重癥監(jiān)護(hù)病房心臟外科術(shù)后感染病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性分析

武海棠

摘 要 目的：探討重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）心臟外科術(shù)后感染病原菌分布特點(diǎn)及其耐藥性。方法：回顧性分析我院ICU治療≥3 d的心臟外科術(shù)后患者707例。根據(jù)患者血液、痰液及導(dǎo)管的標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果，分析病原菌分布及耐藥性情況。結(jié)果：118株非重復(fù)致病菌株中，G-菌占83.05%，G+菌占14.41%，真菌占2.54%。送檢標(biāo)本來(lái)源于痰液的致病菌以G-菌為主，來(lái)源于血液和導(dǎo)管的致病菌以G+菌為主。主要G+菌種的金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和肺炎鏈球菌，對(duì)利奈唑胺、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素的敏感率接近100%。大部分G-菌對(duì)3種或以上藥物具有耐藥性。其中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種藥物的耐藥性>60%。多耐藥菌株種大多數(shù)為G-性菌，其中鮑曼不動(dòng)桿菌的多耐藥菌株占了86.67%。結(jié)論：ICU心臟外科術(shù)后感染以桿菌為主，且耐藥性高。

關(guān)鍵詞 重癥監(jiān)護(hù)病房 心臟外科 病原菌 耐藥性

中圖分類(lèi)號(hào)：R181.32； R654.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）07-0043-04

Distribution characteristics and drug resistance of pathogenic bacteria in patients after cardiac surgery in intensive care unit

WU Haitang*

（Department of ICU， the 7th Peoples Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in patients with cardiac surgery in intensive care unit （ICU）. Methods： Data from 707 patients with cardiac surgery treated for more than 3 days in ICU of our hospital were retrospectively analyzed. The distribution and drug resistance of pathogenic bacteria were also analyzed based on specimen test results from the blood， sputum and catheter of patients. Results： Among 118 non-repetitive pathogenic strains， Gram-negative bacteria and Gram-positive bacteria and fungi accounted for 83.05%， 14.41% and 2.54%， respectively. The Gramnegative pathogenic bacteria were mainly derived from the sputum of the specimen while Gram-positive pathogenic bacteria were mainly found in the blood and catheter. Staphylococcus aureus， Enterococcus faecalis and Streptococcus pneumoniae were the main G+ strains and their sensitivity rates to linezolid， levofloxacin， vancomycin and tegacycline were close to 100%. Most G- bacteria were resistant to three or more drugs， in which Acinetobacter baumannii could tolerate more than 60% of the tested drugs. The majority of multidrug-resistant strains were G- bacteria， in which Acinetobacter baumannii accounted for 86.67%. Conclusion： Bacterial infection in ICU cardiac surgery is mainly caused by bacilli and they have higher drug resistance.

KEY WORDS ICU； cardiac surgery； pathogenic bacteria； drug resistance

相關(guān)調(diào)查顯示[1]，近年來(lái)重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit， ICU）中大量不規(guī)范應(yīng)用廣譜抗菌藥，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性和感染率均上升。心臟外科術(shù)后危重患者主要在ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，其機(jī)體免疫力較低，部分心臟外科手術(shù)患者術(shù)前因心功能不全，各臟器發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后通常需要接受介入治療，住院時(shí)間一般較長(zhǎng)，是ICU中感染病原菌的高危人群[2]。本研究選取本院2016年3月至2018年3月收治的心臟外科術(shù)后患者707例為研究對(duì)象，探討重癥監(jiān)護(hù)病房心臟外科術(shù)后感染病原菌分布特點(diǎn)及耐藥情況。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取本院2016年3月至2018年3月收治的心臟外科術(shù)后患者707例。其中男性402例，年齡28～80歲，平均年齡（60.3±17.8）歲；女性305例，年齡24～78歲，平均年齡（58.5±15.6）歲。所有患者定期進(jìn)行血液、痰液及導(dǎo)管相關(guān)細(xì)菌學(xué)檢查，共收集253份臨床標(biāo)本，送檢并分析病原菌分布及耐藥性情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)胸心外術(shù)后危重患者；ICU治療≥3 d；病例資料完整。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

來(lái)源于患者血液、痰液及導(dǎo)管的253份臨床標(biāo)本送達(dá)檢驗(yàn)科后，根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行菌株分離，共分離出118株非重復(fù)致病菌株。菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)采用美國(guó)Beckman Coulter公司MicroScan WalkAway plus 96全自動(dòng)微生物鑒定與藥敏分析系統(tǒng)，操作步驟均嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行， 1 d后可顯示病原菌的生長(zhǎng)，并對(duì)同一病原菌進(jìn)行3次藥敏試驗(yàn)，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。藥敏結(jié)果的判斷參照美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株：糞腸球菌ATCC 29212、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 70063、大腸埃希菌ATCC 25922，均購(gòu)自衛(wèi)生臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 菌株來(lái)源及感染發(fā)生率

分離出的118株非重復(fù)致病菌株，其送檢標(biāo)本來(lái)源于血液22株、呼吸道85株、導(dǎo)管尖端11株；來(lái)自79名患者，男性65例、女性14例，其中有29例為單純搭橋手術(shù)，15例為搭橋合并瓣膜手術(shù)，11例為大血管手術(shù)，21例為瓣膜手術(shù)，3例為心臟移植手術(shù)；65例患者發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為9.19%。

2.2 不同來(lái)源菌株首次陽(yáng)性回報(bào)時(shí)間

來(lái)源于血液培養(yǎng)的菌株首次陽(yáng)性回報(bào)時(shí)間為（7.95±5.81）d；來(lái)源于痰液培養(yǎng)的菌株首次陽(yáng)性回報(bào)時(shí)間為（4.03±1.97）d；來(lái)源于導(dǎo)管培養(yǎng)的菌株首次陽(yáng)性回報(bào)時(shí)間為（12.27±3.13）d，G+性菌首次回報(bào)時(shí)間為（8.61±4.43）d。

2.3 致病菌的分布

2.3.1 致病菌的分布

118株非重復(fù)致病菌株中，G-菌占83.05%（98株），G+菌占14.41%（17株），真菌占2.54%（3株），G-菌明顯多于G+菌；從單個(gè)致病菌來(lái)看，株數(shù)前3均是G-菌，分別為鮑曼不動(dòng)桿菌（25.42%）、肺炎克雷伯菌（18.64%）、銅綠假單胞菌（12.71%）（表1）。

2.3.2 不同部位致病菌的分布

送檢標(biāo)本來(lái)源于痰液的致病菌以G-菌為主，來(lái)源于血液和導(dǎo)管的致病菌以G+菌為主。其中11株來(lái)源于導(dǎo)管的致病菌中有6株和來(lái)源于血液的致病菌一致，一致率為54.55%，無(wú)法排除感染來(lái)源于血液；22株來(lái)源于血液的致病菌中有9株和來(lái)源于痰液的致病菌一致，一致率為40.91%，無(wú)法排除感染來(lái)源于下呼吸道（表2）。

2.4 主要致病菌的耐藥性

2.4.1 主要G+菌的耐藥性

在分離出的21株G+菌中，金黃色葡萄球菌株數(shù)最多，有7株。金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和肺炎鏈球菌對(duì)利奈唑胺、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素的敏感率接近100%，對(duì)克林霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素等藥物均有較高的耐藥性（表3）。

2.4.2 主要G-菌的耐藥性

大部分G-菌對(duì)3種或以上藥物具有耐藥性。其中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種藥物的耐藥性>60%，但對(duì)替加環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性?xún)H為13.7%、6.3%；肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林的耐藥性較高，對(duì)頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥性均較低；銅綠假單胞菌對(duì)替加環(huán)素、青霉素類(lèi)和磺胺類(lèi)藥物的耐藥性較高，對(duì)頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)藥物的耐藥性較低；陰溝腸桿菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)藥物較敏感；大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、美洛培南的耐藥性均較低，對(duì)喹諾酮類(lèi)和磺胺類(lèi)藥物的耐藥性較高（表4）。

2.4.3 真菌的耐藥性

熱帶假絲酵母、白色假絲酵母和近平滑白色假絲酵母對(duì)氟康唑、兩性霉素B、伏立康唑等抗真菌藥物的耐藥性均較低。

2.5 主要致病菌多藥耐藥菌株

多耐藥菌株種大多數(shù)為G-菌，且以桿菌為主，其中鮑曼不動(dòng)桿菌的多耐藥菌株占了86.67%，而G+菌多耐藥菌株較少，大部分G+菌對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素和萬(wàn)古霉素的耐藥性較低（表5）。

3 討論

心臟外科術(shù)后患者的心功能和呼吸功能下降，氣道分泌物增多，應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)呼吸道管理，并進(jìn)行排痰，以防止不完全的肺膨脹和大量胸腔積液積聚在胸腔內(nèi)，從而引發(fā)感染。通過(guò)良好的基礎(chǔ)臨床監(jiān)測(cè)和護(hù)理還可以有效降低術(shù)后患者感染的發(fā)生率，減少抗菌藥的使用時(shí)間和多重耐藥菌的產(chǎn)生。本次研究分離出的非重復(fù)致病菌株送檢標(biāo)本來(lái)源于血液22株、呼吸道85株、導(dǎo)管尖端11株，以呼吸道為主，占72.03%，這可能與老年患者的支氣管炎、肺炎和肺氣腫等并發(fā)癥有關(guān)。開(kāi)胸術(shù)后患者肺功能明顯降低，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。氣管插管和氣管切開(kāi)術(shù)破壞了呼吸免疫防御屏障。當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行吸痰時(shí)，呼吸道黏膜損傷會(huì)加劇，并可能發(fā)生直接污染。如果患者沒(méi)有及時(shí)接受吸痰治療，呼吸道分泌物的滯留更有可能導(dǎo)致呼吸道感染。且來(lái)源于痰液培養(yǎng)的菌株首次陽(yáng)性回報(bào)時(shí)間最短，為（4.03±1.97）d，表明術(shù)后早期多為下呼吸道感染，同時(shí)各種儀器設(shè)備也可能導(dǎo)致患者耐藥菌傳播和院內(nèi)感染暴發(fā)，要注意對(duì)感染患者進(jìn)行隔離，并定期對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行消毒。

心臟外科術(shù)后患者出下呼吸道感染、高熱、傷口紅腫、寒顫等癥狀時(shí)需要及時(shí)留取血液、痰液，并進(jìn)行相關(guān)細(xì)菌學(xué)檢查，減少多耐藥菌株的出現(xiàn)，提高治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)11株來(lái)源于導(dǎo)管的致病菌有6株和來(lái)源于血液的致病菌一致，一致率為54.55%，無(wú)法排除感染來(lái)源于血液。因此，在ICU治療≥3 d、深靜脈置管患者，若血培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性，建議再次進(jìn)行血培養(yǎng)和導(dǎo)管培養(yǎng)，能有效提高臨床診斷率。

本次藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，G+菌對(duì)克林霉素均有較高的耐藥性；大多數(shù)G-菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性較低，鮑曼不動(dòng)桿菌僅對(duì)替加環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦具有較高的敏感性，其余抗菌藥物耐藥性均增加；肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)藥物的均有較高敏感性；銅綠假胞菌對(duì)頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)藥物的耐藥性較低；陰溝腸桿菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)藥物的敏感性較高；大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、美洛培南的耐藥性均較低，對(duì)喹諾酮類(lèi)和磺胺類(lèi)藥物的耐藥性較高。肺真菌以白色假絲酵母為主，對(duì)氟康唑、兩性霉素B、伏立康唑等抗真菌藥物的耐藥性均較低。

鮑曼不動(dòng)桿菌是不動(dòng)桿菌屬中最常見(jiàn)的一種G-桿菌，為條件致病菌，是從醫(yī)院獲得性肺炎患者中分離到的最常見(jiàn)的病原體。該菌在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且很難殺滅，可以長(zhǎng)期存活，極易造成危重患者的感染，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植，引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。近年來(lái)，由于臨床上廣泛使用廣譜抗菌藥物，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥已經(jīng)成為了全球性問(wèn)題。

本研究發(fā)現(xiàn)，分離出的118株非重復(fù)致病菌株中，G-菌占83.05%，G+菌占14.41%，真菌占2.54%，G-菌明顯多于G+菌，說(shuō)明本院心臟外科術(shù)后的主要致病菌是G-菌，且大部分G-菌對(duì)3種或以上藥物具有耐藥性。其中G-菌種鮑曼不動(dòng)桿菌數(shù)量最多，占25.42%，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[3]。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，通常能攜帶多種耐藥基因，同時(shí)具有多種耐藥機(jī)制，包括產(chǎn)生多種b-內(nèi)酰胺酶、細(xì)胞膜通透性降低和外排泵表達(dá)增高。本研究耐藥性分析結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性較低，但對(duì)多種藥物的耐藥性>60%，且多耐藥菌株占了86.67%，對(duì)患者術(shù)后治療造成很大的影響。

綜上所述，ICU心臟外科術(shù)后以桿菌感染為主，且耐藥性高。同時(shí)要對(duì)ICU心臟外科術(shù)后患者盡早采取針對(duì)性干預(yù)措施，降低感染率，規(guī)范使用抗生素，減少多藥耐藥菌的產(chǎn)生，以降低其病死率。

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