骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析

吳朝陽(yáng)，黃琳珊，王生淋，沈榮凱，陳飛，林建華，朱夏

0 引言

骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor, GCT）是青壯年高發(fā)的原發(fā)性骨腫瘤，亞洲人的發(fā)病率是歐美的3倍左右，呈局部侵襲性生長(zhǎng)，進(jìn)展快。因大多發(fā)病于大關(guān)節(jié)周圍，大段切除后嚴(yán)重影響肢體功能，而常用的囊內(nèi)刮除術(shù)復(fù)發(fā)率較高[1-2]。該病的生物學(xué)特性和預(yù)后多樣，隨著對(duì)該疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和手術(shù)理念的更新，復(fù)發(fā)率逐漸下降[3-4]?，F(xiàn)對(duì)本科室治療的骨巨細(xì)胞瘤的病例進(jìn)行分析，以探究發(fā)病部位、病理性骨折、手術(shù)方式、Campanacci分級(jí)、肺轉(zhuǎn)移與骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年1月—2017年1月期間于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的骨巨細(xì)胞瘤患者486例為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，所有患者術(shù)前均經(jīng)病理診斷證實(shí)，同時(shí)收集患者腫瘤發(fā)病部位、病理性骨折、手術(shù)方式、Campanacci分級(jí)、肺轉(zhuǎn)移等相關(guān)資料及數(shù)據(jù)。手術(shù)方式分為單純刮除、擴(kuò)大刮除和瘤段或分塊切除。

1.2 手術(shù)。方法

1.2.1 單純刮除 自腫瘤部位入路顯露，有軟組織腫塊的包膜外顯露，切除軟組織腫塊后骨性開窗，囊內(nèi)徹底刮除病灶，苯酚酒精滅活囊腔，瘤腔內(nèi)植骨或填充骨水泥，根據(jù)力學(xué)穩(wěn)定性酌情應(yīng)用內(nèi)固定物。

1.2.2 擴(kuò)大刮除 在單純刮除的基礎(chǔ)上，高速磨鉆再去除皮質(zhì)骨>1 mm、松質(zhì)骨>10 mm。

1.2.3 瘤段或分塊切除 肢體的骨巨細(xì)胞瘤行瘤段切除，切除范圍為以MR信號(hào)異常為邊界的瘤體外2 cm，酌情行自體骨移植、腫瘤型人工關(guān)節(jié)重建或曠置；脊柱骨盆的骨巨細(xì)胞瘤行分塊切除或整塊切除，根據(jù)力學(xué)穩(wěn)定情況酌情使用釘棒系統(tǒng)固定或重建。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后2年內(nèi)每3月復(fù)診，第3~5年每6月復(fù)診，復(fù)查局部X線片和肺部CT，根據(jù)需要復(fù)查局部CT或MR，重點(diǎn)觀察肢體功能、局部骨愈合、有無(wú)復(fù)發(fā)、假體或內(nèi)固定物在位情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)；兩組間比較、三組間兩兩比較以及四組間兩兩比較分別以P<0.05、P<0.017和P<0.013為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨巨細(xì)胞瘤患者臨床資料

獲得隨訪的患者451例，其中男178例，女273例，年齡12~54歲，平均（29.8±1.9）歲；各部位發(fā)病例數(shù)，見表1；病理性骨折41例、無(wú)病理性骨折410例；初治者391例、復(fù)發(fā)再治者60例；行單純刮除術(shù)者212例、擴(kuò)大刮除術(shù)者185例、瘤段切除術(shù)者31例、分塊切除術(shù)者23例；Campanacci分級(jí)分別為：Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)241例、Ⅲ級(jí)195例；截止至末次隨訪日期，12例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，56例復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率12.4%，復(fù)發(fā)時(shí)間為3~60月，平均（11±2.1）月。

表1 451例骨巨細(xì)胞瘤患者的發(fā)病部位Table1 Location of giant cell tumor of bone

2.2 發(fā)病部位與骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率的關(guān)系

膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%（28/281），橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率為10.3%（4/39），脊柱或骨盆骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率為37.2%（16/43），其他部位骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率為9.1%（8/88）。兩兩比較四組部位間骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率的差異，結(jié)果顯示脊柱骨盆骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率較其余三組高（P<0.013），其余各組部位間的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.013），見表2。

2.3 手術(shù)方式與骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率的關(guān)系

CampanacciⅠ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤行單純刮除術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)；CampanacciⅡ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤行單純刮除術(shù)、擴(kuò)大刮除術(shù)及瘤段或分塊切除術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為17.3%（23/133）、7.1%（7/98）、0（0/10）；CampanacciⅢ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤行單純刮除術(shù)、擴(kuò)大刮除術(shù)及瘤段或分塊切除術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為28.1%（18/64）、6.9%（6/87）、4.5%（2/44），見圖1~3。兩兩比較三種手術(shù)后復(fù)發(fā)率的差異，結(jié)果顯示Ⅲ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤單純刮除術(shù)后

表2 發(fā)病部位與骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率的關(guān)系Table2 Relationship between tumor location and recurrence rate of giant cell tumor of bone

圖1 骨巨細(xì)胞瘤擴(kuò)大刮除術(shù)后復(fù)發(fā)病例X線結(jié)果Figure1 X-ray of one recurrence case with giant cell tumor of bone after enlarged excision

圖2 骨巨細(xì)胞瘤單純刮除術(shù)后復(fù)發(fā)病例CT結(jié)果Figure2 CT scan of one recurrence case with giant cell tumor of bone after simple excochleation

復(fù)發(fā)率明顯高于擴(kuò)大刮除術(shù)（P<0.001）以及瘤段或分塊切除術(shù)（P=0.002），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而擴(kuò)大刮除術(shù)與瘤段或分塊切除術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.885）；Ⅱ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤三種手術(shù)后復(fù)發(fā)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.017），見表3。

2.4 Campanacci分級(jí)與骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率的關(guān)系

Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤行單純刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為0、17.3%（23/133）、28.1%（18/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）；Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤行擴(kuò)大刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為7.1%（7/98）、6.9%（6/87），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤行瘤段或分塊切除術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為0（0/10）、4.5%（2/44），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

圖3 骨巨細(xì)胞瘤大塊切除術(shù)后病例影像學(xué)檢查結(jié)果Figure3 Imaging results of one case with giant cell tumor of bone after block resection

表3 手術(shù)方式與骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率的關(guān)系Table3 Relationship between operation method and recurrence rate of giant cell tumor of bone

表4 Campanacci分級(jí)與骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率關(guān)系Table4 Relationship between Campanacci grade and recurrence rate of giant cell tumor of bone

2.5 病理性骨折與骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率的關(guān)系

術(shù)前發(fā)生病理性骨折患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為12.2%（5/41），術(shù)前無(wú)病理性骨折者術(shù)后復(fù)發(fā)率為12.4%（51/410），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

2.6 肺轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的關(guān)系

獲得隨訪的451病例中，總的肺轉(zhuǎn)移率為2.7%（12/451）。其中無(wú)復(fù)發(fā)病例肺轉(zhuǎn)移率為1.0%（4/395），復(fù)發(fā)病例肺轉(zhuǎn)移率為14.3%（8/56），與無(wú)復(fù)發(fā)病例相比，復(fù)發(fā)病例肺轉(zhuǎn)移率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表5。

表5 部分臨床參數(shù)與骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率關(guān)系Table5 Relationship between characteristics and recurrence rate of giant cell tumor of bone

3 討論

1818年Astlay Cooper首次描述骨巨細(xì)胞瘤，因?yàn)樵撃[瘤進(jìn)展快，最初被認(rèn)為是一種惡性腫瘤；隨后有研究發(fā)現(xiàn)它并不像其他惡性腫瘤一樣致命，部分患者可通過刮除植骨治愈，存活期長(zhǎng)，有部分學(xué)者認(rèn)為其是一種良性腫瘤，所以囊內(nèi)刮除一直以來(lái)都是骨巨細(xì)胞瘤最常用的治療。方法，但復(fù)發(fā)率高達(dá)27%~54%[1-4]。文獻(xiàn)報(bào)道有3%左右的骨巨細(xì)胞瘤是惡性的或逐漸惡性變，而且3%~5%的良性骨巨細(xì)胞瘤也可能發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，所以最新的WHO骨腫瘤分類中骨巨細(xì)胞被定性為侵襲性或潛在惡性病變，是一種生物學(xué)行為不可預(yù)測(cè)的腫瘤[5-6]。

組織學(xué)研究表明，骨巨細(xì)胞瘤的細(xì)胞學(xué)成分有三種：梭形的基質(zhì)細(xì)胞、圓形的單核細(xì)胞和破骨細(xì)胞樣的多核細(xì)胞。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，梭形的基質(zhì)細(xì)胞才是骨巨細(xì)胞瘤真正意義上的腫瘤細(xì)胞，它起源于間充質(zhì)干細(xì)胞，具有成骨活性，其發(fā)病機(jī)制是具有腫瘤活性的梭形基質(zhì)細(xì)胞吸引血液系統(tǒng)的單核細(xì)胞，在局部形成破骨細(xì)胞樣的多核細(xì)胞，產(chǎn)生溶骨性破壞，形成骨巨細(xì)胞瘤的臨床生物學(xué)特點(diǎn)[7]。

目前文獻(xiàn)報(bào)道與骨巨細(xì)胞的復(fù)發(fā)相關(guān)因素有：病變大小、發(fā)病位置、Campanacci分級(jí)、病理性骨折、填充物、發(fā)病年齡、是否輔助治療等，但多方報(bào)道不一，結(jié)論矛盾[8-10]。

多種分級(jí)系統(tǒng)曾用于評(píng)價(jià)骨巨細(xì)胞瘤，但還是無(wú)法預(yù)測(cè)骨巨細(xì)胞瘤的臨床生物學(xué)行為，目前最常用的是Campanacci分級(jí)，即根據(jù)影像學(xué)上溶骨特點(diǎn)的邊界進(jìn)行分級(jí)，但是骨巨細(xì)胞瘤的溶骨是由破骨樣巨細(xì)胞引起的影像學(xué)改變，而破骨樣細(xì)胞不是真正意義的腫瘤細(xì)胞，只是基質(zhì)細(xì)胞的伴隨細(xì)胞，所以無(wú)法預(yù)測(cè)骨巨細(xì)胞的生物學(xué)特性[11]。Ⅰ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤屬靜止期病變，本研究中Ⅰ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤行單純刮除術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)；行擴(kuò)大刮除術(shù)及瘤段或分塊切除術(shù)的Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明Campanacci分級(jí)不是骨巨細(xì)胞瘤的局部復(fù)發(fā)相關(guān)因素，與已有的研究結(jié)論一致[9]。但是行簡(jiǎn)單刮除術(shù)的Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著高于Ⅰ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤，可能是由于手術(shù)邊界不夠?qū)е聫?fù)發(fā)率增高。有研究報(bào)道，相對(duì)于其他部位，橈骨遠(yuǎn)端的骨巨細(xì)胞瘤行刮除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，主要是由于該部位的骨質(zhì)以及臨近腕骨與尺骨等小塊骨使得腫瘤治療的并發(fā)癥較其他部位高，而行切除術(shù)可明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率[9,12]。本科室早期橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤行刮除術(shù)后植骨，骨愈合多不滿意，后期多改用瘤段切除術(shù)。本研究中橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤39例，復(fù)發(fā)率為10.3%，與除脊柱與骨盆外的其他部位相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；脊柱及骶骨或骨盆骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率較其他部位高，文獻(xiàn)報(bào)道主要是由于其毗鄰大血管、血供豐富、周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)過程中不易將腫瘤徹底切除，手術(shù)并發(fā)癥多，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高[13-14]。郭衛(wèi)等一項(xiàng)研究結(jié)果表明，與刮除術(shù)相比，行大塊切除術(shù)可明顯降低骶骨或骨盆骨巨細(xì)胞瘤局部復(fù)發(fā)率[15]。另一項(xiàng)研究也表明，脊柱、骶骨或骨盆位置不是腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而手術(shù)邊界大小和輔助治療手段是復(fù)發(fā)的主要影響因素[2]。本研究中，脊柱骨盆骨巨細(xì)胞瘤行刮除術(shù)的復(fù)發(fā)率為50%，而行整塊切除的病例術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為13.3%，提示脊柱或骨盆的骨巨細(xì)胞瘤，如果切除足夠廣泛，可有效防止骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)。

骨巨細(xì)胞瘤如何進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)目前仍有爭(zhēng)議。目前比較受到大家認(rèn)可的經(jīng)驗(yàn)是開大窗，足夠大的長(zhǎng)徑和縱徑，充分顯露，刮除后磨鉆磨去皮質(zhì)骨1 mm，松質(zhì)骨10 mm，瘤腔再進(jìn)行多種方式滅活，取得良好療效，肢體復(fù)發(fā)率在7%左右[4]。骨巨細(xì)胞瘤在局部侵襲性生長(zhǎng)，可累及周圍的軟組織、皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨和關(guān)節(jié)面，王臻等[16]報(bào)道，Ⅲ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤常突破軟組織，在病灶外正常松質(zhì)骨內(nèi)可存在跳躍病灶，皮質(zhì)內(nèi)有“指狀突起”的生長(zhǎng)行為，但關(guān)節(jié)軟骨一般未累及，這些特性可以解釋為什么骨巨細(xì)胞瘤單純刮除后復(fù)發(fā)率高。但是對(duì)于伴軟組織內(nèi)、松質(zhì)骨、皮質(zhì)或關(guān)節(jié)軟骨侵襲的骨巨細(xì)胞瘤的手術(shù)安全范圍的大小，目前仍無(wú)明確定論，仍需大樣本的研究結(jié)果證實(shí)。這對(duì)如何在降低復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上最大程度保留功能，具有重要意義。

腫瘤切除的徹底與否是影響骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的最根本因素，發(fā)病部位、手術(shù)方式等因素也是通過影響手術(shù)邊界進(jìn)而影響復(fù)發(fā)率，安全的手術(shù)邊界是降低復(fù)發(fā)率、改善療效的最主要措施。