超聲引導(dǎo)下平面外技術(shù)橈動脈穿刺置管的臨床應(yīng)用分析*

曾麗蓉

（廣東省中山市小欖人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山 528415）

對于較為復(fù)雜的重要手術(shù)，為能夠有效地對患者的動脈血壓進(jìn)行實時監(jiān)測，需要采取有效措施[1]。以往多采用常規(guī)的橈動脈穿刺置管技術(shù)，雖然操作簡便，但需要進(jìn)行多次的穿刺才能夠成功置管，然而若采取此種措施，將會在較大程度上增加患者的動脈血腫與血管痙攣等不良反應(yīng)的發(fā)生率，使患者承受嚴(yán)重的額外病痛[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前主要采用超聲引導(dǎo)下平面外技術(shù)橈動脈穿刺置管技術(shù)，能夠有效地彌補(bǔ)常規(guī)技術(shù)的不足，獲得顯著的應(yīng)用效果[3]。本文將重點(diǎn)探討超聲引導(dǎo)下平面外技術(shù)橈動脈穿刺置管的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月-2018年5月?lián)衿谑中g(shù)需行橈動脈穿刺患者90例，按前瞻性隨機(jī)試驗方法分成3組，即短軸平面組、長軸平面組與斜軸平面組。短軸平面組30例，男11例，女19例，年齡48～63歲，平均（55.5±4.8）歲；長軸平面組30例，男12例，女18例，年齡49～64 歲，平均（56.1±5.1）歲；斜軸平面組30例，男10例，女20例，年齡50～65歲，平均（57.2±4.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行重大手術(shù)且需要進(jìn)行橈動脈穿刺；②未患有血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的心、肝、腎等合并癥；②穿刺部位及其周圍存在感染或傷口?；颊呒覍僮栽负炇鹬橥鈺?，并在醫(yī)院倫理委員會同意并監(jiān)督的情況下進(jìn)行本實驗。對3組患者的一般資料使用統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，結(jié)果顯示3組患者的性別、年齡、病情等對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入室后連接多功能MP20監(jiān)測儀（美國PHILIPS公司E.0版）以監(jiān)測患者的心電圖、血液流變情況、自動化無創(chuàng)性血壓值與血氧飽和度等指標(biāo)，患者采取仰臥體位，雙臂外展，并對肘部進(jìn)行固定，先建立16 G靜脈通路用于動脈置管前輸液，選擇患者非優(yōu)勢前臂（一般為左側(cè)前臂，在術(shù)前訪視時完成Allen試驗）準(zhǔn)備橈動脈穿刺，將患者手臂外展背屈，使用紗布卷將腕部墊高，以使手腕處于旋后伸展位。采用美國SonoSite NanoMaxx超聲診斷儀，將探頭頻率設(shè)定為7.5 MHz，深度、增益根據(jù)個體情況調(diào)節(jié)，選用左側(cè)橈動脈橈骨莖突上為穿刺點(diǎn)，探頭、皮膚消毒，超聲探頭與前臂皮膚表面接觸部分涂抹少量無菌利多卡因凝膠作為無菌耦合劑后開始掃描，長軸平面內(nèi)法穿刺針與超聲儀的抬頭縱軸平行的方向進(jìn)針，短軸平面外法時進(jìn)針方向與探頭縱軸成90°，斜軸平面法先用短軸探查橈動脈的位置，隨后將探頭在原位逆時針旋轉(zhuǎn)60°，探頭標(biāo)記指向患者血管近心端，即為橈動脈的斜軸平面，3組均在定位后使用2%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H11020558，北京市永康藥業(yè)有限公司）局部浸潤麻醉后行橈動脈穿刺置管。

1.3 觀察指標(biāo)

3組患者的總穿刺時間、置管成功率（嘗試3次穿刺均抽出動脈血液）、穿刺針進(jìn)針改變方向的次數(shù)與動脈血腫等并發(fā)癥（主要為動脈血腫發(fā)生率）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的總穿刺時間、穿刺針進(jìn)針改變方向的次數(shù)比較

斜軸平面組的總穿刺時間明顯短于短軸平面組與長軸平面組，穿刺針進(jìn)針改變方向的次數(shù)明顯少于短軸平面組與長軸平面組，并且長軸平面組的總穿刺時間明顯短于短軸平面組，穿刺針進(jìn)針改變方向的次數(shù)明顯少于短軸平面組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者的總穿刺時間、穿刺針進(jìn)針改變方向的次數(shù)比較

2.2 3組患者的置管成功率與動脈血腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

斜軸平面組的置管成功率明顯高于短軸平面組與長軸平面組，動脈血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于短軸平面組與長軸平面組；長軸平面組的置管成功率明顯高于短軸平面組，動脈血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于短軸平面組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者的置管成功率與動脈血腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

對于實施大手術(shù)的患者而言，為確保術(shù)中安全性，需要實時觀察其生命體征的變化情況，重點(diǎn)在于監(jiān)測患者的血壓。然而若采取常規(guī)的設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測，則將對手術(shù)的進(jìn)行起到一定的阻礙作用，因此需要采取一種有效的方式進(jìn)行監(jiān)測[4-5]。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期的監(jiān)測與治療指導(dǎo)，其中橈動脈穿刺測壓是目前最常用的有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測技術(shù)[6]。傳統(tǒng)橈動脈穿刺置管通常采用觸摸脈搏搏動盲法穿刺，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下血管穿刺技術(shù)作為傳統(tǒng)盲法穿刺的替代或補(bǔ)救措施，已逐漸在臨床麻醉、危重醫(yī)學(xué)中得到應(yīng)用[7-9]。目前僅有少量文獻(xiàn)比較長軸平面法與短軸平面法超聲引導(dǎo)橈動脈穿刺技術(shù)，但都存在一定的缺點(diǎn)。短軸法可以清楚看到動脈周圍組織和結(jié)構(gòu)，可以更準(zhǔn)確地定位動脈、靜脈，但缺點(diǎn)是很難在超聲圖像上跟蹤穿刺針的進(jìn)程，長軸法可以看到穿刺針進(jìn)針方向，整個穿刺過程可以清楚看到穿刺針穿過皮膚皮下組織等進(jìn)入血管，但很難確定血管與周圍血管組織的關(guān)系[10-11]。正是基于上述論述，需要使用一種更加有效的技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，目前臨床中主要采用斜軸法進(jìn)行置管，該技術(shù)是一種新型的超聲引導(dǎo)下頸靜脈穿刺術(shù)，可良好地顯示頸內(nèi)靜脈和頸總動脈的相鄰關(guān)系，并且可以跟蹤穿刺針從入皮到進(jìn)入血管的全過程。此技術(shù)結(jié)合了長軸與短軸平面技術(shù)的優(yōu)勢，不僅可見清晰監(jiān)視針體行徑方向，同時可以清楚觀察頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的解剖關(guān)系。依據(jù)相關(guān)的臨床研究表明，使用斜軸平面行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)可降低危重患者行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中誤穿頸總動脈的風(fēng)險與縮短穿刺時間，是一種安全有效的超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈刺穿路徑[12]。通過本項研究結(jié)果可知，對患者予以斜軸法進(jìn)行置管后，患者的總穿刺時間明顯縮短，穿刺針進(jìn)針改變方向的次數(shù)明顯減少，并且置管成功率顯著提升至90.00%，動脈血腫的發(fā)生率顯著降至3.33%，主要原因在于在超聲的輔助下，斜軸法置管能夠有效地獲得清晰的視野，從而能夠有效地明確頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的解剖關(guān)系，進(jìn)而能夠有效地確保置管的準(zhǔn)確性；在普通的橈動脈穿刺中，由于醫(yī)生未具有良好的操作技術(shù)，因而將對橈動脈造成較大的損傷；然而當(dāng)使用斜軸法置管后，由于能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行置管，從而能夠有效地對橈動脈形成保護(hù)，進(jìn)而有效地避免產(chǎn)生多次不良置管現(xiàn)象發(fā)生，可作為未來一段時間內(nèi)提升橈動脈穿刺置管成功率的首選方式。