髖關節(jié)外科脫位技術治療Pipkin骨折的臨床療效分析

董 剛 董學亮 彭 亮 周 輝 項 東

Pipkin骨折是指髖關節(jié)后脫位合并股骨頭骨折的一種少見的高能量損傷[1]，由Pipkin于1957年命名，其多由髖臼后壁對股骨頭的剪力所致，處理相對復雜，術后易發(fā)生股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。目前多數(shù)學者主張早期髖關節(jié)復位，手術修復股骨頭骨折關節(jié)面及受損軟骨，重建髖關節(jié)穩(wěn)定性。但對于Pipkin骨折的治療仍沒有公認的手術方案。作者2014年1月—2016年12月采用髖關節(jié)外科脫位技術治療Pipkin骨折9例，現(xiàn)報道如下。

1 基本資料

1.1 一般資料 入選患者9例，其中男6例，女3例；年齡24～57歲，平均37.7歲。受傷原因：交通事故致傷7例，墜落傷2例。按照Pipkin分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅳ型2例，其中5例合并胸腹部、頭面部損傷，2例合并其他部位骨折，1例合并失血性休克，無合并坐骨神經(jīng)損傷。復位前常規(guī)X線、CT檢查，生命體征平穩(wěn)后，急診靜脈麻醉下手法閉合復位，復位后行脛骨結節(jié)牽引，復位后再次X線檢查，必要時CT檢查。其中1例閉合復位失敗，考慮患者無明顯手術禁忌癥，予以切開復位。所有患者均接受手術治療，受傷時間距手術時間為6h～9天，平均5.1天。選擇受傷前肢體活動能力正常，接受髖關節(jié)外科脫位技術、螺釘內(nèi)固定術治療的Pipkin骨折患者。排除受傷前肢體活動能力較差，合并有其他嚴重疾病可能對功能評價有影響的患者。經(jīng)我院臨床研究倫理委員會審核通過，術前患者或家屬簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法 按照Ganz等[2]的經(jīng)典髖關節(jié)外科脫位技術進行手術?；颊呓扰P位，取髖關節(jié)后外側縱行切口依次切開，于臀大肌前緣分離，將臀大肌牽向后側。內(nèi)旋髖關節(jié)于臀中肌止點后緣與股外側肌后緣連線用擺鋸做大轉子截骨，截骨厚度約1.5cm，將截骨塊連同臀中肌、股外側肌牽向前方。“Z”字型切開關節(jié)囊，沿股骨頸長軸偏向外側切開關節(jié)囊，遠端在小轉子前方切開關節(jié)囊，近端沿髖臼緣向后部切開關節(jié)囊。屈曲外旋髖關節(jié)，根據(jù)需要使股骨頭前方半脫位、脫位，直視下復位股骨頭骨折后3.0mm空心雙加壓螺釘埋頭固定，術中應用生理鹽水紗布保護股骨頭，通過克氏針孔觀察股骨頭滲血情況。顯露髖臼后方，根據(jù)需要修復盂唇、后方關節(jié)囊。適當松弛狀態(tài)下縫合關節(jié)囊，2～3枚4.5mm空心釘或皮質(zhì)骨螺釘固定大轉子截骨塊，閉合切口，常規(guī)放置引流管。

1.3 術后處理 常規(guī)預防感染、預防血栓等治療，術后即開始股四頭肌收縮及足趾屈伸活動，并鼓勵患者行床上屈髖鍛煉。術后皮膚牽引保護6周，術后6周下地扶拐不負重活動，術后12周依據(jù)影像學骨折愈合情況決定是否部分負重活動。術后6個月內(nèi)要求患者每1～2個月來院復查，6個月后每3～6個月來院復查，隨訪時間大于1年，復查時據(jù)患者情況拍攝骨盆正位、髖關節(jié)正側位X線片，必要時行CT、MRI檢查。

1.4 評價方法 觀察患者術后有無感染、下肢深靜血栓、髖關節(jié)脫位等早期并發(fā)癥，以及大轉子截骨處、股骨頭骨折骨性愈合情況。術后1年隨訪時評價有無股骨頭壞死、異位骨化、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等中遠期并發(fā)癥，并采用Thompson-Epstein臨床和影像學標準[3]對術后髖關節(jié)功能進行評估，采用髖部Brooker分級標準[4]對術后髖關節(jié)出現(xiàn)的異位骨化進行分級評價。

2 結果

所有患者均得到有效隨訪，隨訪時間均大于1年。切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜血栓、髖關節(jié)脫位等早期并發(fā)癥。大轉子截骨處于術后6～10周骨性愈合，平均7.1周；股骨頭骨折愈合時間6～9個月，平均8.3月。術后1年隨訪時所有患者未發(fā)生股骨頭缺血性壞死，未見坐骨神經(jīng)損傷癥狀，1例出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關節(jié)炎；采用Thompson-Epstein標準進行療效評價：優(yōu)5例，良3例，可1例，優(yōu)良率88.89%；按照髖部Brooker分級標準2例出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級的異位骨化，未予特殊處理。附1例PipkinⅠ型骨折患者的影像學圖片（見插頁圖1），該患者股骨頭骨折采用法國Newdeal公司的3.0mm空心雙加壓螺釘（批號EN32）固定，大轉子截骨塊采用北京理貝爾生物工程研究所有限公司的4.5mm皮質(zhì)骨螺釘（批號C1710445）固定。

3 討論

Pipkin骨折發(fā)生后易出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥。對于該類損傷，如何在妥善的手術暴露、有效固定的同時將股骨頭血供的損傷降至最低，對減少術后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

3.1 Pipkin骨折的有效修復質(zhì)量控制 Pipkin骨折盡可能在傷后6小時內(nèi)進行髖關節(jié)復位目前已經(jīng)成為共識[5]，在閉合復位之前，應仔細閱片，對于X線、CT掃描顯示骨折的股骨頭嵌插于髖臼后壁尖角上的這類有效復位性差的患者，應避免髖關節(jié)的反復復位，以防造成醫(yī)源性PipkinⅢ型骨折[6]。對于股骨頭骨折塊來說，目前的研究多主張小于1cm的非負重區(qū)骨折片可以去除，而負重區(qū)帽狀骨折塊一般需要解剖復位，可以采用可吸收螺釘或埋頭螺釘?shù)裙潭╗7]。股骨頭負重區(qū)的軟骨缺損或軟骨裂隙會通過接觸應力導致早期的軟骨退變已經(jīng)成為定論[8]。目前已有作者報道，采用自體股骨頭軟骨移植技術，即從股骨頭的非負重區(qū)取出自體軟骨移植到負重區(qū)的軟骨缺損區(qū)[9]?；虿捎米泽w骨軟骨栓移植術，即從膝關節(jié)外側髁的非負重區(qū)取骨軟骨栓移植到負重區(qū)的軟骨缺損區(qū)，均獲得良好的影像學、臨床效果[10]。而對于髖關節(jié)后側穩(wěn)定結構的修復同樣重要，可根據(jù)需要選擇空心釘、接骨板重建髖臼后壁阻擋作用，髖臼盂唇損傷是Pipkin骨折愈后較差的獨立危險因素[8]，盂唇外周1/3血運比較豐富，修復后愈合能力較強，對其進行修復可明顯提高關節(jié)穩(wěn)定性。

3.2 髖關節(jié)外科脫位技術的血供理論基礎 Ganz等[2]于2000年首先詳細的描述了股骨頭周圍的血管解剖。股骨頭血供主要由旋股內(nèi)側動脈（MFCA）深支供應。MFCA發(fā)自股深動脈后壁，向后內(nèi)穿行于恥骨肌和髂腰肌之間，并分為深、淺兩支，深支穿閉孔外肌與短收肌之間至股骨近端后面，沿轉子間嵴向外上行進，然后穿過股方肌深面、閉孔外肌下緣到達轉子窩，跨越閉孔外肌腱后延伸為外側頸升動脈。外側頸升動脈是營養(yǎng)股骨頭的最重要的血管，其走行恒定位于股骨頭的外側偏后，且管徑粗，支配股骨頭血供的2/3～3/4，營養(yǎng)股骨頭外上負重區(qū)；同樣源于MFCA深支的內(nèi)側頸升動脈支配股骨頭血供的1/4～1/3，營養(yǎng)股骨頭下方。在精準保護MFCA深支及其穿支外側頸升動脈的基礎上，Ganz等于2001年提出了髖關節(jié)外科脫位技術。

3.3 髖關節(jié)外科脫位技術與前、后側入路的對比目前前側Smith-Petersen入路、后側Kocher-Langenbeck入路是臨床上治療Pipkin骨折的常用入路。前側Smith-Peterson入路雖然破壞了旋股外側動脈的升支，但對股骨頭的主要血供MFCA深支并無影響，因而有效保護了股骨頭的后外側血供。然而前側入路不僅無法顯露髖關節(jié)后側，不能有效處理髖關節(jié)后側穩(wěn)定結構，而且與其他入路相比，明顯增加了異位骨化的發(fā)生率，Scolaro等[12]通過對接受前側入路的Pipkin骨折患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，40.6%的患者在影像學上存在異位骨化征象。后側Kocher-Langenbeck入路通過切斷外旋肌群由髖關節(jié)后方進入，這樣不僅會損傷外旋肌群，不利于髖關節(jié)功能恢復[13]，而且勢必會切斷臀下動脈與MFCA深支的吻合支，同時MFCA深支本身也容易受到損傷，從而影響股骨頭的血供。且該入路對股骨頭前內(nèi)下方骨折塊困難，需內(nèi)收內(nèi)旋髖關節(jié)使其后脫位，可能會進一步破壞股骨頭殘存血供，因而后側入路明顯增加了股骨頭壞死率[14]。髖關節(jié)外科脫位技術是在Kocher-Langenbeck入路基礎上，應用大轉子截骨并向前翻轉，保留了大轉子后方外旋肌群的完整性，使穿行其中的MFCA深支，以及臀下動脈與MFCA深支的吻合支得以保護；髖關節(jié)前外側“Z”字型切開關節(jié)囊進行髖關節(jié)半脫位或脫位，使后外側進入股骨頭的MFCA穿支外側頸升動脈得以保護，因而最大限度的完整保護了MFCA深支血供。這種可控的低創(chuàng)傷性的前脫位術式不僅有效顯露股骨頭360°視野，便于股骨頭骨折的精準解剖復位；而且結合MFCA深支軟組織血管瓣延長技術，在股骨頭和髖臼之間可產(chǎn)生至少11cm的間隙，可優(yōu)良暴露完整的髖臼、盂唇范圍，便于關節(jié)內(nèi)手術操作的安全開展，修復髖關節(jié)后側穩(wěn)定結構。

3.4 髖關節(jié)外科脫位技術對Pipkin骨折并發(fā)癥的影響 Giannoudis等[14]對采用前側入路、后側入路、髖關節(jié)外科脫位入路治療的多中心的405例Pipkin骨折進行綜合的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)Pipkin骨折中晚期最主要的并發(fā)癥為股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、異位骨化，其總發(fā)生率分別為11.8%、20%、16.8%，目前的研究已經(jīng)證實，髖關節(jié)外科脫位技術沒有額外增加Pipkin骨折術后股骨頭缺血性壞死、異位骨化的發(fā)生率[8，15]。本研究中未出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死病例，2例出現(xiàn)放射學征象上Brooker分級為Ⅰ～Ⅱ級的異位骨化，但均未影響臨床結果，無需手術切除。而對于降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率而言，采用髖關節(jié)外科脫位技術則更具有明顯優(yōu)勢。有研究表明，采用前側或后側入路時，創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率是髖關節(jié)外科脫位技術的20倍甚至30倍高[14]。本研究中僅1例PipkinⅣ型骨折患者術后出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關節(jié)炎，優(yōu)良率88.89%，這可能與髖關節(jié)外科脫位技術能夠為股骨頭、髖臼的處理提供優(yōu)良顯露有關。

本研究尚存在樣本量小，缺乏有效對照等客觀問題，但一定程度上顯示了髖關節(jié)外科脫位技術治療Pipkin骨折的安全性與有效性，該技術不僅能有效保留外旋肌群的完整性，最大限度的完整保護MFCA深支血供。而且能夠有效顯露股骨頭360°視野，優(yōu)良暴露完整的髖臼、盂唇范圍，便于修復股骨頭及髖關節(jié)后側穩(wěn)定結構。

圖1 患者陳某，男性，24歲，PipkinI型骨折。圖1a髖關節(jié)脫位復位前X片，圖1b-1d髖關節(jié)脫位復位后骨盆CT重建片、橫斷面、冠狀面，圖1e術中檢查股骨頭骨折塊血供，圖1f術后髖關節(jié)正位X線片。