肝移植常見肝臟惡性腫瘤的病理分類及其臨床特點(diǎn)

王政祿，叢文銘（天津市第一中心醫(yī)院病理科，天津 300192）

肝移植已成為治療終末期肝病最為有效的方法之一，與其他器官移植不同，符合標(biāo)準(zhǔn)的肝臟惡性腫瘤也被列為肝移植適應(yīng)證并可取得很好的療效。肝移植不僅可以徹底清除腫瘤，還能消除原肝新發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)是影響移植效果的主要因素，因此，原發(fā)腫瘤準(zhǔn)確、詳細(xì)的病理學(xué)診斷和評估有助于指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案，降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第四版）》將肝臟腫瘤分為上皮性腫瘤、混合性或來源不明的惡性腫瘤、間質(zhì)腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤和繼發(fā)性腫瘤，其中惡性腫瘤中以肝細(xì)胞癌最為常見，本文將主要介紹肝移植中常見惡性腫瘤的病理學(xué)特點(diǎn)，其他少見類型可參考相關(guān)病理學(xué)專著。

1 上皮性腫瘤：肝細(xì)胞性

1.1 肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）：肝細(xì)胞癌的大體分型以癌結(jié)節(jié)的數(shù)目和大小為依據(jù)。目前，我國多數(shù)采用“中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范”中的大體分型標(biāo)準(zhǔn)（表1）。肝細(xì)胞癌結(jié)節(jié)呈球狀，邊界不清，無明顯包膜，但邊界尚清，腫瘤周圍可有“衛(wèi)星結(jié)節(jié)”圍繞。切面顏色質(zhì)地各異，多數(shù)呈灰白色實(shí)性，質(zhì)地較軟。

鏡下顯示：① 高分化，癌細(xì)胞呈多角形，胞漿豐富，顆粒狀，嗜酸或輕度嗜堿性，有時(shí)出現(xiàn)膽汁色素。細(xì)胞核大，核膜厚，染色質(zhì)多集中于核膜周圍，核仁大，明顯嗜酸性（圖1）。② 低分化，癌細(xì)胞明顯間變，細(xì)胞異形，胞漿少且嗜堿性，細(xì)胞核明顯增大，深染，核漿比例增高，有時(shí)可見核內(nèi)嗜酸性包涵體。肝癌細(xì)胞常向血管滲透，形成癌栓，以靜脈為多。微血管浸潤（microvascular invasion，MVI）表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)的癌細(xì)胞巢團(tuán)（圖2）。MVI以癌旁肝組織、門靜脈為主，偶可侵犯肝動脈、膽管和淋巴管分支。MVI的組織學(xué)類型主要包括小靜脈癌栓、小動脈癌栓、小膽管癌栓、包膜血管癌栓、淋巴管癌栓和懸浮癌細(xì)胞。MVI是肝癌患者預(yù)后的重要預(yù)測指標(biāo)，應(yīng)將全部組織切片內(nèi)的MVI進(jìn)行計(jì)數(shù)，并根據(jù) MVI的數(shù)量和分布情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級：① M0未發(fā)現(xiàn)MVI；② M1（低危組）腫瘤細(xì)胞5個MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織區(qū)域（≤1 cm）；③ M2 （高危組）＞5個MVI，或MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織區(qū)域（＞1 cm）。研究報(bào)道MVI是肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因素，因此，在病理報(bào)告中應(yīng)詳細(xì)描述MVI情況，有助于臨床制定科學(xué)的移植術(shù)后治療方案。部分肝細(xì)胞癌中可出現(xiàn)其他類型的癌細(xì)胞，需注意與其他腫瘤細(xì)胞鑒別（表2）。

表1 肝癌分型標(biāo)準(zhǔn)

圖1 肝細(xì)胞癌梁索型

圖2 癌細(xì)胞巢團(tuán)（MVI）

HCC的組織學(xué)分型包括梁索型（最常見的組織學(xué)類型）、假腺管型（又稱假腺泡型）、致密型（實(shí)體型和團(tuán)片型）、菊型團(tuán)型、硬化型、紫癜型和自發(fā)壞死型。同一肝癌的各部分組織結(jié)構(gòu)可以不同，故分型應(yīng)以主要形態(tài)為主。目前普遍采用的HCC分化分級標(biāo)準(zhǔn)仍為Edmondson-Stelner四級分級法（表3）。

腫瘤的不同部位往往分級有異質(zhì)性，一般以級別高者為準(zhǔn)。同時(shí)也需強(qiáng)調(diào)，單憑形態(tài)有時(shí)難以明確級別。Ⅰ級肝細(xì)胞癌應(yīng)與肝腺瘤、良性反應(yīng)性增生結(jié)節(jié)和不典型增生結(jié)節(jié)（交界性結(jié)節(jié)）鑒別。對分級難以確定者，可描述為諸如Ⅰ～Ⅱ級、Ⅱ～Ⅲ級或Ⅲ～Ⅳ級。HCC病理分級作為臨床治療、預(yù)后的一項(xiàng)參考指標(biāo)，通常分級越高，預(yù)后越差。HCC的生物學(xué)行為與預(yù)后有直接的關(guān)系，HCC的侵襲性生長方式有侵犯包膜、血管和膽管（圖3）、神經(jīng)及周圍肝組織。肝癌的轉(zhuǎn)移途徑中影響因素甚多，包括年齡（年輕者較多轉(zhuǎn)移）、癌細(xì)胞的侵襲性、腫瘤的分化（分化差者多轉(zhuǎn)移）以及是否伴肝硬化（不伴者84%，伴肝硬化者60%有轉(zhuǎn)移）等。轉(zhuǎn)移主要有血道轉(zhuǎn)移（最為常見，其中90%為肺轉(zhuǎn)移，其次為脊椎骨、股骨、腎上腺、腎及腦等）、淋巴道轉(zhuǎn)移（相對較少，主要累及肝門淋巴結(jié)）和種植性轉(zhuǎn)移。多結(jié)節(jié)及多塊狀型HCC的克隆起源分型與肝轉(zhuǎn)移術(shù)后復(fù)發(fā)具有相關(guān)性，其中單中心肝內(nèi)轉(zhuǎn)移型復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于多中心發(fā)生型，有條件的單位應(yīng)進(jìn)行腫瘤克隆起源分型檢測。

表2 不同細(xì)胞類型HCC的形態(tài)特點(diǎn)、鑒別診斷及預(yù)后特點(diǎn)

表3 HCC分化分級標(biāo)準(zhǔn)（Edmondson-Stelner四級分級法）

圖3 膽管內(nèi)瘤栓

1.1.1 小肝癌：又稱“亞臨床肝癌”是指單個癌結(jié)節(jié)直徑或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和＜3 cm。多以單結(jié)節(jié)性、膨脹性生長為主，腫瘤多呈球形，邊界清楚，約67%有完整的包膜，直徑在2.5 cm以下的小肝癌也可無明顯包膜或無連續(xù)性包膜形成，但邊界仍較清晰。切面組織均勻致密，可見纖細(xì)的放射狀纖維分隔，類似于肝細(xì)胞性瘤樣結(jié)節(jié)，可有少量出血壞死，少有肉眼可見的癌栓。小肝癌中僅3%伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)，在距腫瘤1.5 cm以外的肝組織內(nèi)很少有衛(wèi)星結(jié)節(jié)或轉(zhuǎn)移灶形成。小肝癌的分化多與腫瘤大小有關(guān)，約60%的小肝癌呈Ⅰ或Ⅱ級高分化表現(xiàn)，極小的肝癌（75%）以Ⅰ級分化為主。癌細(xì)胞可僅有輕度異型，細(xì)胞大小較為一致，胞質(zhì)嗜酸性增強(qiáng)，或可因含有糖原和脂肪而呈空泡狀，核染色加深，核/質(zhì)比值輕度增加，核分裂象少見。癌細(xì)胞多排列成細(xì)梁型，可有局部假腺管結(jié)構(gòu)，也可有門管區(qū)殘留。腫瘤間質(zhì)內(nèi)可有小巢狀生長，但包膜多較完整，其中30%可見包膜中有癌細(xì)胞浸潤，但包膜突破率僅為大肝癌的20%。鄰近肝組織內(nèi)多無明顯侵犯。約30%的小肝癌可見MVI，個別直徑僅0.8 cm的小肝癌已顯示腫瘤浸潤血管和癌栓形成。

1.2 纖維板層型肝細(xì)胞癌（fibrolamellar hepatocellular carcinoma，F(xiàn)HC）：1980年Craig首次報(bào)道，腫瘤生長緩慢、預(yù)后較好，多見于青少年及壯年，其中90%發(fā)生于35歲以下，女性多見。90%的患者無肝硬化病史，與乙型肝炎病毒（hepatitis B Virus，HBV）感染和乙醇無關(guān)，少數(shù)患者甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）可輕度升高，血清維生素B12、轉(zhuǎn)鈷胺素和神經(jīng)緊張肽可升高。腫物多單發(fā)，直徑較大（3～25 cm），有包膜。切面結(jié)節(jié)狀，纖維瘢痕或衛(wèi)星狀纖維瘢痕灶為大體特點(diǎn)。鏡下腫瘤細(xì)胞較大、多邊形，胞漿明顯嗜酸性，可見嗜酸性小球及膽色素顆粒。核仁明顯，鷹眼狀，核分裂少見。癌巢被豐富致密的板層狀纖維（Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原）組織有規(guī)則的圍繞、排列（圖4）。

圖4 纖維板層肝細(xì)胞癌

1.3 肝母細(xì)胞瘤（hepatoblastoma，HB）：HB是發(fā)生于兒童的肝臟常見惡性腫瘤，占兒童肝臟原發(fā)惡性腫瘤的52%～62%。平均發(fā)病年齡16個月，幾乎不發(fā)生于青少年。近半數(shù)患者伴有先天性異常，如先天性心臟病、腎發(fā)育畸形或多發(fā)性結(jié)腸息肉。血清人絨毛膜促性腺激素、睪酮、AFP可升高，尿中胱硫酶升高。腫瘤通常為單個實(shí)性腫塊，多位于肝右葉，直徑5～25 cm。鏡下依據(jù)上皮細(xì)胞分化的不同分為上皮型和上皮-間葉混合型。其中上皮型又分為胎兒型、胚胎型、粗梁型和小細(xì)胞未分化型4個亞型。上皮型最為常見，腫瘤細(xì)胞呈梁狀、索狀、條帶狀、腺泡狀及菊形團(tuán)狀等排列。瘤細(xì)胞圓形或立方形，細(xì)胞比正常肝細(xì)胞小，如6～8周的胎肝細(xì)胞。瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)嗜酸性增強(qiáng)和富含脂肪或糖原，而導(dǎo)致出現(xiàn)明暗交替的排列（圖5）。小細(xì)胞未分化型為HB中分化最差的一型，瘤細(xì)胞呈松散的片狀或巢狀分布，細(xì)胞邊界不清，核分裂易見，有黏液或纖維基質(zhì)，可出現(xiàn)間葉成分，如骨樣基質(zhì)、軟骨、橫紋肌、神經(jīng)、脂肪等，即為上皮-間葉混合性。

2 上皮性腫瘤：膽管性

2.1 肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangio carcinoma，ICC）：是肝內(nèi)膽管上皮最常見的惡性腫瘤，占肝臟惡性腫瘤的5%～25%，年齡通常較肝細(xì)胞癌者大。ICC包括發(fā)生于肝內(nèi)膽管的膽管細(xì)胞癌和Hering氏管上皮發(fā)生的肝內(nèi)惡性腫瘤，通常被分為外周型和肝門型，前者來自肝內(nèi)二級分支以下膽管樹上皮的腺癌，即通常所稱的ICC，后者來自肝門部左、右肝管和肝總管的腺癌。ICC的男女之比為2.3：1，平均年齡51歲。外周型ICC通常呈現(xiàn)出與肝細(xì)胞癌相似的臨床特點(diǎn)，血清AFP多為陰性，CA 19-9升高，部分患者癌胚抗原升高。ICC有多種分型，Ohashi等（1994年）將ICC分為：① 結(jié)節(jié)型，形成明顯的腫塊，邊界較清楚；② 管周浸潤型，腫瘤沿膽管壁擴(kuò)展，致管壁明顯增厚，不形成明顯的結(jié)節(jié)；③ 結(jié)節(jié)浸潤型，腫瘤呈多結(jié)節(jié)浸潤性生長，邊界不清。ICC以肝左外葉多見，瘤體直徑2～15 cm，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)硬，具有浸潤性邊界，癌旁有肝硬化者少見。典型的ICC為分化好至中度分化的腺癌，癌細(xì)胞有膽管上皮細(xì)胞特點(diǎn)，可呈立方、柱狀或多形性，胞漿較透明，但有時(shí)可呈顆粒狀。核較小，核仁不明顯。大多數(shù)細(xì)胞可證實(shí)有黏液分泌現(xiàn)象，但無膽汁形成。癌細(xì)胞常排列成明顯的腺樣結(jié)構(gòu)，其中以管狀腺癌最多見（圖6）。少數(shù)可呈乳頭狀腺癌，偶爾可見分化差的多形性腺癌、黏液性或印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、黏液表皮樣癌、類癌或未分化癌。有時(shí)部分癌細(xì)胞可排列成狹窄的管狀結(jié)構(gòu)，呈緊密的團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu)者罕見。同一腫瘤中，組織學(xué)表現(xiàn)常較均一，但少數(shù)病例亦可呈現(xiàn)多種分化程度不同的組織學(xué)形態(tài)。豐富的纖維性間質(zhì)是膽管細(xì)胞癌的一個重要特征。細(xì)膽管細(xì)胞癌是發(fā)生于細(xì)膽管或Hering管的一種特殊類型的膽管細(xì)胞性肝癌，約占原發(fā)性肝癌的1%。癌細(xì)胞均一呈小立方形，胞漿稀少，橢圓形核，核仁不明顯，類似Hering管上皮。癌細(xì)胞排列成實(shí)性細(xì)索狀，或?yàn)槊芗?guī)則的小腺管狀但缺乏明顯的腺腔，纖維間質(zhì)豐富。

2.2 肝外膽管癌：肝外膽管癌按癌細(xì)胞類型分化程度和生長方式分為6型：① 乳頭狀腺癌；② 高分化腺癌；③ 低分化腺癌；④ 未分化癌；⑤ 印戒細(xì)胞癌；⑥ 鱗狀細(xì)胞癌等。最常見的組織學(xué)類型為乳頭狀腺癌、高分化腺癌，占90%以上。典型的肝外膽管癌顯示大小不一、不規(guī)則的擴(kuò)張腺體伴黏液合成，細(xì)胞多形和核染色質(zhì)豐富，偶見微乳頭結(jié)構(gòu)。常見廣泛的肝門浸潤和神經(jīng)周圍侵犯。偶見膽管上皮內(nèi)瘤變。

圖5 肝母細(xì)胞瘤

圖6 肝內(nèi)膽管癌

2.3 肝門部膽管癌（hilar cholangio carcinoma，HCCA）：肝門部膽管癌也稱Klatskin瘤，是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。肝門部膽管癌因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤性生長及與肝門部血管關(guān)系密切等特點(diǎn)給手術(shù)切除造成極大的困難。肝門部膽管癌的組織病理類型以腺癌居多（占90%以上）。按大體形態(tài)可分為：① 硬化型：膽管壁環(huán)形增厚，常伴管周組織的彌漫性浸潤和纖維化；② 結(jié)節(jié)型：堅(jiān)硬不規(guī)則瘤結(jié)節(jié)突入膽管腔，與硬化型特征可伴隨出現(xiàn)；③ 乳頭型：質(zhì)軟而易碎的息肉樣組織占據(jù)膽管腔；④ 浸潤型：沿膽管壁廣泛浸潤，管壁增厚、管腔狹窄，管周結(jié)締組織明顯炎癥反應(yīng)，與硬化性膽管炎不易區(qū)別。美國癌癥聯(lián)合委員會肝門部膽管癌的TNM分期（第七版）如下（表4）。

3.4 膽管囊腺癌：腫瘤多呈球形，表面光滑，有纖維包膜。切面為囊實(shí)性或多房性囊性腫塊，囊內(nèi)壁光滑，或呈顆粒狀或乳頭狀嵴，囊腔常含黏液狀甚至膠凍狀物，或稀薄的黃棕色蛋白液。囊壁內(nèi)襯膽管型上皮，細(xì)胞立方形或柱狀，胞質(zhì)嗜酸性，胞核位于細(xì)胞基底部，細(xì)胞核異型明顯，病理性核分裂象活躍，腫瘤細(xì)胞可排列呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，形成囊性乳頭狀腺癌，囊壁基底膜可襯覆黏液分泌細(xì)胞，腺腔擴(kuò)張，腔內(nèi)含有黏液和壞死物，呈囊性黏液腺癌特點(diǎn)。

3 混合性或來源不明的惡性腫瘤

3.1 混合型肝細(xì)胞和膽管癌（combined hepatocellular and cholangio carcinoma）：指同一腫瘤中含有明確的肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌兩種成分混合構(gòu)成，發(fā)生率不到肝臟腫瘤的5%。男性略多于女性，約60%可伴有肝硬化，血清AFP和（或）CA l9-9升高，臨床特點(diǎn)和HCC相似，屬于高侵襲性腫瘤，術(shù)后生存率比單純性HCC差。根據(jù)組織學(xué)結(jié)構(gòu)不同，可有3種類型：① 膽管細(xì)胞癌和肝細(xì)胞癌兩種成分截然分開。② 兩種成分鑲嵌混雜排列。③ 兩種成分密切混雜，其中可有過渡的雙向分化現(xiàn)象?；旌闲愿伟┑慕M織發(fā)生有以下三種可能性：① 雙癌；② 肝細(xì)胞或膽管上皮發(fā)生癌變后部分惡變細(xì)胞向另一種方向轉(zhuǎn)化；③ 來自干細(xì)胞的向肝細(xì)胞或膽管上皮兩種方向分化。混合細(xì)胞型肝癌大體特點(diǎn)類似于HCC。鏡下顯示HCC區(qū)域呈梁索狀、假腺管狀或致密型，癌細(xì)胞多邊形，間質(zhì)成分少，梁索間襯覆血竇。膽管癌區(qū)域呈腺管樣或梁索狀結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞呈立方形，間質(zhì)纖維組織豐富（圖7）。對于血清AFP水平很高，但瘤組織呈膽管癌特點(diǎn)，或血清CA l9-9水平很高，但瘤組織呈HCC特點(diǎn)，均應(yīng)再增加取材數(shù)量，以確定是否為混合型肝癌。

3.2 癌肉瘤：肝臟上皮性惡性腫瘤成分合并各種間葉性肉瘤成分，也稱惡性多形性腺瘤。腫瘤上皮性成分以肝細(xì)胞癌為主，也可是膽管癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或未分化癌等，肉瘤成分以骨肉瘤和軟骨肉瘤多見，也可為橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、纖維肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤以及未分化梭形細(xì)胞腫瘤等成分，上皮和間葉兩種成分之間可有移行過渡。

圖7 混合細(xì)胞型肝癌

4 間質(zhì)腫瘤

4.1 血管肉瘤：血管肉瘤是一種高度惡性血管性腫瘤，是肝內(nèi)最常見的肉瘤。多見于老年男性，常迅速轉(zhuǎn)移到脾臟，淋巴結(jié)、肺、骨和腎上腺。血管肉瘤形成許多界限不清的大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)質(zhì)軟、海綿狀伴出血和壞死。腫瘤由多形性梭形或上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，常見怪異或多核細(xì)胞及核分裂象，瘤細(xì)胞呈“靴釘樣”襯于血管壁上，腫瘤無完整包膜，瘤細(xì)胞沿血竇、終末肝靜脈和門靜脈分支的內(nèi)皮擴(kuò)散，在肝板上呈支架樣或覆蓋式生長，致肝板解離，肝細(xì)胞萎縮或消失，快速生長的瘤組織內(nèi)可見殘留的肝細(xì)胞條索。

4.2 上皮樣血管內(nèi)皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）：是一種低度惡性的血管肉瘤。常見于中年人，2/3為女性。典型的表現(xiàn)為質(zhì)硬、灰色腫瘤，細(xì)胞構(gòu)成呈條索狀，周邊或進(jìn)展前沿細(xì)胞較多。中央?yún)^(qū)細(xì)胞減少、硬化或鈣化，移行區(qū)為黏液樣或軟骨樣。腫瘤細(xì)胞呈樹突狀或上皮樣，瘤細(xì)胞體積中到大，呈圓形或不規(guī)則形，胞質(zhì)豐富嗜酸性，有大核仁，特征性的形成胞質(zhì)內(nèi)空腔，核偏位，類似印戒樣細(xì)胞形態(tài)，具有細(xì)胞內(nèi)血管樣腔隙，內(nèi)可有紅細(xì)胞。上皮樣瘤細(xì)胞向周邊肝血竇和終末肝靜脈內(nèi)浸潤性生長，可于終末肝靜脈和門管區(qū)門靜脈分支內(nèi)形成瘤栓，可導(dǎo)致血管腔完全機(jī)化性閉塞。

表4 肝門部膽管癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

4.3 胚胎性肉瘤（未分化肉瘤）〔undifferentiated（embryonal） sarcoma，UES〕：UES 主要發(fā)生于兒童和青少年，75%以上為6～15歲，90%＜21歲，女性多見。UES腫瘤成分復(fù)雜多樣，多無包膜，質(zhì)軟，呈明膠狀，灰白、灰黃或灰褐色，囊實(shí)性，多數(shù)有囊性退行性變、出血和壞死。囊腔直徑大小不等，囊內(nèi)含棕色凝膠樣內(nèi)容物。鏡下瘤細(xì)胞呈梭形、星狀或多形性，?？梢姷焦譅詈嘶蚨嗪?，核畸形深染，核分裂象多見，核仁明顯，核/質(zhì)比值增大；在間質(zhì)內(nèi)見到凋亡小體是UES的一個重要診斷特征，PAS染色可見較多大小不等的嗜酸性小體。病變周邊?？梢姷綌U(kuò)張的膽管和肝細(xì)胞索。

4.4 惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH）：肝MFH的組織學(xué)形態(tài)類似于軟組織的MFH，瘤細(xì)胞的高度多形性和席紋生長方式是其兩個重要的鏡下特征。組織學(xué)類型分為車輻狀-多形性型、黏液型、巨細(xì)胞型、炎癥型、血管瘤樣型。Li等（2008年）將肝臟MFH的分化程度分為3級：Ⅰ級：梭形瘤細(xì)胞有輕度多形性細(xì)胞核，松散稀疏分布于黏液變性的基質(zhì)內(nèi)，核分裂少見（＜5/10HPF），無腫瘤壞死；Ⅱ級：梭形瘤細(xì)胞有多形性不規(guī)則細(xì)胞核，呈漫性車輻狀生長，局部可見多核巨細(xì)胞，核分裂數(shù)（10～12）/10HPF，腫瘤壞死范圍約20%；Ⅲ級：瘤細(xì)胞雜亂排列，多形性多染色質(zhì)細(xì)胞核，核分裂數(shù)＞20/10HPF，常有異型核分裂，腫瘤壞死范圍＞20%，怪異巨核細(xì)胞多見。

4.5 Kaposi肉瘤（Kaposi sarcoma，KS）：KS 多見于后天免疫缺乏綜合征（AIDS）患者（＞90%）和器官移植后患者。肝KS病灶分布具有特征性，為多發(fā)性散在分布、大小不一、棕褐色的海綿狀病灶，以門管區(qū)為中心，病灶界限不清，直徑1～2 cm，類似血腫或血管瘤。KS以梭形瘤細(xì)胞增生、不規(guī)則的毛細(xì)血管腔隙、紅細(xì)胞外滲、含鐵血黃素沉積以及慢性炎性細(xì)胞浸潤為基本特征。病變主要累及門管區(qū)及門管區(qū)周圍，表現(xiàn)為門管區(qū)梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)，大多數(shù)可見PAS陽性嗜酸性小體，瘤細(xì)胞常侵犯門靜脈血管壁肌層、周圍肝血竇和肝板。

5 繼發(fā)性腫瘤

在歐美等西方國家，轉(zhuǎn)移性肝癌的發(fā)生率明顯高于原發(fā)性肝癌，而在我國由于后者的發(fā)生率較高，導(dǎo)致前者的發(fā)生率較低。原則上轉(zhuǎn)移性肝癌患者不適宜接受肝移植手術(shù)，但少數(shù)低度惡性的轉(zhuǎn)移性肝癌（轉(zhuǎn)移性類癌），移植后仍有較長的生存時(shí)間，因此，術(shù)前明確腫瘤性質(zhì)非常重要。轉(zhuǎn)移性肝癌中30%～50%經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移，多見于直腸癌、胃癌和胰腺癌。乳腺、泌尿生殖系統(tǒng)、甲狀腺、支氣管等惡性腫瘤可由肝動脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。膽囊癌可經(jīng)淋巴管或直接蔓延轉(zhuǎn)移至肝臟。轉(zhuǎn)移性肝癌血清AFP多正常，無HBV或HCV等HCC相關(guān)病毒感染，肝硬化者少見。腫物多為單個結(jié)節(jié)，大小不等，也可為彌漫性分布。較大腫物由于中心壞死可在腫瘤表面形成“臍凹”，邊界清楚，可有包膜。鏡下與其原發(fā)部位的腫瘤相似，但分化程度可發(fā)生變化，侵犯門靜脈者少見。結(jié)合病史和免疫組化染色，有助于確診（圖8）。

圖8 轉(zhuǎn)移性肝癌，結(jié)腸腺癌肝轉(zhuǎn)移