我院2010—2017年新生兒無乳鏈球菌醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查分析

劉玲 王曉芳 郭利敏 郭珊,*

(1 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，新鄉(xiāng) 453000；2 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院兒科，新鄉(xiāng) 453000)

細(xì)菌感染是導(dǎo)致新生兒死亡的最主要誘因之一，其病原菌分布則在不同國家、地區(qū)間表現(xiàn)出較大差異[1]，其中無乳鏈球菌感染疫情雖不如葡萄球菌或大腸埃希菌嚴(yán)重，而早年報(bào)道相對(duì)匱乏，但因抗菌治療難度較大，故在最近數(shù)10年的臨床研究中亦逐漸受到重視[2]。不同患兒發(fā)生無乳鏈球菌感染的部位差異較大，但多集中于呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)應(yīng)引發(fā)無乳鏈球菌相關(guān)肺炎、敗血癥與腦膜炎，不但致死率較高，存活患兒還可出現(xiàn)一系列后遺癥[3]，為其家庭與社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。無乳鏈球菌作為常見的革蘭陽性菌，在半數(shù)以上健康人胃腸道與泌尿生殖道中均有定植[4]，新生兒出生時(shí)間較短，尚未建立正常的微生態(tài)系統(tǒng)[5]，對(duì)孕產(chǎn)婦而言，因而自母體發(fā)生垂直傳播與產(chǎn)道接觸傳播，協(xié)同醫(yī)院環(huán)境獲得性水平傳播[6]，可極大增強(qiáng)新生兒對(duì)無乳鏈球菌的易感性。為了解我院新生兒無乳鏈球菌感染情況，擬對(duì)近8年接收的新生兒感染疫情進(jìn)行調(diào)查分析，取得一定成果，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對(duì)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院2010年1月—2017年12月間接收的16379例新生兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用抗生素前，對(duì)兩個(gè)及以上部位采集體液標(biāo)本(包括血液、腦脊液、痰液)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均鑒別為無乳鏈球菌陽性，可確診為無乳鏈球菌感染。

1.3 藥敏測(cè)試

采用全自動(dòng)藥敏分析系統(tǒng)對(duì)上述培養(yǎng)所得菌株進(jìn)行測(cè)試，質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過Microsoft Excel 2013軟件建立數(shù)據(jù)庫錄入所有臨床資料，采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)描述，對(duì)不同年份、季度、性別、胎齡、出生體重、分娩方式、1min Apgar評(píng)分[7]的新生兒無乳鏈球菌感染率進(jìn)行比較，采用χ2檢驗(yàn)，無特殊說明則均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)輸入微生物統(tǒng)計(jì)軟件WHONET 5.6中進(jìn)行分析，各類抗菌藥物所得結(jié)果以敏感、中介與耐藥3個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 菌株標(biāo)本來源構(gòu)成分析

2010年1月—2017年12月間，新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院累計(jì)接收新生兒16379例，其中確診感染無乳鏈球菌新生兒病例數(shù)為61例，年均感染率為3.72‰；檢出無乳鏈球菌標(biāo)本來源中，血液+痰液雙陽性并腦脊液陰性占比最多，見表1。

2.2 不同年份感染率比較

感染率隨年份增加感染率有緩慢下降趨勢(shì)，不同年份間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.410,P=0.845)，見表2。

2.3 不同季度感染率比較

整合每年不同季度感染資料發(fā)現(xiàn)，第2、第3季度新生兒無乳鏈球菌感染率相對(duì)較高，但各季度間感染率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.050,P=0.789)，見表3。

表1 我院確診感染無乳鏈球菌新生兒菌株標(biāo)本來源分析Tab.1 Streptococcus agalactiae infection source analysis of bacterial strain

表2 我院不同年份間新生兒無乳鏈球菌感染情況比較Tab.2 Comparison of neonatal Streptococcus agalactiae infection with different years

2.4 不同性別感染率比較

男性新生兒無乳鏈球菌感染率略高于女性，二者間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.236,P=0.627)，見表4。

2.5 不同胎齡感染率比較

32周～胎齡段新生兒無乳鏈球菌感染率較高，不同胎齡段間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.945,P=0.007)，見表5。

2.6 不同出生體重感染率比較

1.5kg～出生體重段新生兒無乳鏈球菌感染率較高，不同出生體重間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.665,P=0.036)，見表6。

表5 我院不同胎齡新生兒無乳鏈球菌感染情況比較Tab.5 Comparison of neonatal Streptococcus agalactiae infection with different gestational ages

2.7 不同分娩方式感染率比較

陰道分娩新生兒無乳鏈球菌感染率明顯高于剖宮產(chǎn)新生兒，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.750,P=0.005)，見表7。

2.8 不同1min Apgar評(píng)分感染率比較

0分～的1min Apgar評(píng)分段新生兒無乳鏈球菌感染率較高，4分～的評(píng)分段次之，不同1min Apgar評(píng)分間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.779,P=0.034)，見表8。

2.9 耐藥性特征分析

無乳鏈球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，菌株對(duì)頭孢噻肟、美羅培南、利奈唑胺、萬古霉素、青霉素和氨芐西林完全敏感；對(duì)左氧氟沙星耐藥率為44.26%；而對(duì)四環(huán)素、紅霉素、克林霉素則高度耐藥，耐藥率均＞70%，見表9。

3 討論

多項(xiàng)耐藥試驗(yàn)研究指出，近年來無乳鏈球菌對(duì)克林霉素與紅霉素耐藥性呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，因而青霉素仍是其抗感染防治措施的首選藥物之一，已證實(shí)預(yù)防性用藥雖對(duì)孕婦產(chǎn)褥感染改善效果欠佳，但能顯著優(yōu)化母嬰結(jié)局[8]。本研究中，盡管新生兒無乳鏈球菌感染率隨時(shí)間表現(xiàn)出緩慢下降趨勢(shì)，但仍無顯著改觀，而雖然第2與第3季度感染率相對(duì)偏高，然而不同季度間感染率比較差異亦不甚明顯，這表明我院針對(duì)新生兒的感控方案仍有待進(jìn)一步改善，針對(duì)夏秋季節(jié)全天氣溫的劇烈變化，應(yīng)盡量保持圍產(chǎn)期產(chǎn)婦與新生兒所處環(huán)境溫濕度適宜且穩(wěn)定，避免對(duì)雙方免疫功能造成影響，給無乳鏈球菌入侵帶來可乘之機(jī)。本研究還發(fā)現(xiàn)不同性別間新生兒無乳鏈球菌感染率比較無顯著性差異，這與多項(xiàng)新生兒細(xì)菌性感染研究報(bào)道所得結(jié)論均保持一致。

表7 我院不同分娩方式新生兒無乳鏈球菌感染情況比較Tab.7 Comparison of neonatal Streptococcus agalactiae infection with different delivery modes

表8 我院不同1min Apgar評(píng)分新生兒無乳鏈球菌感染情況比較Tab.8 Comparison of neonatal Streptococcus agalactiae infection with different 1min Apgar scores

表9 無乳鏈球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果(n=61)Tab.9 Drug sensitivity test of Streptococcus agalactiae(n=61)

無乳鏈球菌屬于典型的條件致病菌，攜帶者多不表現(xiàn)出感染癥狀，而當(dāng)人體免疫系統(tǒng)功能減低時(shí)，可令菌群發(fā)生移位，尤其女性在妊娠期內(nèi)可因此引發(fā)敗血癥、子宮內(nèi)膜炎等疾病，可繼發(fā)流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)等不良結(jié)局[9]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，孕婦生殖道定植無乳鏈球菌上行感染胎膜可觸發(fā)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)并表達(dá)出具備侵蝕作用蛋白酶與膠質(zhì)酶[10]，可作用于胎膜使其通透性增加與局部張力降低，引發(fā)宮內(nèi)感染與早產(chǎn)，又因早產(chǎn)兒肺部發(fā)育仍未完善，呼吸系統(tǒng)感染無乳鏈球菌風(fēng)險(xiǎn)極大增加。本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒與陰道分娩新生兒感染率均較高，究其原因可能與剖宮產(chǎn)可避免新生兒接觸定植有無乳鏈球菌的產(chǎn)道，繼而避免細(xì)菌在其體表發(fā)生定植并繼發(fā)肺部感染有關(guān)，提示有早產(chǎn)先兆的產(chǎn)婦需盡早實(shí)施引導(dǎo)與直腸細(xì)菌檢測(cè)確認(rèn)是否定植無乳鏈球菌，以便在臨產(chǎn)時(shí)采取預(yù)防性治療措施。相關(guān)專家提出，無乳鏈球菌檢測(cè)通常采用傳統(tǒng)病原菌培養(yǎng)法與熒光PCR檢測(cè)法，前者對(duì)設(shè)備與材料要求較低，易于廣泛普及開展，且能夠獲得病原菌進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，但耗時(shí)較長(zhǎng)且靈敏度欠佳，而后者檢驗(yàn)迅速，且在感染菌量較大時(shí)可獲得較高靈敏度[11-12]，因此在圍產(chǎn)期事態(tài)危急的情況下應(yīng)盡量選擇熒光PCR法對(duì)無乳鏈球菌感染情況進(jìn)行檢測(cè)。

相關(guān)研究表明，低體重兒免疫功能較差，一旦病原菌入侵血液系統(tǒng)可直接透過血腦屏障引發(fā)腦膜炎，加之巨噬細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞尚未完全形成，骨髓儲(chǔ)備白細(xì)胞量較低，循環(huán)系統(tǒng)中缺乏特異性補(bǔ)體系統(tǒng)與非特異性體液免疫機(jī)制[13]，因此其機(jī)體具備微生物高度易感性，多表現(xiàn)為重癥早發(fā)性感染。本研究所得結(jié)論與之相符，發(fā)現(xiàn)低體重兒無乳鏈球菌感染率明顯較高，這說明需加強(qiáng)對(duì)低體重兒的臨床監(jiān)護(hù)，在嚴(yán)密觀察其生命體征變化的同時(shí)，注重導(dǎo)管、器械無菌及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范工作。本研究還發(fā)現(xiàn)，1min Apgar評(píng)分較低新生兒感染率高，這表明伴隨宮內(nèi)窘迫、窒息等缺氧體征的新生兒更易于受到無乳鏈球菌感染，臨床在采取輸氧措施時(shí)需顧及感染源的隔離。仝凈凈等[14]認(rèn)為，新生兒窒息與呼吸窘迫綜合征患兒通常需要進(jìn)行吸氧、有創(chuàng)通氣、插管吸痰等復(fù)蘇急救措施，部分操作有一定侵入性，可為病原菌傳播創(chuàng)造條件，應(yīng)對(duì)其操作指征進(jìn)行嚴(yán)格把控。

美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)在相關(guān)指南中推薦對(duì)圍產(chǎn)期感染無乳鏈球菌產(chǎn)婦應(yīng)首選青霉素靜滴治療，氨芐西林亦可替代應(yīng)用，如對(duì)青霉素類藥物過敏，則需選擇使用頭孢唑林[15]。深圳市福田區(qū)婦幼保健院與深圳市人民醫(yī)院新生兒科均未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素、頭孢曲松、頭孢吡肟耐藥或中介的菌株，并提出其對(duì)萬古霉素、美羅培南均完全敏感[16]。本研究得到與之相似的結(jié)論，但左氧氟沙星的耐藥率為44.26%，高于該文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)，由于喹諾酮類藥物會(huì)影響軟骨發(fā)育，不適用于新生兒感染的臨床治療。而對(duì)四環(huán)素、紅霉素、克林霉素高度耐藥，耐藥率均＞70%，雖低于該文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)，提示紅霉素、克林霉素、四環(huán)素不適合作為無乳鏈球菌感染的常規(guī)用藥，可為感染癥狀嚴(yán)重的患兒指導(dǎo)早期聯(lián)合用藥方案。

綜上所述，我院感染無乳鏈球菌新生兒中，以早產(chǎn)兒、低體重兒、陰道分娩新生兒及有缺氧體征新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床應(yīng)加強(qiáng)上述高危新生兒的監(jiān)護(hù)工作，并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生管理制度，以期降低無乳鏈球菌感染風(fēng)險(xiǎn)。