2016年內(nèi)蒙古基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性研究

常 湘 曹 陽(yáng)

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，南京，211198

提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)居民的吸引力是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)之一，而居民在就醫(yī)時(shí)是否選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行初診主要取決于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，提高基層服務(wù)能力是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵[1-2]。內(nèi)蒙古屬于少數(shù)民族自治區(qū)，受地理位置和經(jīng)濟(jì)水平的制約，醫(yī)療水平落后，當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)存在諸多不便。近年，隨著全國(guó)醫(yī)改的不斷推進(jìn)，內(nèi)蒙古也不斷深化醫(yī)改，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，提升基層衛(wèi)生服務(wù)水平。本研究對(duì)內(nèi)蒙古基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源配置公平性進(jìn)行研究，分析內(nèi)蒙古基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置情況，為進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，合理制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提供參考。

1 資料來(lái)源和方法

1.1 研究對(duì)象

研究數(shù)據(jù)來(lái)源于《內(nèi)蒙古衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒》。選取2016年內(nèi)蒙古各盟市基層醫(yī)療衛(wèi)生的機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士作為基層衛(wèi)生資源衡量指標(biāo)，根據(jù)各盟市的人口數(shù)和地理面積進(jìn)行計(jì)算，其中人口數(shù)為常住人口數(shù)。內(nèi)蒙古橫跨中國(guó)東北、華北、西北3大區(qū)域，下轄9個(gè)地級(jí)市和3個(gè)盟，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，分為3個(gè)蒙東、蒙中、蒙西3個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)，蒙東包括4個(gè)盟市(赤峰市、通遼市、興安盟、呼倫貝爾市)，蒙中包括3盟市(呼和浩特市、烏蘭察布市、錫林郭勒盟)，蒙西包括5個(gè)盟市(包頭市、鄂爾多斯市、烏海市、巴彥淖爾市、阿拉善盟)。

1.2 研究方法

利用Excel2010軟件整理數(shù)據(jù)，從人口和地理面積兩個(gè)角度，分別繪制洛倫茲曲線(xiàn)，計(jì)算基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，評(píng)價(jià)內(nèi)蒙古基層衛(wèi)生資源配置的公平性。將全自治區(qū)各盟市及蒙東、蒙中、蒙西地區(qū)各盟市的衛(wèi)生資源按每百人口或每千平方公里面積擁有量分別進(jìn)行升序排列，并計(jì)算各盟市占全自治區(qū)的各項(xiàng)衛(wèi)生資源百分比、人口百分比和地理面積百分比。依據(jù)排序后的順序，以全自治區(qū)的人口累積百分比或地理面積百分比作為橫坐標(biāo)，以各類(lèi)衛(wèi)生資源累積百分比作為縱坐標(biāo)繪制洛倫茲曲線(xiàn)，反映各項(xiàng)基層衛(wèi)生資源整體配置情況。然后分別計(jì)算按人口和地理分布的全自治區(qū)及蒙東、蒙中、蒙西地區(qū)各項(xiàng)衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)。洛倫茲曲線(xiàn)越接近絕對(duì)公平線(xiàn)，表明公平性越好?；嵯禂?shù)的取值在0-1之間，一般以0.4作為基尼系數(shù)“警戒線(xiàn)”。泰爾指數(shù)的取值越大，表明不公平的差異性越大，并將差異性分解為組內(nèi)差異和組間差異[3]。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)蒙古基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置基本情況

表1、表2分別列出內(nèi)蒙古各項(xiàng)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置總量和每百人、每千km2各項(xiàng)基層衛(wèi)生資源配置情況?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)22604家，床位24735張，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師23443人，注冊(cè)護(hù)士12011人。蒙東地區(qū)各項(xiàng)基層衛(wèi)生資源配置總量和平均每百人擁有量的均多于蒙中地區(qū)和蒙西地區(qū)，蒙中地區(qū)各項(xiàng)基層衛(wèi)生資源平均每千km2擁有量都是最多的。

各盟市基層衛(wèi)生資源配置總量中，赤峰市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總配置量居第一，包頭市注冊(cè)護(hù)士總配置量居第一。各盟市每百人口基層衛(wèi)生資源擁有量中，赤峰市平均每百人口擁有基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最多，呼倫貝爾擁有床位數(shù)最多，而烏海市的這兩項(xiàng)衛(wèi)生資源擁有量最少。錫林郭勒擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師最多，鄂爾多斯最少，呼倫貝爾注冊(cè)護(hù)士最多，烏蘭察布最少。各盟市每千km2基層衛(wèi)生資源擁有量中，通遼的平均每千km2基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)均是第一，鄂爾多斯的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士均是第一。阿拉善的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士均最少。

表1 內(nèi)蒙古基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置基本情況

2.2 內(nèi)蒙古基層衛(wèi)生資源配置基尼系數(shù)情況

從洛倫茲曲線(xiàn)和基尼系數(shù)可以看出，相較于按地理面積分布的公平性，內(nèi)蒙古各項(xiàng)基層衛(wèi)生資源整體配置情況按人口分布的公平性更好。按人口分布的基尼系數(shù)中，全自治區(qū)、蒙東、蒙中、蒙西基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士按人口分布的基尼系數(shù)介于0.144-0.398之間，公平性較好。蒙東地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的基尼系數(shù)最小，僅為0.201，比較公平。蒙中地區(qū)的床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士基尼系數(shù)最小，基尼系數(shù)均小于0.3，處于公平狀態(tài)。按地理面積分布的衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)介于0.369-0.699之間，除蒙東地區(qū)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的基尼系數(shù)是0.369外，其余衛(wèi)生資源均大于0.4，公平性較差，見(jiàn)表3。

表2 內(nèi)蒙古基層衛(wèi)生資源配置均值情況

2.3 內(nèi)蒙古基層衛(wèi)生資源配置泰爾指數(shù)情況

內(nèi)蒙古各基層衛(wèi)生資源按人口分布的泰爾指數(shù)介于0.102-0.132之間，按地理面積分布的泰爾指數(shù)介于0.418-0.501之間，基層衛(wèi)生資源按人口分布的公平性差異性較小?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的總泰爾指數(shù)大小依次是：泰爾指數(shù)床位>泰爾指數(shù)機(jī)構(gòu)>泰爾指數(shù)醫(yī)師>泰爾指數(shù)護(hù)士?？梢钥闯觯?cè)護(hù)士的泰爾指數(shù)最小，公平性最好；床位數(shù)的泰爾指數(shù)最大，公平性最差。此外，各地區(qū)間人力、物力等基層衛(wèi)生資源的差異明顯。從泰爾指數(shù)最小的注冊(cè)護(hù)士來(lái)看，蒙西地區(qū)每百人擁有注冊(cè)護(hù)士最高的盟市和最低的盟市之間的比值是6.5，蒙東和蒙中地區(qū)的比值是5.4和4.8以泰爾指數(shù)最大的床位數(shù)來(lái)看，蒙西地區(qū)每百人擁有床位數(shù)最高的盟市和最低的盟市之間的比值是8.4，蒙東和蒙中地區(qū)的比值是3.5和2.3。從人口和地理面積兩個(gè)角度來(lái)看，內(nèi)蒙古各項(xiàng)基層衛(wèi)生資源的組內(nèi)差異指數(shù)對(duì)泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率高于組間差異。特別是在地理面積角度下，組內(nèi)差異指數(shù)貢獻(xiàn)率介于75%-87%，說(shuō)明地區(qū)內(nèi)差異是造成衛(wèi)生資源配置不公平的主要原因。組間差異最大的是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，組內(nèi)差異最大的是注冊(cè)護(hù)士。地區(qū)內(nèi)部基層衛(wèi)生資源配置差異較大，蒙東地區(qū)按人口配置的機(jī)構(gòu)數(shù)公平性最高，按地理配置的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士公平性最高。蒙中地區(qū)按人口配置的床位、注冊(cè)護(hù)士、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的公平性最高，按地理配置的機(jī)構(gòu)、床位公平性最高。蒙西地區(qū)公平性最差，組內(nèi)差異主要來(lái)源于蒙西地區(qū)。見(jiàn)表4。

圖1 基層衛(wèi)生資源按人口分布的Iorenz曲線(xiàn)

圖2 基層衛(wèi)生資源按地理面積分布的Iorenez曲線(xiàn)

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生資源按人口和地理面積分布的基尼系數(shù)

3 討論

3.1 基層衛(wèi)生資源受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響明顯

總體來(lái)看，內(nèi)蒙古各盟市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與基層衛(wèi)生資源擁有量呈正相關(guān)，蒙東地區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，其每百人口基層衛(wèi)生資源擁有量是蒙中、蒙西地區(qū)的兩倍之多，這與張金夢(mèng)等的研究結(jié)論相一致[4]。這主要由于政府收入受地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響，內(nèi)蒙古的衛(wèi)生資金主要來(lái)源于各級(jí)政府的財(cái)政撥款，其余的來(lái)自省、市、縣各級(jí)政府，其中縣級(jí)政府撥款所占比重最大。由于內(nèi)蒙古整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較落后，各盟市的經(jīng)濟(jì)水平亦是層次不齊，加之縣級(jí)政府財(cái)力普遍較弱，所以醫(yī)療衛(wèi)生資金更容易受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響。近年赤峰市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好，2016年的醫(yī)療衛(wèi)生支出達(dá)38億元，占一般預(yù)算支出的比重從2009年的5.4%增長(zhǎng)到2016年的8.7%，因此衛(wèi)生資源比較充足；直到2016年阿拉善盟的醫(yī)療衛(wèi)生支出也僅為5.4億元。另外，內(nèi)蒙古的基本衛(wèi)生資金補(bǔ)助更多的是用于醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受政府財(cái)政保障力度較弱，導(dǎo)致貧困地區(qū)的基層衛(wèi)生建設(shè)更加緩慢。因此，在加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)方面，應(yīng)在考慮地方財(cái)政的可承受力基礎(chǔ)上，優(yōu)化各級(jí)政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，對(duì)地方財(cái)力薄弱的政府加大補(bǔ)助力度，保證醫(yī)療衛(wèi)生資金的充裕。此外，提高用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金比例，制定科學(xué)合理的基層衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化基層衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)。

表4 基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的爾指數(shù)及分解

3.2 基層衛(wèi)生資源按人口配置優(yōu)于按地理配置公平性

內(nèi)蒙古基層衛(wèi)生資源按人口分布的公平性?xún)?yōu)于按地理分布性，這主要因?yàn)閮?nèi)蒙古地廣人稀，各盟市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，人口分布差別也比較大。2016年鄂爾多斯市的人均GDP達(dá)到21.7萬(wàn)元，巴彥淖爾僅為5.3萬(wàn)元；地理面積相近的烏海市人口有252萬(wàn)，阿拉善的人口僅為24萬(wàn)人。為了提高資源利用效率，政府在配置衛(wèi)生資源時(shí)多以人均基層衛(wèi)生資源擁有量作為配置依據(jù)，對(duì)地理因素考慮較少。雖然新醫(yī)改以來(lái)，新農(nóng)合在農(nóng)牧民中的覆蓋面不斷擴(kuò)大[5]，同時(shí)政府提高了人均基本公共服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，使得一些居民可以有條件突破地域限制，轉(zhuǎn)向大城市就醫(yī)，但方便且優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)條件仍是游牧民族所需要的，對(duì)于人口分布稀疏地區(qū)的居民，醫(yī)療服務(wù)的地理可及性比較差勢(shì)必帶來(lái)極大的不便，降低生活幸福感。因此，在制定衛(wèi)生資源配置規(guī)劃時(shí)，要綜合考慮人口、地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)等因素，使不同地區(qū)的居民都能夠享受到方便的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[6]。

3.3 地區(qū)內(nèi)部差異影響基層衛(wèi)生資源配置公平性的主要因素

地區(qū)內(nèi)部差異是影響內(nèi)蒙古基層衛(wèi)生資源配置公平性的主要原因。就3個(gè)地區(qū)而言均存在不同程度的內(nèi)部不公平性，蒙西地區(qū)較明顯，可以從以下幾個(gè)方面縮小地區(qū)間基層衛(wèi)生資源的差異。①基層衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)不合理，人才流失是基層衛(wèi)生建設(shè)緩慢的原因之一。目前在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)配備以1∶1為標(biāo)準(zhǔn)[7]，而蒙東、蒙中、蒙西的醫(yī)護(hù)比分別是1∶0.45、1∶0.51、1∶0.6，與標(biāo)準(zhǔn)相去甚遠(yuǎn)，因此要加強(qiáng)護(hù)理人員和全科醫(yī)生的隊(duì)伍建設(shè)，調(diào)整人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。健全注冊(cè)護(hù)士準(zhǔn)入制度，擴(kuò)大護(hù)理人員隊(duì)伍，提高綜合技術(shù)素質(zhì)，擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約范圍。應(yīng)充分考慮基層衛(wèi)生工作環(huán)境、薪酬待遇、人員晉升等方面因素，完善基層衛(wèi)生人員發(fā)展機(jī)制，提高基層衛(wèi)生服務(wù)崗位的吸引力，建立穩(wěn)定的人才流動(dòng)機(jī)制[8]。②繼續(xù)擴(kuò)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，努力實(shí)現(xiàn)30分鐘基層醫(yī)療服務(wù)圈。政府應(yīng)鼓勵(lì)更多的社會(huì)資本參與到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)中，允許社會(huì)有資質(zhì)的人員建立用于慢性病、老年病康復(fù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[9]，這樣既可擴(kuò)大基層服務(wù)范圍，又可減輕政府財(cái)政壓力，為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)提供資金保障。③提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件水平，按需引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，合理增加床位數(shù)，并推進(jìn)基本藥物制度和藥品零差率在公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)化嘎查村衛(wèi)生室的實(shí)施。建立醫(yī)療聯(lián)合體時(shí)注重健全利益分配、信息共享等機(jī)制，制定合理的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體中的地位[10]。這樣多措并舉地提高各地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)水平，以縮小地區(qū)內(nèi)資源配置的不公平性。