204例肝移植受者服藥依從性單中心分析

宮月喬，付曉悅，鄭桃花，孫文娟，臧運(yùn)金，饒偉（青島大學(xué)附屬醫(yī)院器官移植中心，山東 青島 266000）

隨著外科技術(shù)的發(fā)展、器官移植水平的進(jìn)步和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，肝移植已成為目前治療各種終末期肝病最有效的方法之一［1］，然而，肝移植手術(shù)的成功并不代表治療的終結(jié)，有報(bào)道顯示，肝移植受者術(shù)后出現(xiàn)排斥反應(yīng)的概率可高達(dá)25%～50%［2］，其中，服藥依從性差是導(dǎo)致器官移植后排斥反應(yīng)發(fā)生的主要原因［3］。

依從性是指一個(gè)人的行為（包括服藥、飲食及生活方式）與醫(yī)療及指導(dǎo)建議的符合程度［4］，提高受者的服藥依從性，對(duì)預(yù)防肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生及提高受者的長(zhǎng)期存活率至關(guān)重要，本研究的目的在于對(duì)肝移植受者的服藥依從性現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并初步分析其相關(guān)影響因素，旨在為提高肝移植受者的服藥依從性提供相關(guān)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象：本研究采用單中心便利抽樣方法，選取2014年2月—2017年11月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院器官移植隨訪中心進(jìn)行隨訪的肝移植受者作為研究對(duì)象。在有效接受調(diào)查的204例受者中，男性165例，女性39例，平均年齡 （52.10±9.07）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；肝移植術(shù)后肝功能基本正常；意識(shí)清楚，讀寫能力正常；自愿參加調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕調(diào)查；伴有精神障礙或意識(shí)不清者；生活不能自理者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具：① 受者一般資料調(diào)查表,采用自行設(shè)計(jì)的一般資料表，包括：年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、肝移植次數(shù)、服藥提醒方式、每日服藥種類及次數(shù)、術(shù)后存活時(shí)間。② 采用中文版《Morisky服藥依從性量表》［5-6］：該量表包括8個(gè)問題，包括您是否有時(shí)會(huì)忘記服藥？您是否有時(shí)會(huì)因?yàn)槠渌虿环?？?dāng)您服藥自覺癥狀更糟糕時(shí)是否自行減藥或停藥？當(dāng)您旅行或離家時(shí)是否會(huì)忘記帶藥？您昨天服藥了嗎？當(dāng)您自覺癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)是否會(huì)自行停藥？您是否覺得堅(jiān)持服藥方案很麻煩？您不記得服藥的頻率是怎樣的？均為單項(xiàng)選擇，其中，1 ～ 7題回答“否”計(jì)1分，回答“是”計(jì)0分（其中第五題反向計(jì)分），第八題答案為“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄耙恢薄币来斡?jì)1.00、0.75、0.50、0.25分和0分。量表滿分為8分，分?jǐn)?shù)越高，表明依從性越好，＜6分為依從性低，6.00 ～ 7.75分為依從性中等，8分為依從性高。

1.2.2 資料收集方法：本研究遵循保密、知情同意及自愿的原則，調(diào)查員向參與調(diào)查的研究對(duì)象發(fā)放問卷。填寫問卷前，調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向被調(diào)查者講解問卷填寫方法，請(qǐng)其按自身實(shí)際情況認(rèn)真填寫。在填寫過程中，被調(diào)查者若有疑問，調(diào)查員及時(shí)進(jìn)行解釋。本次調(diào)查共發(fā)放問卷231份，回收有效問卷204份，有效回收率為88.3%。

1.3 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（QDFY WZ 03417）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用中位數(shù)（四分位數(shù)）〔M（QL，QU）〕、頻數(shù)、頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用Spearman相關(guān)性分析、K-W檢驗(yàn)及U檢驗(yàn)對(duì)被調(diào)查者的一般資料與其服藥依從性的相關(guān)性進(jìn)行分析。二分類變量間的差異采用Z值描述，多組分類變量間的差異用χ2描述。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝移植受者的一般資料與其整體服藥依從性的關(guān)系（表1）：此次調(diào)查結(jié)果顯示，婚姻狀況、每日服藥種類及對(duì)藥物的了解程度等3個(gè)因素，對(duì)肝移植術(shù)后受者的服藥依從性具有一定的影響，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

肝移植術(shù)后受者服藥依從性各條目得分情況 （表2）。依從性低者52例 （25.5%），依從性中等者105例（51.5%），依從性高者47例（23%）。

2.2 肝移植受者服藥依從性各條目的影響因素分析

2.2.1 婚姻狀況對(duì)服藥依從性的影響（表3）：不同婚姻狀況的肝移植受者，當(dāng)自覺癥狀更糟糕時(shí)，自行減藥或停藥情況不同，但兩兩比較結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.119）。此外，就堅(jiān)持服藥方案是否麻煩這一問題，不同婚姻狀況的受者的結(jié)果不同（P＝0.024），與未婚受者相比，離異受者更容易認(rèn)為堅(jiān)持服藥方案更麻煩（P＝0.025）。

2.2.2 服藥種類對(duì)服藥依從性的影響（表4）：每日服藥種類不同的肝移植受者離家或旅行時(shí)忘記帶藥情況不同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，就服藥頻率這一問題，服藥種類不同的受者的結(jié)果不同 （P＝0.002），兩兩比較結(jié)果顯示，每日服用3～4種藥物的受者較每日服用2種藥物的受者，更容易出現(xiàn)忘記服藥頻率的情況（P＝0.003）。

2.2.3 藥物了解程度對(duì)服藥依從性的影響（表5）：本調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)藥物作用了解程度不同的肝移植受者對(duì)服藥頻率的記憶情況不同（P＝0.02），但兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

盡管臨床上已有肝移植術(shù)后成功停用免疫抑制劑的報(bào)道［7］，但是，絕大部分受者術(shù)后仍需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑以預(yù)防移植物排斥反應(yīng)，而服藥依從性差的器官移植受者，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床后果，Schweizer等［8］的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在服藥依從性差的患者中，有91%發(fā)生了排斥反應(yīng)和死亡，因此，提高受者的服藥依從性對(duì)預(yù)防其排斥反應(yīng)具有極其重要的臨床意義。

本研究顯示，肝移植受者的服藥依從性較差，204例參與調(diào)查的受者中，僅有47例（23%）受者依從性高，而依從性中等者105例（51.5%），依從性低者52例（25.5%），該調(diào)查結(jié)果與Kurt等［9］的結(jié)果相符，其對(duì)Medline數(shù)據(jù)庫中1980～2000年的有關(guān)器官移植受者依從性的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述后指出，受者的總體不依從率為20%～50%。此外，Kung等［10］采用自我報(bào)告法評(píng)估了193例肝移植術(shù)后受者服藥依從性的研究結(jié)果顯示，50%的受者服藥依從性差。而且，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)研究也顯示，58.10%～78.38%的肝移植術(shù)后受者服藥依從性差［11-12］。因此，移植醫(yī)師應(yīng)提醒移植受者加強(qiáng)對(duì)服藥依從性的重視，使其了解服藥依從性差可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，并提高其服藥依從性，從而提高其治療和預(yù)后。

表1 肝移植術(shù)后受者服藥依從性總得分情況

表2 肝移植術(shù)后受者服藥依從性各條目得分情況

表3 婚姻狀況對(duì)服藥依從性的影響得分情況

表4 服藥種類對(duì)依從性的影響得分情況

表5 藥物了解程度對(duì)服藥依從性的影響得分情況

而有關(guān)服藥依從性的影響因素方面，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與未婚受者相比，離異的肝移植受者更覺得服藥方案麻煩，這與Lamba等［13］研究結(jié)果相符，其研究表明，離異受者的依從性顯著低于已婚、單身或喪偶患者。這可能是因?yàn)殡x異的受者其家庭不完整或缺乏家人支持所致，因此，對(duì)于離異的移植受者，肝移植相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)本人或家屬督促其按時(shí)服藥和復(fù)查，并可成立“移友會(huì)”或“互助會(huì)”，加強(qiáng)移友之間的溝通交流，改變不良的生活習(xí)慣，增強(qiáng)離異受者戰(zhàn)勝疾病的信心，改善其遵醫(yī)行為，從而提高其依從性。

并且，每日服用3～4種藥物的肝移植受者較每日服用≤2種藥物的受者，其服藥依從性更差。Dharancy等［14］研究顯示，藥物治療方案越簡(jiǎn)便易行，受者的服藥依從性越好。該發(fā)現(xiàn)提示著，肝移植相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在制定受者的服藥方案時(shí)，除了需要結(jié)合受者自身情況外，應(yīng)為受者盡可能簡(jiǎn)化服藥方案，減少不必要的藥物，盡量選擇成本低廉、效果優(yōu)良及不良反應(yīng)小的藥物，在降低醫(yī)療成本的同時(shí)，也可減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，并為受者提供方便，從而提高其服藥依從性。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，對(duì)藥物作用了解越少的肝移植受者，其服藥依從性越差。Madico等［15］對(duì)180例肝移植受者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，36%的患者不了解有關(guān)藥物治療和正確服藥知識(shí)，49%的患者不清楚藥物的不良反應(yīng)，而且，對(duì)藥物了解程度越差的受者，其服藥依從性越差，與本研究結(jié)果相符。由于移植受者對(duì)藥物作用不了解，重視程度不夠，也不記得服藥頻率，從而更容易忘記服藥，因此，建議肝移植相關(guān)醫(yī)務(wù)人員通過講座、宣傳手冊(cè)、微信等溝通和教育方式加強(qiáng)受者對(duì)藥物和疾病的認(rèn)識(shí)，定期對(duì)受者及家屬進(jìn)行健康教育，樹立良好的健康信念，讓受者了解自身的治療方案，并指導(dǎo)其用藥，以提高其服藥依從性。

此外，本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)的受者，其服藥依從性越差。Chisholm等［16］的研究結(jié)果也顯示，患者術(shù)后第五個(gè)月的依從率為95%，第七個(gè)月為75%，到第十二個(gè)月依從率只有48%，這與本研究結(jié)果相符。本文認(rèn)為此類移植受者依從性下降的原因可能是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)和年齡的增長(zhǎng)，自認(rèn)為久病成醫(yī)，自己判斷病情，自行調(diào)藥，對(duì)肝移植及藥物的重視程度有所下降。因此，筆者建議，肝移植相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中有必要對(duì)術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)的肝移植受者給予更多的關(guān)注，加強(qiáng)受者對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并督促受者定期隨訪，指導(dǎo)用藥，保證用藥安全，還可以定期舉行移植受者交流會(huì)，提高受者的重視程度。

由于本研究采用單中心調(diào)查，樣本量有限，并且未將兒童及青少年的服藥依從性情況納入調(diào)查范圍，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏移，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查樣本，并綜合考慮影響因素，以提高肝移植術(shù)后受者的服藥依從性并改善其預(yù)后。

綜上所述，肝移植受者仍普遍存在服藥依從性差的現(xiàn)象，可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加，并影響受者的長(zhǎng)期預(yù)后，因此，肝移植相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)其認(rèn)識(shí)和教育，為其提供全程、全方位的指導(dǎo)，提高服藥依從性，進(jìn)而提高受者治療效果和生活質(zhì)量。