、老年供體、供體血流動力學(xué)不穩(wěn)定、膽紅素升高等均是早期移植肝無功能的高危因素［3-4］，F(xiàn)eng等［5］提出以供體風(fēng)險指數(shù)評估移植物失功風(fēng)險。肝移植術(shù)后早期移植肝無功能的發(fā)生率報道不一，美國Johnson等［6］利用SRTR數(shù)據(jù)庫研究發(fā)現(xiàn)10 545次肝移植中613例發(fā)生了早期移植肝無功能，發(fā)生率為5.81%。英國學(xué)者Al-Freah等［7］回顧性分析了1 125例首次肝移植患者，發(fā)現(xiàn)3.7%患者2周內(nèi)出現(xiàn)移植物失功，提出以移植肝原發(fā)性無功能 （primary nonfunction，PNF）評分預(yù)測早期移植肝功能情況，PNF評分=（0.000280 × D1 AST）+（0.361×D1 乳酸）+（0.00884 × D3 膽紅素）+（0.940 × D3 INR） -（0.0972 ×移植時白蛋白）- 4.5503。由此可知術(shù)后肝功能、凝血功能、血漿乳酸水平的監(jiān)測，尤其是前3 d的監(jiān)測對及早識別早期移植肝無功能至關(guān)重要。本報道中6例早期移植肝無功能再次肝移植距首次的平均時間為3.2 d，均表現(xiàn)為肝移植術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶極高，膽紅素進行性升高，凝血功能經(jīng)輸血漿或冷沉淀難以糾正，與英國學(xué)者報道的預(yù)測指標(biāo)變化基本吻合。

表1 再次與首次肝移植術(shù)前、術(shù)中情況對比（n＝6）

3.2 早期再次肝移植前的準(zhǔn)備工作：早期再次肝移植術(shù)前MELD評分是手術(shù)預(yù)后的獨立危險因素，UCLA研究小組認為MELD評分＞27分者再次肝移植結(jié)局不良［8］。早期移植肝無功能患者常表現(xiàn)為進行性升高的膽紅素和難以糾正的凝血功能紊亂，導(dǎo)致MELD評分明顯升高。術(shù)前行血漿透析濾過（plasma dialysis filtration，PDF），即先行血漿置換再串聯(lián)行血液濾過，有助于清除代謝廢物，補充凝血因子，降低膽紅素，補充血漿蛋白，可降低MELD評分［9］，為再次肝移植爭取時間，改善患者二次手術(shù)預(yù)后。本報道6例患者中有2例在再次肝移植前行PDF，未見明顯不良反應(yīng)，對改善各主要臟器功能起到積極作用，效果良好。

3.3 早期移植肝無功能再次肝移植的手術(shù)方式和術(shù)后治療：由于兩次手術(shù)間隔時間不長，患者腹腔常無明顯粘連，分離、切除病肝較容易。再次肝移植手術(shù)方式與首次肝移植相似，經(jīng)典式或背馱式原位肝移植均可順利實施，一般而言首次行背馱式肝移植有助于再次肝移植下腔靜脈吻合，肝動脈、門靜脈、膽管的常規(guī)端端吻合也無明顯困難［10-11］。但患者凝血功能極差，需大量輸注冷沉淀及冰凍血漿改善凝血功能，術(shù)中精細操作，同時避免低體溫和酸中毒尤為重要［12］。6例早期移植肝無功能再次肝移植手術(shù)時間較首次肝移植縮短，兩次手術(shù)無肝期無顯著差異，說明早期再次肝移植手術(shù)切除病肝更容易，且吻合難度增加并不明顯。早期再次肝移植術(shù)中輸血量顯著增加，說明再次移植前患者凝血功能更差，術(shù)中出血量較多。

術(shù)后需加強支持治療，由于早期移植肝無功能再次肝移植患者一般情況差，為避免過度免疫抑制和藥物的肝腎損害，常維持低于推薦水平的他克莫司濃度［12］。術(shù)后持續(xù)性腎替代治療有助于保護腎功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加速患者蘇醒，還有利于調(diào)整液體負荷，減輕心肺負擔(dān)。有報道術(shù)后感染性疾病是再次肝移植的主要死亡原因［13-14］，因此“全覆蓋”的抗感染治療和強化的營養(yǎng)支持治療對改善患者一般情況，加快術(shù)后恢復(fù)具有積極作用［15］。6例早期再次肝移植患者感染率高，常見感染部位為肺部，常見病原菌為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，均為多重耐藥菌，早期強效足量抗菌藥物對控制肺部感染，提高早期生存率意義重大。

3.4 早期移植肝無功能再次肝移植的預(yù)后：早期移植肝無功能再次肝移植預(yù)后常常不佳，陳瑩等［16］報道早期再次肝移植術(shù)后30 d、90 d及1年的生存率分別為67%、56%和39%，朱志軍等［17］報道早期再次肝移植圍術(shù)期生存率約為60%，術(shù)后1年生存率為40%，各家報道早期再次肝移植生存率均顯著低于中晚期再次肝移植。這可能與受者全身情況差等因素有關(guān)，因此再次肝移植術(shù)前努力改善患者一般情況至關(guān)重要。此外，早期移植肝無功能再次肝移植早期病死率高，但長期生存率基本無明顯降低，提示其長期效果尚可。本報道6例早期再次肝移植患者圍術(shù)期生存率僅50%，低于其他報道，考慮與早期移植肝無功能患者病情更重有關(guān)，此外病例數(shù)過少可能導(dǎo)致較大誤差。

再次肝移植作為早期移植肝無功能的有效治療手段，目前風(fēng)險仍高，預(yù)后不盡滿意。盡早識別早期移植肝無功能，積極進行相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，抓住最佳手術(shù)時機，全面而積極的術(shù)后治療是提高早期移植肝無功能再次肝移植療效的主要方法。