中西醫(yī)結(jié)合治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究

盛正和，劉溯章，曾 健，朱媛月，劉芙蓉，翁映虹，樊蘭艷，張劍飛，韋少雪

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、進(jìn)行性、侵蝕性的自身免疫性疾病，除了關(guān)節(jié)、內(nèi)臟的累及，還會(huì)造成血管損傷［1］、血流異常［2］、關(guān)節(jié)滑膜血管微循環(huán)異常［3］等病理改變。筆者以自擬中藥方聯(lián)合常規(guī)西藥治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者30例，并設(shè)常規(guī)西藥治療30例為對(duì)照觀察，比較兩組療效及觀察藥物對(duì)血管損傷、血流異常、關(guān)節(jié)滑膜血管微循環(huán)等血管狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 63例患者均來(lái)自2015年1月至2017年12月本院中醫(yī)風(fēng)濕科門(mén)診及病房，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組32例和觀察組31例。試驗(yàn)期間有3例脫落，其中觀察組1例由于粒細(xì)胞缺乏停用免疫抑制劑退出試驗(yàn)；對(duì)照組2例因并發(fā)肺間質(zhì)炎需加大潑尼松用量退出試驗(yàn)。兩組最終納入統(tǒng)計(jì)的病例均為30例，兩組的性別、年齡、病程、疾病活動(dòng)分?jǐn)?shù)（DAS28評(píng)分）等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟制定的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：關(guān)節(jié)痛≥4個(gè)、晨僵＞30 min、紅細(xì)胞沉降率（ESR）≥30 mm/h、血小板計(jì)數(shù)增高、超敏C反應(yīng)蛋白含量增高。1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)期；患者年齡18～65歲。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 有潑尼松、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥使用禁忌者；合并其它風(fēng)濕免疫病者；有造成骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)破壞的其它疾病者；有繼發(fā)血沉增高或貧血者的其它疾病者；多臟器功能衰竭者；惡性腫瘤者；血液??；精神病患者；凡符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無(wú)法判定療效者。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組 別 n 性別（例）年齡（歲）病程（月）疾病活動(dòng)分?jǐn)?shù)（DAS28評(píng)分）男 女觀察組 30 6 24 59.20±14.06 6.85±1.64 5.37±0.86對(duì)照組 30 6 24 60.67±10.58 6.25±1.36 5.57±0.58

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 口服甲氨喋呤片（上海信宜嘉華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)060803）每次10 mg，每周1次；柳氮磺吡啶片（上海信宜嘉華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)060603）每次1.0 g，每天2次；尼美舒利分散片（南昌飛弘藥業(yè)公司生產(chǎn)，批號(hào)060501）每次100 mg，每晚1次。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服中藥自擬方，治以祛風(fēng)除濕、活血強(qiáng)筋、溫陽(yáng)養(yǎng)陰為法，藥用：熟附子9 g，絡(luò)石藤 15 g，海桐皮 15 g，獨(dú)活 12g，銀花藤30 g，黃芩 9 g，蒼術(shù) 12 g，陳皮 15 g，膽南星 15 g，白芍15 g，枸杞子 15 g，黃芪 15 g，桑寄生 20 g，千年健 15 g，蟲(chóng)12 g，蜈蚣3 g，當(dāng)歸12 g。經(jīng)全自動(dòng)煎藥機(jī)煎煮30 min后采用真空包裝，每袋100 ml，每日1劑，分別于早、中、晚餐后1 h頓服。

2組療程均為3個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①記錄患者治療前后Ritchie關(guān)節(jié)指數(shù)（RAI）、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目（SwJ+s）、ESR、通過(guò) 100 mm視力對(duì)照表進(jìn)行的一般健康狀態(tài)評(píng)估（GH），計(jì)算患者治療前后疾病活動(dòng)分?jǐn)?shù)（DAS28評(píng)分），計(jì)算公式：DAS28 評(píng)分=0.54（RAI）-2+0.065（SwJ+s）+0.33（lnESR）+0.0072（GH）；DAS28評(píng)分判斷標(biāo)準(zhǔn)：DAS28評(píng)分≤2.4為低度活動(dòng)；2.4＜DAS28評(píng)分≤3.7為中度活動(dòng)；DAS28評(píng)分＞3.7為高度活動(dòng)［5］。②檢測(cè)凝血功能指標(biāo)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（0.80～1.50）、凝血酶原時(shí)間（10.0～16.0 s）、凝血酶原活動(dòng)度（70.0%～140.0%）、活化部分凝血活酶時(shí)間（29.0～44.0 s）、凝血酶時(shí)間（14.0～21.0 s）、纖維蛋白原（2.0～4.0 g/L）、D-二聚體（0.00～0.50 ng/ml）。③血管狀況指標(biāo)：腕關(guān)節(jié)滑膜厚度［6］（1.20～1.97 mm）、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）［7］（0.0～1.0 mm）、踝臂指數(shù)（ABI）［8］（0.9～1.4）、臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）［9］（1 000～1 400 cm/s）。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 按文獻(xiàn)［5］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。DAS28評(píng)分差值=治療后DAS28評(píng)分-治療前DAS28評(píng)分。顯效：DAS28評(píng)分差值＞1.2；有效：DAS28評(píng)分差值 0.6～1.2；無(wú)效：DAS28 評(píng)分差值≤0.6。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組療效比較 見(jiàn)表2。

3.4.2 兩組治療前后病情及療效指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。觀察組DAS28評(píng)分差值為1.29±1.08分，對(duì)照組DAS28評(píng)分差值為0.54±0.91分，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01），表明觀察組關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)改善優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組療效比較 （例，%）

表3 兩組治療前后病情及療效指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后病情及療效指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別 n 時(shí) 間 RAI SwJ+s（個(gè)）ESR（mm/h）GH DAS28評(píng)分（分）觀察組 30治療前 6.17±1.12 4.93±0.98 70.70±39.25 73.00±7.02 5.37±0.86治療后 3.53±1.14①② 2.20±0.81①② 30.50±23.45①② 39.67±8.09①② 3.09±1.46①②治療前 8.76±6.83 5.20±0.92 78.22±24.87 80.80±13.68 5.57±0.58對(duì)照組 30治療后 5.33±0.80① 3.03±1.07① 55.05±29.99① 51.67±7.91① 5.02±0.69①

表3結(jié)果顯示，兩組治療前DAS28評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；與同組治療前比較，兩組治療后RAI、SwJ+s、ESR、GH 及 DAS28 評(píng)分均較治療前有顯著性差異（P＜0.05）；且觀察組的 RAI、SwJ+s、ESR、GH及DAS28評(píng)分等改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.4.3 兩組凝血功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組凝血功能指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組凝血功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別 n 時(shí) 間 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 凝血酶原時(shí)間（s）凝血酶原活動(dòng)度（%） 活化部分凝血活酶時(shí)間（s）觀察組 30治療前 0.98±0.11 12.97±1.08 108.30±16.66 32.73±5.64治療后 0.97±0.09 12.52±2.29 108.21±15.64 32.02±5.42治療前 1.03±0.96 13.58±1.02 97.73±16.41 32.97±6.23治療后 1.02±0.12 13.51±1.22 99.67±18.22 33.38±7.55組 別 n 時(shí) 間 凝血酶時(shí)間（s）纖維蛋白原（g/L）D-二聚體（ng/ml）對(duì)照組 30觀察組 30治療前 16.10±1.35 4.98±1.81 2.65±2.64治療后 15.90±0.88 4.31±1.54 1.53±1.31①②治療前 16.35±1.85 6.07±1.78 3.08±1.41對(duì)照組 30治療后 17.34±1.08 5.84±1.92 2.58±0.93

表4結(jié)果顯示，與治療前比較，觀察組的凝血功能指標(biāo)中僅D-二聚體有顯著性差異（P＜0.05），而國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原等比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；對(duì)照組所有凝血功能指標(biāo)治療前后比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。兩組治療后比較，觀察組的D-二聚體水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），而國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

3.4.4 兩組血管狀況指標(biāo)比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組血管狀況指標(biāo)比較 （±s）

表5 兩組血管狀況指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別 n 時(shí) 間 腕關(guān)節(jié)滑膜厚度（mm）頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（mm）左踝臂指數(shù)觀察組 30 治療前 1.97±2.54 1.27±1.41 0.89±0.20治療后 0.52±1.21①② 1.23±1.28 0.99±0.14①②對(duì)照組 30 治療前 2.28±2.34 1.13±1.31 0.86±0.15治療后 1.98±1.84 1.00±1.14 0.85±0.16組 別 n 時(shí) 間 右踝臂指數(shù) 左臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（cm/s）右臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（cm/s）觀察組 30 治療前 0.90±0.21 1706.80±279.53 1716.63±266.52治療后 1.00±0.15①② 1565.57±318.86① 1570.57±309.51①對(duì)照組 30 治療前 0.87±0.15 1566.80±225.45 1586.40±210.39治療后 0.86±0.16 1554.73±219.05 1560.63±196.37

表5結(jié)果顯示，與同組治療前比較，觀察組腕關(guān)節(jié)滑膜厚度、左踝臂指數(shù)、右踝臂指數(shù)、左臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度、右臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度較治療前有顯著性差異（P＜0.05）；對(duì)照組所有血管狀況指標(biāo)治療前后比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。與對(duì)照組治療后比較，觀察組的腕關(guān)節(jié)滑膜厚度、左踝臂指數(shù)、右踝臂指數(shù)均有顯著性差異（P＜0.05）。

4 討論

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，因“風(fēng)”“寒”“濕”三邪乘虛而入，痹阻肌肉、骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)，以致氣血運(yùn)行不暢，日久生痰成瘀，痰瘀互結(jié)，同時(shí)消耗陰液陽(yáng)氣，致關(guān)節(jié)腫大、變形、僵硬。胡永鵬等［10-11］采用活血化瘀、健脾祛濕中藥治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，提示可以改善D-二聚體、促腎上腺皮質(zhì)激素和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平，從而提高療效。根據(jù)本病特點(diǎn)，本課題組以祛風(fēng)除濕、活血強(qiáng)筋、溫陽(yáng)養(yǎng)陰為原則擬方，處方中絡(luò)石藤、海桐皮、獨(dú)活、銀花藤、黃芩、蒼術(shù)、陳皮、膽南星祛風(fēng)除濕，土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、當(dāng)歸、桑寄生、千年健活血強(qiáng)筋，熟附子、黃芪、白芍、枸杞子溫陽(yáng)養(yǎng)陰。正如《景岳全書(shū)》所云：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭?！碧幏郊邮旄阶?、黃芪溫陽(yáng)益氣，本病以筋骨萎弱為臨床特征，佐桑寄生、千年健強(qiáng)筋健骨。

近年研究表明，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血管損害會(huì)累及循環(huán)系統(tǒng)，甚至認(rèn)為是影響患者生存期的關(guān)鍵性因素。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血管狀況與病情、療效關(guān)系密切，概括有如下幾點(diǎn)：①臨床上如果患者存在血管內(nèi)活化血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，均可導(dǎo)致D-二聚體水平升高，在除外感染、腎功能不全、肝功能異常、妊娠、外傷、血液病、DIC等疾病后，仍有68%的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者D-二聚體水平明顯升高［12］。②類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者超聲不僅表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)滑膜增厚，而且滑膜內(nèi)動(dòng)脈的RI值顯著降低，炎癥水平與滑膜血管微循環(huán)狀況相關(guān)［13］。③類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最重要的死因之一為動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的心腦血管疾病，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度是大血管病變可靠的定量指標(biāo)，血清內(nèi)脂素水平和頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度呈明顯正相關(guān)，說(shuō)明內(nèi)脂素可能促進(jìn)RA患者的早期動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［14］。④類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者動(dòng)脈血管僵硬度增高的發(fā)生率明顯增高，可以表現(xiàn)為踝臂指數(shù)和臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度的異常［15］。本研究表明，在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用自擬方治療RA，能顯著改善患者D-二聚體、腕關(guān)節(jié)滑膜厚度、雙側(cè)踝臂指數(shù)及雙側(cè)臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度，表明加用中藥干預(yù)能改善關(guān)節(jié)滑膜微循環(huán)狀態(tài)和全身循環(huán)狀態(tài)；觀察組治療后RAI、SwJ+s、ESR、GH和DAS28評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），其總有效率（76.67%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（40.0%），差異有顯著性意義（P＜0.05），提示中藥聯(lián)合西藥治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎比單用西藥治療獲得更好的臨床療效。