雙球囊引產(chǎn)時(shí)陰道球囊位置對(duì)引產(chǎn)結(jié)局的影響

武文娟，陳睿，武海英，劉利，梁菲，王瑜

子宮頸擴(kuò)張雙球囊導(dǎo)管目前在足月引產(chǎn)中的應(yīng)用日漸成熟，具有不良反應(yīng)少、相對(duì)安全的優(yōu)點(diǎn)。目前常用的方法是將宮腔球囊置于宮頸內(nèi)口水平，陰道球囊位于宮頸口外。筆者在臨床上觀察到若將陰道球囊完全置于宮頸口內(nèi)能加速宮頸口擴(kuò)張，縮短產(chǎn)程，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2017年10月—2018年10月河南省人民醫(yī)院收治的宮頸Bishop評(píng)分≤5分并使用子宮頸雙球囊引產(chǎn)的60例足月初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?，初產(chǎn)，頭位，孕37～40周，宮頸Bishop評(píng)分≤5分，具備引產(chǎn)指征，胎膜完整，無(wú)陰道分娩禁忌證，無(wú)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠，瘢痕子宮，異常胎位，自發(fā)宮縮，有陰道分娩禁忌證，胎心監(jiān)護(hù)異?；蛱寒惓！１狙芯克腥虢M產(chǎn)婦均簽署知情同意書，經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為A、B組，每組30例，給予不同的處理。

1.2 材料雙球囊導(dǎo)管為揚(yáng)州強(qiáng)健醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)，18號(hào)Fr導(dǎo)管，長(zhǎng)度40 cm，遠(yuǎn)端有2個(gè)球囊，分別可容納≤80 mL液體。

1.3 子宮頸擴(kuò)張球囊置入方法子宮頸擴(kuò)張雙球囊在放置12 h后取出，取出球囊后2 h給予縮宮素靜脈滴注。引產(chǎn)過程中若出現(xiàn)胎膜早破、腹脹難以忍受、子宮過度刺激或伴發(fā)不穩(wěn)定胎心率，應(yīng)立即取出雙球囊。對(duì)于取出球囊后24 h未分娩者，轉(zhuǎn)天繼續(xù)給予縮宮素靜脈滴注。

1.3.1 A組 將陰道球囊完全置于宮頸口內(nèi)?；颊卟扇“螂捉厥?，常規(guī)消毒鋪巾，用陰道窺器暴露出宮頸，將雙球囊導(dǎo)管的遠(yuǎn)端插入宮頸，直至雙球囊均置入宮頸管后再送入1 cm左右，將20 mL生理鹽水注入子宮球囊，不回拉導(dǎo)管，使陰道球囊暴露于宮頸口內(nèi)，注入20 mL生理鹽水于陰道球囊，由有經(jīng)驗(yàn)的彩色超聲醫(yī)師確定球囊位置。取出陰道窺器后，按每次20 mL注射量逐漸將每個(gè)球囊的容積增至80 mL。將導(dǎo)管近端置于孕婦的大腿內(nèi)側(cè)并固定，不限制活動(dòng)，注意觀察產(chǎn)婦的腹痛及不適情況，未自行分娩者12 h后取出。

1.3.2 B組 常規(guī)將陰道球囊置于宮頸口外。同法將雙球囊均置入宮頸管內(nèi)將20 mL生理鹽水注入子宮球囊，回拉導(dǎo)管，使陰道球囊完全置于宮頸口外，注入20 mL生理鹽水于陰道球囊，由有經(jīng)驗(yàn)的彩色超聲醫(yī)師確定球囊位置。取出陰道窺器后，按每次20 mL注射量逐漸將每個(gè)球囊的容積增至80 mL，固定方法同A組，并注意觀察產(chǎn)婦的腹痛及不適情況。

1.4 觀察指標(biāo)2組產(chǎn)婦在引產(chǎn)開始后至少每半小時(shí)監(jiān)測(cè)1次胎心和宮縮情況，每2 h進(jìn)行1次胎心監(jiān)護(hù)。記錄產(chǎn)婦年齡、孕周、引產(chǎn)指征（妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、羊水少、過期妊娠）、引產(chǎn)前后宮頸Bishop評(píng)分、宮頸管是否展平、宮口是否開放（由2名經(jīng)驗(yàn)豐富臨床醫(yī)師共同評(píng)估）、第一產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間，取出球囊后24 h內(nèi)陰道分娩率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、孕婦留置水囊的疼痛評(píng)分（采用VAS疼痛評(píng)分，1～3分表示輕微疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示疼痛難忍）、新生兒體質(zhì)量及新生兒窒息率（出生1 min Apgar評(píng)分≤7分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。所有檢驗(yàn)均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦一般情況比較2組產(chǎn)婦的年齡、孕周、引產(chǎn)指征和引產(chǎn)前宮頸Bishop評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 2組產(chǎn)婦的引產(chǎn)效果及母嬰結(jié)局比較取出水囊后，A組的宮頸Bishop評(píng)分、宮頸管展平率、宮口擴(kuò)張率、24 h內(nèi)陰道分娩率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。A組第一產(chǎn)程時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。2組的第二產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、新生兒體質(zhì)量、孕婦留置水囊疼痛評(píng)分及新生兒窒息率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組無(wú)一例胎盤早剝及產(chǎn)后大出血患者，B組1例胎盤早剝患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶過短（長(zhǎng)度約為28 cm）。見表2。2組患者放置球囊過程中均無(wú)胎膜早破、腹脹難以忍受、子宮過度刺激或伴發(fā)不穩(wěn)定胎心率而提前取出雙球囊者。對(duì)于取出球囊后24 h未分娩者，轉(zhuǎn)天繼續(xù)給予縮宮素靜脈滴注，A組1例因胎心異常行剖宮產(chǎn)術(shù)，其余7例經(jīng)陰道分娩；B組有2例剖宮產(chǎn)終止妊娠（1例胎心異常、1例患者引產(chǎn)失敗），15例經(jīng)陰道分娩。

3 討論

近幾十年來(lái)，我國(guó)是剖宮產(chǎn)率增幅最大的國(guó)家之一，文獻(xiàn)報(bào)道，在中國(guó)，剖宮產(chǎn)率從1988年的3%上升至2008年的39%[1]。剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰近、遠(yuǎn)期均有影響，例如剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)異常、慢性盆腔痛、盆腔粘連、再次妊娠時(shí)子宮破裂、瘢痕妊娠、胎盤植入、增加新生兒過敏性哮喘的發(fā)生率以及影響兒童的感覺統(tǒng)合等，因此，應(yīng)有效地控制剖宮產(chǎn)率，而促宮頸成熟與引產(chǎn)方式的研究是降低剖宮產(chǎn)率的重要條件[2-3]。

表1 2組一般情況比較

表2 2組產(chǎn)婦的引產(chǎn)效果及母嬰結(jié)局比較

前列腺素類藥物和子宮頸擴(kuò)張雙球囊是目前最常用的兩種引產(chǎn)方式，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)子宮頸擴(kuò)張雙球囊引產(chǎn)的應(yīng)用已日漸成熟[4-5]。正常分娩發(fā)動(dòng)的必要條件是子宮下段形成，先露銜接可通過胎頭機(jī)械性壓迫宮頸，反射性引起子宮收縮、下段的形成，從而使宮頸變短變軟。雙球囊導(dǎo)管引產(chǎn)促進(jìn)分娩發(fā)動(dòng)正是運(yùn)用這一原理，靠導(dǎo)管及宮頸內(nèi)外雙球囊壓力機(jī)械性刺激宮頸管，促進(jìn)宮頸局部?jī)?nèi)源性前列腺素合成與釋放，提高膠原酶和彈性蛋白酶活性，降解宮頸膠原，從而促進(jìn)宮頸軟化成熟[3，6]。Du等[7]總結(jié)了國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在引產(chǎn)時(shí)前列腺素組與雙球囊組比較，前者子宮過度刺激（5 min內(nèi)子宮收縮≥5次）發(fā)生率和新生兒住院率均顯著高于后者，認(rèn)為雙球囊引產(chǎn)相對(duì)安全。本文筆者之前的研究也發(fā)現(xiàn)引產(chǎn)過程中欣普貝生組產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱、嚴(yán)重惡心嘔吐、子宮過度刺激及胎心率異常的發(fā)生率顯著高于雙球囊組[8]。宮頸成熟是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵。引產(chǎn)是使未臨產(chǎn)的孕婦進(jìn)入產(chǎn)程，世界衛(wèi)生組織（WHO）和國(guó)際循證醫(yī)學(xué)組織推薦將24 h陰道分娩率作為臨床評(píng)估引產(chǎn)方式是否有效的最相關(guān)參數(shù)[7]。

筆者在臨床上觀察到若將陰道球囊完全置于宮頸口內(nèi)時(shí)能夠促進(jìn)宮頸口開放，縮短產(chǎn)程，故設(shè)計(jì)了本研究進(jìn)一步探討。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本研究中雙球囊導(dǎo)管的引產(chǎn)成功率為86.67%（26/30），雙球囊均置入宮頸管內(nèi)口的A組引產(chǎn)成功率為93.33%（28/30），與文獻(xiàn)報(bào)道的雙球囊導(dǎo)管的引產(chǎn)成功率為75%～92%[9]一致，雖然本研究的2組引產(chǎn)成功率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.667），但本研究中A組的第一產(chǎn)程時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間均短于B組（P＜0.05），且A組的24 h內(nèi)陰道分娩率高于B組（P=0.018）。提示相對(duì)于常規(guī)引產(chǎn)將陰道球囊置于宮頸口外而言，將陰道球囊完全置入宮頸管內(nèi)時(shí)能夠更有效地軟化宮頸，促進(jìn)宮頸管展平，甚至使宮口開放。推測(cè)將陰道球囊置入宮頸管內(nèi)，除了常規(guī)的雙球囊產(chǎn)生的機(jī)械性刺激、持續(xù)壓迫和擴(kuò)張宮頸外，還可能與以下兩種原因有關(guān)：①兩球囊均置于宮頸管內(nèi)，增加宮頸管內(nèi)壓力，促進(jìn)垂體后葉縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮；②雙球囊均置于宮頸口內(nèi)，位置較深，使胎膜剝離面積擴(kuò)大，更多地促進(jìn)蛻膜的變性和局灶性壞死，引起更多宮頸內(nèi)源性前列腺素釋放。此外，在留置水囊的疼痛評(píng)分方面，本研究中2組產(chǎn)婦相似（P=0.710），說(shuō)明將陰道球囊完全置入宮頸管內(nèi)時(shí)，孕產(chǎn)婦不適感并未增加。

綜上所述，子宮頸雙球囊引產(chǎn)時(shí)，將陰道球囊置入宮頸管內(nèi)能夠有效促進(jìn)宮頸管成熟，縮短第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間，而且不增加患者疼痛感，該引產(chǎn)方式明顯減少了孕婦待產(chǎn)及分娩的痛苦，增加引產(chǎn)成功率，降低剖宮產(chǎn)率，但是鑒于本研究樣本量有限，所得出的初步結(jié)論尚需更多的病例進(jìn)一步驗(yàn)證。