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    CT灌注成像技術(shù)用于斷肢再植骨骼肌再灌注損傷實驗性研究

    2019-05-05 09:23:56方武張弦王永華丁波永
    安徽醫(yī)藥 2019年5期
    關(guān)鍵詞:斷肢血流量骨骼肌

    方武,張弦,王永華,丁波永

    作者單位:深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院放射科,廣東 深圳 518105

    隨著我國輕重工業(yè)和交通系統(tǒng)的快速發(fā)展,各類工傷事故或交通意外導(dǎo)致斷肢、骨骼肌挫傷及血管斷裂的發(fā)生率明顯升高[1]。盡管近年來顯微外科儀器設(shè)備提高了斷肢再植、血管吻合及皮瓣移植等手術(shù)效果,但斷肢手術(shù)的成功率并未得到明顯提高(約在60%左右)[2]。骨骼肌的壞死是斷肢再植手術(shù)失敗的最終要原因之一[3],而缺血-再灌注損傷(ischemia reperfusion injury)在其中發(fā)揮了重要的作用[4]。監(jiān)測骨骼肌的循環(huán)情況是預(yù)測和評估缺血再灌注損傷的主要手段[5],肉眼觀察斷肢再植的皮膚色澤和彈性,應(yīng)用超聲評估再植體的大血管血供情況是目前主要的兩種檢查方式,但肉眼觀察方式的缺乏客觀性和時效性,而超聲檢查對動脈血流的敏感性較高但無法準(zhǔn)確反應(yīng)骨骼肌的微循環(huán)狀況。

    CT灌注成像具有可重復(fù)性和實時性的優(yōu)點,能夠?qū)Σ煌M織的灌注參數(shù)進行定量/半定量測量,結(jié)合高分辨率CT設(shè)備,在反應(yīng)微循環(huán)狀態(tài)上具有其他檢查無可比擬的優(yōu)勢[6]。基于以上優(yōu)勢,我們將60只大鼠進行缺血再灌注模型隨機對照實驗,旨在探討CT

    灌注成像在斷肢再植骨骼肌再灌注損傷的評估中應(yīng)用價值,探究不同灌注參數(shù)之間預(yù)測肢體壞死診斷效能的差異,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料2017年7—8月,本研究所使用的成年SD大鼠均采購自實驗動物中心(甘肅中醫(yī)學(xué)院實驗動物中心),將60只大鼠按隨機數(shù)字表法分為假手術(shù)組和夾閉1 h、2 h、4 h和8 h等4個再植組,每組大鼠12只,雌雄不限。其中,假手術(shù)組雄性7只,體質(zhì)量(311±26)g;夾閉1 h組雄性7只,體質(zhì)量(306±25)g;夾閉2 h組雄性6只,體質(zhì)量(301±27)g;夾閉4 h組雄性5只,體質(zhì)量(305±28)g;夾閉8 h組雄性6只,體質(zhì)量(307±25)g,各組大鼠的性別比例和體質(zhì)量均差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。本研究符合一般實驗動物倫理學(xué)原則。

    1.2 研究方案在給予1%戊巴比妥注射液0.4~0.5 mL/100 g麻醉后將大鼠固定,于左側(cè)腹股溝處切開皮膚,鈍性分離股動脈和股靜脈。通過鉗夾大鼠左側(cè)股動、靜脈,建立大鼠左后肢的斷肢模型[7]。假手術(shù)組僅分離出血管,再植組的4個亞組分別在夾閉左側(cè)股動靜脈1 h、2 h、4 h、8 h后恢復(fù)血供?;謴?fù)血供后從大鼠的尾靜脈注入碘比醇注射液(美國加柏,批號20170106,30 g:100 mL)2~3 mL,速率0.2 mL/s,并行多排螺旋CT灌注掃描(GE 64排CT),獲取大鼠左右后肢骨骼肌的灌注指標(biāo)(血流量、相對血流量、血容量和相對血容量)。同時,抽取大鼠的血樣,測定血清LDH和CK水平。術(shù)后72 h觀察術(shù)側(cè)肢體情況,并統(tǒng)計肢體壞死的發(fā)生率(以肢體發(fā)黑、無血流信號為肢體壞死的參照指標(biāo))。

    1.3 掃描參數(shù)掃描電壓120 KV,電流125 mAs,層厚1 mm,層間距1 mm。增強掃描采用高壓注射器經(jīng)股靜脈注射非離子型碘造影劑60 mL,速率3.0 mL/s,在注射開始后25 s及70 s分別進行動脈期和靜脈期掃描。

    1.4 評價指標(biāo)應(yīng)用多排螺旋CT灌注掃描比較各組的灌注指標(biāo)(血流量、相對血流量、血容量和相對血容量)、乳酸脫氫酶(LDH)和肌酸激酶(CK)水平,探究相對血流量(rBF)與LDH和CK水平的相關(guān)性,并用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評價rBF、LDH和CK預(yù)測再灌注后肢體壞死的效能差異。LDH和CK水平采用相應(yīng)的酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒(美國R&D公司,采購自上海潤裕生物公司,批號20160503)及其配套試劑,使用HBS-1096A全自動酶標(biāo)儀(南京德鐵實驗設(shè)備有限公司)進行定量檢測。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以±s表示,組間比較采用單因素方差分析+LSD法;計數(shù)資料以率和頻數(shù)表示,組間比較采χ2檢驗及Wilcoxon秩和檢驗;繪制自變量的ROC曲線,并計算ROC曲線下面積(AUC)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析,并進行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 不同時間的再植組與假手術(shù)組典型CT灌注圖像由圖1可見,與假手術(shù)組相比,再植組CT灌注圖像強化更為明顯,造影劑消退緩慢。

    2.2 不同時間的再植組與假手術(shù)組相關(guān)灌注指標(biāo)間的對比與假手術(shù)組相比,再植組術(shù)側(cè)的血流量(BF)、rBF、血容量(BV)和相對血容量(rBV)明顯降低(P<0.05),造影劑通過總時間(TT)和造影劑達(dá)峰時間(TTP)明顯延長(P<0.05),詳見表1。

    表1 斷肢模型大鼠相關(guān)灌注指標(biāo)間的對比/±s

    表1 斷肢模型大鼠相關(guān)灌注指標(biāo)間的對比/±s

    注:與假手術(shù)組相比,aP<0.05;與夾閉1 h亞組相比,bP<0.05;BF為血流量,rBF為相對血流量,BV為血容量,rBV為相對容量,TT、TTP分別為造影劑通過總時間、達(dá)峰時間

    組別再植組夾閉1 h亞組夾閉2 h亞組夾閉4 h亞組夾閉8 h亞組假手術(shù)組F值P值鼠數(shù)12 12 12 12 12 BF/mL·(100 g)-1·min-1 3.55±1.06a 3.12±0.91ab 2.76±0.82ab 2.39±0.71ab 4.08±1.09 6.085 0.000 rBF 0.92±0.12a 0.86±0.10ab 0.81±0.11ab 0.75±0.12ab 1.03±0.07 12.401 0.000 BV/mL·(100 g)-1 4.31±1.11a 3.80±0.96ab 3.31±0.87ab 2.89±0.81ab 4.85±1.21 7.232 0.000 rBV 0.91±0.11a 0.85±0.11ab 0.80±0.10ab 0.75±0.09ab 1.03±0.07 14.911 0.000 TT/s 43.21±10.31a 49.03±11.26ab 55.23±12.13ab 59.41±12.35ab 38.06±10.11 7.116 0.000 TTP/s 31.21±7.31a 35.36±8.26ab 39.78±9.13ab 44.16±9.35ab 27.54±6.37 7.842 0.000

    2.3 不同時間的再植組與假手術(shù)組LDH和CK水平的對比與假手術(shù)組相比,不同時間的再植組的LDH和CK水平明顯升高(P<0.05);其中,夾閉時間越長,LDH和CK的水平越高(P<0.05),詳見圖2。

    圖2 不同時間的斷肢模型大鼠再植組與假手術(shù)組LDH和CK水平的對比:A為乳酸脫氨酸(LDH),B為肌酸激酶(CK)

    2.4 術(shù)側(cè)相對血流量與LDH和CK水平的相關(guān)性相關(guān)性分析顯示,術(shù)側(cè)rBF與LDH(r=-0.710,P<0.001)、CK(r=-0.738,P<0.001)水平呈明顯的負(fù)相關(guān),詳見圖3。

    2.5 應(yīng)用rBF、LDH和CK預(yù)測再植肢體壞死的ROC曲線再植組共發(fā)生肢體壞死10例,其中夾閉2 h組1例,夾閉4 h組3例,夾閉8 h組6例。ROC曲線顯示,應(yīng)用rBF預(yù)測肢體壞死的診斷效能(AUC=0.974)明顯高于LDH(AUC=0.724)和CK(AUC=0.754),詳見圖4、表2。

    3 討論

    圖4 應(yīng)用相對血流量(rBF)、乳酸脫氨酸(LDH)和肌酸激酶(CK)、預(yù)測斷肢模型大鼠再植肢體壞死的ROC曲線

    表2 應(yīng)用rBF、LDH和CK預(yù)測斷肢模型大鼠再植肢體壞死的曲線下面積

    本研究通過觀察夾閉左側(cè)股動脈和股靜脈1 h、2 h、4 h和8 h后恢復(fù)血流的大鼠下肢斷肢再植模型以及假手術(shù)組大鼠CT灌注成像相關(guān)灌注指標(biāo),結(jié)果顯示,與假手術(shù)組相比,再植組術(shù)側(cè)的BF、rBF、BV和rBV明顯降低(P<0.05),TT和TTP明顯延長(P<0.05);其中,隨著夾閉時間的延長,術(shù)側(cè)血流量、血容量降低更為明顯,造影劑通過時間和達(dá)峰時間明顯延遲。血清LDH和CK水平是反應(yīng)骨骼肌缺血-再灌注損傷的重要標(biāo)志物,具有較高的特異性[8];由圖2可見,各再植組亞組的LDH和CK水平均明顯高于假手術(shù)組(P<0.05);其中,隨著夾閉時間的延長,LDH和CK的水平越高(P<0.05)。

    相關(guān)性分析顯示,術(shù)側(cè)rBF與LDH(r=-0.710,P<0.001)和CK(r=-0.738,P<0.001)水平呈明顯的負(fù)相關(guān);同時,在術(shù)后72h,共發(fā)生肢體壞死10例,ROC曲線顯示,應(yīng)用rBF預(yù)測肢體壞死的診斷效能(AUC=0.974)明顯高于LDH(AUC=0.724)和CK(AUC=0.754)。這提示,采用CT灌注成像掃描所測得的灌注指標(biāo)與現(xiàn)有反應(yīng)骨骼肌損傷的指標(biāo)有著較好的相關(guān)性,且在預(yù)測肢體近期壞死的效能明顯優(yōu)于LDH和CK。

    斷肢再植術(shù)后缺血再灌注損傷是造成肢體壞死的最重要機制[9-10],而目前對骨骼肌微循環(huán)的監(jiān)測方法相對匱乏[11]。臨床上多采用觀察皮膚的色澤、溫度及皮膚的彈性等主觀指標(biāo)[12],這些指標(biāo)多反應(yīng)遲鈍,易受光線、皮膚自身色澤、皮膚污染及經(jīng)驗等人為因素的影響,難免因人而異,難以定量測量[13];且對于骨骼肌的缺血程度,微循環(huán)狀態(tài)無法明確,及時采取相應(yīng)治療造成了一定的影響[14]。CT灌注成像是通過在靜脈團注造影劑的基礎(chǔ)上,對感興趣區(qū)的組織進行連續(xù)、動態(tài)的掃描,并可以根據(jù)造影劑在組織中隨時間的濃度變化,獲得動脈及組織的時間-密度曲線,其特點和臨床意義在于:(1)CT灌注掃描根據(jù)時間-密度曲線,經(jīng)過數(shù)學(xué)公式計算,可以精確反映組織中灌注量的變化和器官的微循環(huán)狀況,為外科決策提供理論依據(jù)[15];(2)相對于MRI和核素檢查,CT灌注掃描具有掃描時間短、簡單易行,時間及空間分辨率高的特點;(3)CT灌注已經(jīng)在腦部[16]、心肌缺血[17]及腫瘤[18]等領(lǐng)域的研究驗證了相關(guān)數(shù)學(xué)公式和模型的有效性,為準(zhǔn)確評估骨骼肌的微循環(huán)情況提供了良好的基礎(chǔ);(4)CT灌注成像的灌注指標(biāo)變化早于LDH和CK等血清學(xué)指標(biāo),能夠為臨床治療和判斷預(yù)后提供早期證據(jù)。

    綜上所述,在斷肢再植骨骼肌再灌注損傷的評估中應(yīng)用CT灌注成像技術(shù)具有較高的應(yīng)用價值,可以較好地反應(yīng)骨骼肌的循環(huán)情況、有效預(yù)判肢體的壞死風(fēng)險。但本研究為小樣本動物實驗,實驗?zāi)P团c臨床病例可能存在一定差異,尚需大樣本臨床研究進一步證實。

    (本文圖1見插圖5-2)

    圖1 假手術(shù)組與不同時間的再植組典型CT灌注圖像:A為假手術(shù)組;B~E分別為夾閉1 h、2 h、4 h和8 h后CT灌注成像

    經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)對Ⅱ型賁門失弛癥食管動力學(xué)影響正文見867頁)

    圖1 HRM提示LES不松弛,食管體部壓力升高,全食管增壓無正常蠕動波,食管壓力降低

    圖2 HRM提示LES松弛良好,食管體部

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