經(jīng)陰道羊膜腔灌注治療單胎初產(chǎn)婦臨產(chǎn)后羊水過少的母兒結(jié)局分析

常玉 ，董渠龍 ，孫超穎，張巖

羊水過少是指妊娠晚期羊水量少于300 mL[1]。臨產(chǎn)后羊水過少不僅容易導(dǎo)致胎兒急慢性缺氧、胎兒窘迫等胎兒不良情況發(fā)生，且常導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)等異常產(chǎn)程的發(fā)生，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率升高[2-4]。羊膜腔灌注是指通過特殊手段向羊膜腔內(nèi)輸入生理鹽水，主要包括經(jīng)腹部羊膜腔灌注和經(jīng)陰道羊膜腔灌注，經(jīng)腹部羊膜腔灌注為有創(chuàng)操作，需要在有經(jīng)驗(yàn)的彩色超聲（彩超）醫(yī)師指導(dǎo)下行羊膜腔穿刺灌注，主要應(yīng)用于治療孕中、晚期羊水過少而未臨產(chǎn)者，而經(jīng)陰道羊膜腔灌注無需彩超醫(yī)師的協(xié)助，只需產(chǎn)科臨床醫(yī)師即可完成，適用于臨產(chǎn)后宮口已開且胎膜已破裂者。本研究通過回顧分析和評(píng)估臨產(chǎn)后羊水過少的單胎初孕婦在中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心（我院）產(chǎn)科接受經(jīng)陰道羊膜腔灌注的分娩結(jié)局和新生兒結(jié)局，旨在闡明經(jīng)陰道羊膜腔灌注對(duì)于治療臨產(chǎn)后羊水過少的初產(chǎn)婦的臨床意義，為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2015年4月—2018年3月在我院產(chǎn)科住院的單胎孕足月臨產(chǎn)的初產(chǎn)婦358例，均為臨產(chǎn)后診斷為羊水過少，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：彩超提示羊水指數(shù)（amniotic fluid index，AFI）≤5.0 cm。其中 166例孕婦行經(jīng)陰道羊膜腔灌注治療作為治療組，未進(jìn)行羊膜腔灌注的孕婦192例作為對(duì)照組。2組孕婦均無妊娠合并內(nèi)外科疾病，無胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)史，無孕中、晚期妊娠引產(chǎn)史。2組年齡、孕次、分娩孕周、臨產(chǎn)后AFI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明研究的基線水平一致，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，簽署經(jīng)陰道羊膜腔灌注治療知情同意書。接受經(jīng)陰道羊膜腔灌注的孕婦需具備的條件：①臨產(chǎn)后胎膜已破；②宮口開大2 cm以上；③排除臍帶脫垂；④排除陰道炎等易導(dǎo)致宮內(nèi)感染的因素。經(jīng)陰道羊膜腔灌注的方法：孕婦排空膀胱，取膀胱截石位，嚴(yán)格消毒外陰，鋪無菌孔巾，消毒陰道，用吸痰管自宮頸口置入，越過胎頭，達(dá)到胎兒頸部，直至見到羊水流出，連接羊膜腔灌注器，緩慢注入37℃生理鹽水300 mL，灌注完畢后拔出羊膜腔灌注器，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)胎心正常，無臍帶脫垂、胎盤早剝等情況發(fā)生，胎心監(jiān)護(hù)提示Ⅰ類圖形。

表1 2組孕婦一般情況比較 （±s）

表1 2組孕婦一般情況比較 （±s）

組別n年齡（歲）孕次（次）分娩時(shí)間（周）臨產(chǎn)后AFI（cm）治療組 166 28.64±2.92 1.45±0.76 39.55±0.76 4.32±0.43對(duì)照組 192 28.44±2.86 1.48±0.73 39.47±0.84 4.28±0.40 t 0.647 -0.409 1.025 0.911 P 0.518 0.683 0.306 0.363

1.3 觀察指標(biāo)觀察2組的分娩結(jié)局：順產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率和產(chǎn)褥感染率。觀察2組的新生兒結(jié)局：新生兒臍動(dòng)脈血pH值、新生兒臍動(dòng)脈血乳酸值、新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分、胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）發(fā)生率和入住新生兒科率。需要說明的是，對(duì)于產(chǎn)程異常或胎心異常等情況根據(jù)臨床實(shí)際情況行產(chǎn)鉗助產(chǎn)或者剖宮產(chǎn)，對(duì)于出生后有新生兒窒息、MAS、低氧血癥等新生兒不良情況需新生兒科診治的新生兒，出生后及時(shí)轉(zhuǎn)入新生兒科進(jìn)一步治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；定性資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較治療組的順產(chǎn)率高于對(duì)照組，而剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在順產(chǎn)的孕婦中進(jìn)一步分析，治療組的產(chǎn)鉗助產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組和對(duì)照組的產(chǎn)后出血率和產(chǎn)褥感染率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較

2.2 2組新生兒結(jié)局比較治療組的新生兒臍動(dòng)脈血pH值、新生兒1 min Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，而治療組新生兒臍動(dòng)脈血乳酸值、MAS發(fā)生率和入住新生兒科率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組新生兒結(jié)局比較

3 討論

羊水作為胎兒附屬物，與胎兒在宮內(nèi)的安危關(guān)系密切。臨產(chǎn)后若羊水過少易發(fā)生產(chǎn)程異常、胎兒臍帶受壓導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)急慢性缺氧以及羊水糞染，而這些異常因素使得臨床醫(yī)生的干預(yù)明顯增多，產(chǎn)鉗助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率明顯升高。臨床上以彩超檢查提示AFI≤5 cm或者羊水最大暗區(qū)垂直深度（amniotic fluid volume，AFV）≤2 cm 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，鑒于我院臨床診療中彩超醫(yī)師多以AFI作報(bào)告，所以本研究中均以AFI≤5 cm診斷羊水過少。有文獻(xiàn)報(bào)道，羊膜腔灌注對(duì)于未足月胎膜早破者意義較大，增加羊水量可以明顯延長(zhǎng)孕周，改善新生兒預(yù)后[5]。也有研究表明，孕中晚期羊水過少可以采用羊膜腔灌注進(jìn)行治療并且效果較好[6]。2014年Hofmeyr等[7]的一篇薈萃分析指出：在14項(xiàng)臨床研究共4 435例孕婦中，臨產(chǎn)后使用羊膜腔灌注可以有效減少胎兒胎糞吸入，同時(shí)可以降低剖宮產(chǎn)率和改善胎兒窘迫的發(fā)生，這項(xiàng)研究包括了經(jīng)腹部羊膜腔灌注和經(jīng)陰道羊膜腔灌注。羊膜腔灌注是一項(xiàng)切實(shí)可行且能夠安全、快速提升羊水量的操作，羊水量的提高不僅可以減輕臍帶受壓，從而緩解胎兒氧供的缺乏，還可以使不協(xié)調(diào)的宮縮變?yōu)閰f(xié)調(diào)，使產(chǎn)程趨于正常[8]。臨產(chǎn)后經(jīng)陰道羊膜腔灌注可以不依賴于彩超醫(yī)師的引導(dǎo)，產(chǎn)科醫(yī)師可獨(dú)立完成，是一項(xiàng)無創(chuàng)操作，孕婦及家屬接受程度高。

本研究中治療組順產(chǎn)率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明臨產(chǎn)后經(jīng)陰道羊膜腔灌注可以有效改善分娩方式和結(jié)局。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在臨產(chǎn)后改行剖宮產(chǎn)至少需要具備以下兩點(diǎn)之一：①產(chǎn)程異常需要剖宮產(chǎn)終止妊娠；②胎兒窘迫短時(shí)間無陰道分娩可能而需要改行剖宮產(chǎn)術(shù)。本研究2組分娩方式的差異說明臨產(chǎn)后經(jīng)陰道羊膜腔灌注可以通過提高羊水量改善因羊水少導(dǎo)致的產(chǎn)程進(jìn)展不良和胎兒宮內(nèi)氧供情況，從而降低剖宮產(chǎn)率、提高順產(chǎn)率，這可能與羊水量的提高可以減輕臍帶受壓和誘發(fā)協(xié)調(diào)有效的宮縮有關(guān)。本研究順產(chǎn)的孕婦中，治療組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而本研究產(chǎn)鉗助產(chǎn)包括低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)和出口產(chǎn)鉗助產(chǎn)，產(chǎn)鉗的指征是第二產(chǎn)程異常或者胎兒窘迫符合產(chǎn)鉗助產(chǎn)條件，從這方面也說明經(jīng)陰道羊膜腔灌注還可以改善順產(chǎn)中第二產(chǎn)程的不良事件。需要特殊說明的是，臨床工作中并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能嫻熟地掌握產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)，若出現(xiàn)產(chǎn)程異常只能單純依靠剖宮產(chǎn)助產(chǎn)，將使得剖宮產(chǎn)率進(jìn)一步增大。本研究中2組產(chǎn)后出血率和產(chǎn)褥感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明經(jīng)陰道羊膜腔灌注這項(xiàng)技術(shù)并不會(huì)增加產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)，是一項(xiàng)安全的操作。因此，經(jīng)陰道羊膜腔灌注可以安全、有效地改善單胎初產(chǎn)婦中羊水過少患者的分娩結(jié)局，這與Dad等[9]的研究結(jié)論一致。

在新生兒結(jié)局方面，新生兒出生后是否有窒息對(duì)于新生兒預(yù)后至關(guān)重要，嚴(yán)重的新生兒窒息對(duì)于腦神經(jīng)的損傷是不可逆的，而出生后1 min Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血pH值可以很好地反映新生兒有無窒息表現(xiàn)。Apgar評(píng)分≤7分提示存在新生兒窒息，評(píng)分越高新生兒預(yù)后越好；新生兒pH值可以準(zhǔn)確地反映胎兒宮內(nèi)的酸堿平衡狀態(tài)，國(guó)際上傾向于認(rèn)為臍動(dòng)脈血pH值＜7.20提示可能存在酸血癥，是新生兒窒息的表現(xiàn)之一；新生兒臍動(dòng)脈血乳酸值與pH值密切相關(guān)，乳酸值越高，說明無氧酵解程度越高，宮內(nèi)缺氧越嚴(yán)重，從而pH值越低，新生兒窒息的可能也就越大。本研究中，治療組新生兒臍動(dòng)脈血pH值和新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說明經(jīng)陰道羊膜腔灌注可以改善宮內(nèi)缺血缺氧的不良狀態(tài)，降低新生兒窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與Hofmeyr等[10]的研究報(bào)道中經(jīng)陰道羊膜腔灌注可以提高未足月胎膜早破孕婦臍動(dòng)脈血pH值部分一致，同時(shí)與Choudhary等[11]研究指出經(jīng)陰道羊膜腔灌注可以提高新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分一致。在臍動(dòng)脈血乳酸值方面，治療組臍動(dòng)脈血乳酸值低于對(duì)照組（P＜0.05），說明經(jīng)陰道羊膜腔灌注降低了胎兒宮內(nèi)無氧酵解的發(fā)生情況，這與治療組的臍動(dòng)脈血pH值和出生后1 min Apgar評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組相吻合。另外，若胎兒在宮內(nèi)存在缺氧情況，可能會(huì)導(dǎo)致羊水糞染，羊水糞染的程度越嚴(yán)重，出生后發(fā)生MAS的可能性越大，這又進(jìn)一步可能導(dǎo)致新生兒窒息并嚴(yán)重影響新生兒預(yù)后。本研究中，治療組MAS的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明經(jīng)陰道羊膜腔灌注降低了MAS的發(fā)生率，這與已有研究是一致的，其機(jī)制與經(jīng)陰道羊膜腔灌注減輕了胎兒缺氧情況以及灌注的生理鹽水稀釋了已經(jīng)糞染的羊水有關(guān)[12-14]。本研究中，出生后發(fā)生新生兒窒息、MAS或者合并其他需要新生兒科進(jìn)一步處理的高危因素的新生兒均需轉(zhuǎn)入新生兒科進(jìn)一步診治，治療組轉(zhuǎn)入新生兒科發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說明經(jīng)陰道羊膜腔灌注可以有效地降低新生兒出生后不良事件的發(fā)生率，從而降低住入新生兒科的概率，增加母兒接觸的概率，為母嬰同室和盡早開奶提供保障。

綜上，經(jīng)陰道羊膜腔灌注可以提高順產(chǎn)率、降低剖宮產(chǎn)率，改善分娩結(jié)局，另一方面其可以改善新生兒宮內(nèi)缺血缺氧情況，降低新生兒窒息率、MAS發(fā)生率和入住新生兒科的發(fā)生率。因此，經(jīng)陰道羊膜腔灌注治療單胎孕足月初產(chǎn)婦臨產(chǎn)后羊水過少值得臨床上積極地實(shí)踐。