陰莖癌腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)與開放手術(shù)的臨床療效比較

黃雷，魏少忠，崔殿生，賈全安，劉三河，鄧康俐

0 引言

陰莖癌是一種罕見的惡性腫瘤，約占男性惡性腫瘤的1%~3%[1]。陰莖癌絕大多數(shù)為鱗狀細胞癌，最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域是腹股溝淋巴結(jié)及髂血管旁淋巴結(jié)。腹股溝淋巴結(jié)清掃是陰莖癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，手術(shù)方式包括開放性雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)。開放性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是二十世紀(jì)90年代陰莖癌伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療的金標(biāo)準(zhǔn)。其治療效果確切，很大程度地改善了患者的預(yù)后，但是傳統(tǒng)的開放性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后并發(fā)癥高達50%~100%[2]，主要原因是清掃淋巴結(jié)時切口太大，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣壞死、淋巴瘺、淋巴囊腫、下肢水腫及傷口愈合延遲等等，嚴重影響患者生活質(zhì)量。雖然改良的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)在一定程度上減少了術(shù)后并發(fā)癥，但是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高[3]。隨著科技的發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)的進步，越來越多的傳統(tǒng)手術(shù)方式被腹腔鏡手術(shù)替代，明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥。本文比較了陰莖癌腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的臨床療效，探討腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院經(jīng)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的84例陰莖癌患者，術(shù)前均病理證實為陰莖鱗狀細胞癌。按淋巴結(jié)清掃術(shù)方式將患者分為開放組和腹腔鏡組。其中腹腔鏡組36例，平均年齡60.3（44~73）歲；行陰莖全切12例、陰莖部分切除術(shù)24例；病理分級G1級20例、G2級16例；原發(fā)腫瘤分期T1期25例、T2期11例；36例患者均行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃。開放組48例，平均年齡58.8（43~73）歲；行陰莖全切16例、陰莖部分切除術(shù)32例；病理分級G1級28例、G2級20例；原發(fā)腫瘤分期T1期33例、T2期15例；48例患者均行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃。兩組資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

腹腔鏡組患者取仰臥位，雙下肢分開外旋外展約45°，膝關(guān)節(jié)稍彎曲外展，術(shù)前記號筆標(biāo)注股三角的體表投影。術(shù)者根據(jù)習(xí)慣坐于患者下肢右側(cè)或下肢中間。在股三角頂點向下約4 cm處做一約2 cm切口，食指沿camper筋膜層鈍性分離，盡可能的擴大操作空間。置入10 mm Trocar，接氣腹機使壓力達6 mmHg，建立潛在腔隙后引入腹腔鏡。以卵圓窩為中心呈扇形展開，在距離腹腔鏡Trocar兩側(cè)約5 cm處分別置入10 mm及5 mm Trocar。引入超聲刀及吸引器，鈍銳性結(jié)合分離皮下淺筋膜層和深筋膜層之間纖維脂肪組織。清掃范圍上至腹股溝韌帶上方約3 cm，下至股三角頂端，內(nèi)側(cè)達內(nèi)收肌內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)至縫匠肌外側(cè)緣。分離并解剖大隱靜脈及其屬支，保留大隱靜脈主干，結(jié)扎其屬支。打開股動靜脈鞘清掃卵圓窩內(nèi)的脂肪組織。將標(biāo)本放入標(biāo)本袋中連同10 mm Trocar一起拔出，留置22F負壓引流管，縫合切口后穿醫(yī)用防靜脈曲張彈力繃帶襪。同法清掃對側(cè)淋巴結(jié)。

開放組患者取平臥位，雙側(cè)大腿稍外旋，暴露腹股溝及股三角區(qū)。沿髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm縱行切開皮膚，經(jīng)腹股溝韌帶中點達股三角水平。切開皮膚至淺筋膜，沿蜂窩狀組織間隙清除腹股溝淺層淋巴結(jié)及脂肪，游離大隱靜脈并盡可能保留大隱靜脈主干，可減少術(shù)后下肢水腫的發(fā)生。沿大隱靜脈主干向卵圓窩方向裸化大隱靜脈，依次結(jié)扎大隱靜脈屬支（腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、旋髂淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈），整塊切除腹股溝淺組的淋巴結(jié)及脂肪組織。再打開股管的外鞘，分離出股動靜脈，將股管內(nèi)的脂肪組織及淋巴組織一并清除。移除標(biāo)本后蒸餾水沖洗創(chuàng)面并留置22 F負壓引流管一根，間斷縫合皮膚并用彈力繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間、術(shù)后恢復(fù)情況、切除的淋巴結(jié)數(shù)量、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后陽性淋巴結(jié)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率進行描述，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組84例患者均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腹腔鏡組與開放組患者在手術(shù)時間、術(shù)中失血量及清掃淋巴結(jié)數(shù)量上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但是腹腔鏡組與開放組患者在住院時間及術(shù)后并發(fā)癥上比較，腹腔鏡組明顯少于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1；腹腔鏡組36例患者中出現(xiàn)1例淋巴瘺，1例患者出現(xiàn)皮膚壞死，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%。開放組48例患者中有6例出現(xiàn)皮膚壞死，3例出現(xiàn)淋巴瘺，2例患者出現(xiàn)下肢水腫，1例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成，1例患者出現(xiàn)局部包裹積液，1例患者因傷口感染導(dǎo)致愈合時間延長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為31.25%。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.215），見表2。腹腔鏡組術(shù)后傷口恢復(fù)情況，見圖1A，開放組術(shù)后傷口愈合情況，見圖1B。兩組患者術(shù)后隨訪3~24月，腹腔鏡組出現(xiàn)2例腹股溝淋巴結(jié)腫瘤復(fù)發(fā)；開放組出現(xiàn)3例腹股溝淋巴結(jié)腫瘤復(fù)發(fā)，兩組患者在隨訪中均無死亡病例。

表2 兩組術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 (n(%))Table2 Postoperative lymph node metastases in two groups (n(%))

圖1 腹腔鏡(A)及開放性(B)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后恢復(fù)情況Figure1 Recovery after laparoscopic(A) and open operation(B) of inguinal lymph node dissection

表1 兩組手術(shù)資料對比Table1 Comparison of surgical data between two groups

3 討論

陰莖癌最常發(fā)生在陰莖頭或冠狀溝。發(fā)展中國家發(fā)病率高于發(fā)達國家，主要見于40~60歲的男性[4-5]。臨床上因為難以啟齒或不愿意到醫(yī)院檢查常常延誤治療時機。陰莖癌主要通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且淋巴結(jié)不會出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移，區(qū)域淋巴結(jié)主要轉(zhuǎn)移至雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要轉(zhuǎn)移至髂血管旁淋巴結(jié)。當(dāng)陰莖癌患者出現(xiàn)遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，預(yù)后較差，因此區(qū)域淋巴結(jié)的徹底清掃顯得尤為重要。臨床發(fā)現(xiàn)，超過50%的腹股溝腫大淋巴結(jié)為炎性反應(yīng)。因此，對腹股溝淋巴結(jié)腫大的陰莖癌患者是否行同期淋巴結(jié)清掃尚有爭議[6-7]。最新研究顯示，陰莖癌患者同期行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃可獲得更好的長期生存率[8]。研究顯示，接受預(yù)防性雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的陰莖癌患者中，陽性淋巴結(jié)患者5年生存率超過90%，而在隨訪中發(fā)現(xiàn)，已發(fā)生腫大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者5年生存率僅為30%~40%[9-10]。因此，陰莖癌患者同期行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是非常有必要的，能明顯提高患者5年生存率。

傳統(tǒng)的陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃，主要并發(fā)癥有皮瓣壞死、淋巴瘺、淋巴囊腫、下肢水腫及傷口愈合延遲等等，嚴重影響患者生活質(zhì)量[11]。雖然，改良的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但卻因為改良的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)縮小了淋巴結(jié)清掃范圍，因此遺漏了某些隱匿的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。因此研究如何在創(chuàng)傷更小的情況下清掃更多的淋巴結(jié)成為熱點。2007—2008年間Tobias-Machado及Sotelo分別嘗試了腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，均認為腹腔鏡手術(shù)可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，卻與開放手術(shù)的療效相當(dāng)[12-13]，但該結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)時間長，且出血量明顯多于開放手術(shù)，這可能與當(dāng)時的技術(shù)水平相關(guān)。

我院2012年1月開始使用腹腔鏡技術(shù)清掃腹股溝淋巴結(jié)，所有患者均被隨機分組。無論是腹腔鏡組還是開放組均行一期淋巴結(jié)清掃。兩組患者在年齡、臨床分期及病理分級方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在臨床療效方面，兩組患者清掃的淋巴結(jié)數(shù)及N1、N2、N3計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)療效相當(dāng)。在手術(shù)時間與術(shù)中失血量方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯較少（P<0.01），且住院時間較開放組明顯縮短（P<0.01）。分析原因腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥少可能與以下幾個因素相關(guān)：（1）手術(shù)切口小，減少了細菌入侵的機會，降低了皮膚及皮下感染的發(fā)生率；（2）超聲刀的高溫碳化作用減少了術(shù)后淋巴瘺的機會；（3）因腹腔鏡手術(shù)時保留了皮下血管網(wǎng)，可明顯減少皮膚壞死概率；（4）腹腔鏡的放大作用，可更好的保留大隱靜脈及其屬支，可明顯減少下肢水腫及血栓形成的概率；（5）腹腔鏡手術(shù)可在較低的氣腹壓下操作，避免了開放手術(shù)需要長期牽拉皮膚造成的機械損傷。術(shù)后，我們常規(guī)使用醫(yī)用防靜脈曲張彈力襪，可減少術(shù)后出血及術(shù)后組織水腫。所有患者均隨訪3~24月，腹腔鏡組中有2例復(fù)發(fā)，開放組3例復(fù)發(fā)，兩組均無死亡病例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，陰莖癌患者同期行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)能明顯改善患者預(yù)后，且腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)與開放手術(shù)相比，在不增加腫瘤種植或復(fù)發(fā)風(fēng)險的同時能達到相同的臨床療效，且腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，更重要的是術(shù)后皮瓣壞死及切口感染發(fā)生率低，淋巴瘺發(fā)生率低，是值得臨床推廣的一種手術(shù)方式。