圍術(shù)期綜合護理在下肢皮膚軟組織缺損患者中的應(yīng)用效果

葉惠萍 陳敏婷 王應(yīng)瓊

[摘要]目的 探討圍術(shù)期綜合護理在皮膚牽張器治療下肢皮膚軟組織缺損患者中的應(yīng)用效果。方法 選取我院2013年5月～2018年5月收治的60例下肢皮膚軟組織缺損患者，按照應(yīng)用皮膚牽張器的手術(shù)先后時間分成觀察組和對照組，每組各30例。觀察組給予圍術(shù)期綜合護理，對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，用術(shù)后創(chuàng)面面積等指標(biāo)來評價兩組的治療效果。結(jié)果 兩組干預(yù)后平均創(chuàng)面面積均逐漸縮小，且觀察組術(shù)后第3、5天的平均創(chuàng)面面積均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組干預(yù)后持續(xù)牽張時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;觀察組和對照組術(shù)后創(chuàng)面感染率分別為3%和27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組總滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 圍術(shù)期綜合護理在皮膚牽張器治療下肢皮膚軟組織缺損患者中的應(yīng)用效果顯著，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]皮膚牽張器;皮膚軟組織缺損;圍術(shù)期治療;綜合護理

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0195-03

肢體創(chuàng)傷發(fā)生率逐年增加，皮膚軟組織缺損的治療一直是研究的熱點。臨床上常用植皮或皮瓣等方法，但常出現(xiàn)受區(qū)植皮或皮瓣壞死、感覺恢復(fù)差、局部色素沉著等[1]。自1976年Barrers用皮膚牽張法修復(fù)小面積皮膚軟組織缺損以來，各式皮膚牽張器逐漸被廣泛應(yīng)用[2]。而在治療過程中，開放創(chuàng)面的治療及牽張器的使用不當(dāng)均會直接影響治療結(jié)果。本研究選取我院采用皮膚牽張器治療60例下肢皮膚軟組織缺損患者進行分析，旨在總結(jié)和評價圍術(shù)期治療經(jīng)驗，為臨床?？乒ぷ魈峁﹨⒖肌?/p>

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月～2018年5月我院收治的60例下肢皮膚軟組織缺損患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢皮膚軟組織缺損不能一期縫合者;②創(chuàng)面經(jīng)一期徹底清創(chuàng)后轉(zhuǎn)為清潔無感染創(chuàng)面;③年齡18歲～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心肺疾病、營養(yǎng)不良等疾病不能耐受皮膚牽張者;②血運差、皮膚瘙癢等皮膚條件不佳或有骨、肌腱外露等不適用皮膚牽張器治療者;③有精神、行為異常等不能配合者;④妊娠、哺乳期女性。按照應(yīng)用皮膚牽張器的手術(shù)先后時間分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中，男17例，女13例;年齡22～67歲，平均（54.34±8.37）歲;皮膚缺損范圍6.0 cm×5.5 cm～23.0 cm×13.5 cm，平均（129.45±43.62）cm2。對照組中，男19例，女11例;年齡21～69歲，平均（51.27±9.43）歲;皮膚缺損范圍7.5 cm×5 cm～26.5 cm×15 cm，平均（127.21±53.10）cm2。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組? 術(shù)前予常規(guī)護理，術(shù)后每天更換敷料，術(shù)后3 d待皮緣消腫后予每日1次調(diào)節(jié)牽張器等。

1.2.2觀察組? 總結(jié)護理經(jīng)驗及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，給予圍術(shù)期綜合護理干預(yù)，具體做法如下。

①術(shù)前護理：a.護理人員培訓(xùn)。集束性培訓(xùn)護理人員創(chuàng)面換藥、牽張器使用等基本技能知識。b.術(shù)前健康宣教。做到充分溝通，并以視頻、PPT等形式展示治療過程，取得患者信任和配合。c.術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)區(qū)常規(guī)備皮，創(chuàng)面生理鹽水反復(fù)沖洗清潔，紗布覆蓋，無菌巾包扎，術(shù)前食清淡易消化半流質(zhì)食物，術(shù)前10 h禁食、4 h禁飲水。②術(shù)后護理：a.早期營養(yǎng)支持。進高蛋白、高維生素食物，及時糾正水電解質(zhì)紊亂、低蛋白等。b.合理調(diào)節(jié)牽引器。根據(jù)創(chuàng)緣皮膚血運情況及腫脹程度決定皮膚牽張器調(diào)整幅度及頻率。術(shù)后前3 d，1～2次/d，每次旋緊螺母1～2 mm，后適當(dāng)增加次數(shù)至3～4次/d，牽張力大小約3.0 kg。c.針口及創(chuàng)面護理。細致?lián)Q藥，用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面分泌物，用無菌刀片刮除老化肉芽組織;用乙醇棉球擦試皮膚牽引針針口及創(chuàng)面周圍皮膚，更換油紗及敷料等，適當(dāng)加壓包扎，若滲出物較多，增加每天換藥次數(shù)。d.疼痛管理。術(shù)后根據(jù)患者視覺模擬（VAS）評分進行“三階梯”鎮(zhèn)痛給藥[3]，每次牽張調(diào)節(jié)前口服小劑量非阿片類鎮(zhèn)痛藥，調(diào)節(jié)后根據(jù)疼痛情況適量鎮(zhèn)痛治療。e.指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后前3 d幫助患者翻身拍背、按摩腰骶部，早期行等長肌肉收縮鍛煉，皮膚血運穩(wěn)定可指導(dǎo)患者早期下地適當(dāng)活動。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組術(shù)后第3、5天的創(chuàng)面面積，創(chuàng)面面積的計算采用透明膠片方格法，每一小方格面積為5 mm×5 mm，若足半格以上則計為1格，不足半格則省去不計。②記錄兩組持續(xù)牽張時間。③采用護理滿意度調(diào)查表對患者總滿意度進行評估，內(nèi)容主要包括手術(shù)前后舒適護理滿意度、術(shù)后疼痛情況、治療效果滿意度等方面，總分100分，分為滿意、基本滿意、一般、較差、差5個層次;90～100分為滿意，80分～<90分為基本滿意，70～<80分為一般，60分～<70分為較差，評分<60分為差。④記錄兩組術(shù)后創(chuàng)面感染例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用檢驗和Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后平均創(chuàng)面面積的比較

兩組術(shù)前的創(chuàng)面面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組在術(shù)后第3、5天的平均創(chuàng)面面積均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后第3、5天的創(chuàng)面面積均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組持續(xù)牽張時間、術(shù)后創(chuàng)面感染率的比較

觀察組和對照組持續(xù)牽張時間分別為（7.48±1.09）d和（9.54±1.58）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.86，P=0.001）。術(shù)后觀察組有1例發(fā)生感染，感染率為3%，對照組有8例發(fā)生感染，感染率為27%，觀察組干預(yù)后術(shù)后感染率低于對照組（P=0.026）。

2.3兩組總滿意度的比較

治療后患者總滿意度評價中，觀察組16例滿意，12例基本滿意，2例評價一般，總體滿意度為93%;對照組8例滿意，13例基本滿意，9例一般，總體滿意度為70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.16，P=0.03）。

3討論

皮膚牽張器是治療皮膚軟組織缺損的新方法，有手術(shù)方式簡單、創(chuàng)面愈合時間短、瘢痕小、費用低等優(yōu)點[4-6]。然而，應(yīng)用皮膚牽張器亦有很多弊端，如在皮膚牽張過程中，開放的創(chuàng)面增加了創(chuàng)面感染的風(fēng)險[4]、牽張力過大容易造成皮緣壞死及張力性水泡等[2]、持續(xù)的牽張調(diào)節(jié)會導(dǎo)致患者長期疼痛[6]等。如何更好地降低并發(fā)癥的發(fā)生成為了研究的熱點難題。

為降低創(chuàng)面感染率，注重術(shù)后清創(chuàng)及每天多次換藥[7]，并用油紗、高滲鹽水紗和敷料包扎創(chuàng)面，以減少創(chuàng)面細菌計數(shù)[8]。同時，通過對護理人員采取集束性培訓(xùn)來保證換藥的質(zhì)量，并強調(diào)術(shù)后及時的清創(chuàng)而防止感染的加重及擴散[9]。這與晏兆魁等[1，10]的方法相似，在創(chuàng)面出現(xiàn)感染跡象時，積極的擴創(chuàng)或換藥等治療控制感染。本研究中，觀察組干預(yù)后僅1例發(fā)生感染，感染率為3%，明顯低于對照組（27%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對患者術(shù)后疼痛管理，本研究采用超前鎮(zhèn)痛理念[3]，根據(jù)三階梯鎮(zhèn)痛方案及遵循個性化給藥，在牽張器調(diào)節(jié)前口服小劑量非阿片類鎮(zhèn)痛藥，從而增強患者耐受，達到無痛牽張的效果。另外，本研究貫徹以人為本的護理理念[11]，術(shù)前與患者及家屬溝通，術(shù)后鼓勵患者、樹立信心，關(guān)注患者訴求，減輕患者的痛苦。本研究中，觀察組干預(yù)后患者滿意度達93%，明顯高于對照組（70%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

在牽張器調(diào)節(jié)方面，依據(jù)患者疼痛耐受度、皮緣情況等，術(shù)后前3 d，1～2次/d，每次旋緊螺母1～2 mm，這與晏兆魁等[1]建議以2～3 mm/d、每天1次的牽張速度相似;后適當(dāng)增加次數(shù)，一般為3～4次/d，牽張力大小為3.0 kg[5]。每天巡視創(chuàng)面情況，若出現(xiàn)皮緣顏色蒼白、膚溫低、毛細血管反應(yīng)>2 s等情況，立即適當(dāng)松解螺母并予紅外線燈照射等治療。其實，在密切觀察皮緣情況的前提下，注意大小和速度的調(diào)節(jié)[12]，可避免皮緣壞死及張力性水泡等并發(fā)癥的發(fā)生。牽張力大小維持在0.5～4.0 kg不會破壞皮膚的毛細血管網(wǎng)，另外較慢的牽張速度能使皮膚有穩(wěn)定的增量，且不容易回縮[13]。有研究[14]建議術(shù)后3 d后開始調(diào)節(jié)，因為這期間牽張容易引起皮膚血運障礙。不過早有研究[15]表明，在術(shù)后前3 d，創(chuàng)面縮小最為明顯，該期間內(nèi)牽張效果也較為顯著。因此，術(shù)后前3 d的調(diào)節(jié)可以力量較小、速度較慢的方式進行，往后視皮緣情況逐漸增加。本研究中，兩組術(shù)后創(chuàng)面均能明顯縮小，但觀察組在術(shù)后第3、5天平均創(chuàng)面面積明顯小于對照組（P<0.05），未見皮緣血運障礙及水泡等不良情況，且觀察組平均持續(xù)牽張時間也明顯短于對照組（P<0.01）。提示術(shù)后合理調(diào)節(jié)皮膚牽張器能有效縮小創(chuàng)面，縮短牽張時間，從而縮短住院時間[16]。

綜上所述，圍術(shù)期綜合護理在皮膚牽張器治療下肢皮膚軟組織缺損患者中的應(yīng)用效果顯著，可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間等。

[參考文獻]

[1]晏兆魁，楊云，陳家磊，等.應(yīng)用皮膚牽張技術(shù)閉合四肢創(chuàng)面的臨床觀察[J].中國矯形外科雜志，2018，26（10）：923-926.

[2]宋傳軍.外固定支架聯(lián)合VSD技術(shù)治療下肢嚴(yán)重骨折并皮膚缺損的護理觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（16）：7-9.

[3]何苗，吳曉英，馮藝，等.術(shù)后疼痛管理新進展[J].中國護理管理，2014，14（11）：1135-1137.

[4]孟祥海，陳安，華振，等.皮膚牽張器與負壓傷口治療技術(shù)單獨和聯(lián)合使用對大面積皮膚缺損創(chuàng)面的療效研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2017，16（4）：325-328.

[5]董其強，谷國俊，王禮軍，等.改良可調(diào)式皮膚牽張閉合器在皮膚及軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2017，31（12）：1481-1484.

[6]池凱，毋磊，陳龍金，等.評價四肢創(chuàng)面修復(fù)中應(yīng)用皮膚牽張閉合器的效果及預(yù)后[J].中國醫(yī)療美容，2017，7（3）：35-37.

[7]康華，陶劍.圍術(shù)期護理在燒傷后瘢痕整形手術(shù)患者護理中的應(yīng)用效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（27）：195-197.

[8]Huahui Z，Dan X，Hongfei J，et al.Evaluation of a new tension relief system for securing wound closure：a single-centre，Chinese cohort study[J].Plast Surg（Oakv），2016，24（3）：177-182.

[9]劉紅順，李興華，王愛國.可調(diào)式皮膚牽開器在皮膚缺損治療中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志，2018，26（12）：1146-1148.

[10]高磊，王碩，王雷，等.皮膚牽張閉合器在糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2018，32（5）：591-595.

[11]肖仕琪，彭虹彩，李春芝，等.系統(tǒng)護理干預(yù)在甲狀腺癌手術(shù)患者治療中的應(yīng)用效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（21）：183-185.

[12]譚家昌，楊有猛，徐鴻育，等.負壓封閉引流結(jié)合皮膚牽張術(shù)治療脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染伴軟組織缺損[J].中國矯形外科雜志，2016，24（4）：379-381.

[13]陳家磊，晏兆奎，鐘剛，等.應(yīng)用皮膚牽張器閉合脛骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2018， 32（5）：596-600.

[14]張德洪，宋文超，陳祥春，等.牽力可調(diào)式皮膚牽張器在股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2018，11（2）：124-126，132.

[15]馬志軍，畢龍，楊濤，等.新型持續(xù)皮膚牽張器促進皮膚創(chuàng)面愈合的實驗研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2013，13（29）：5649-5652.

[16]胡曉東，李永忠，李云飛.皮膚牽張閉合器聯(lián)合負壓創(chuàng)面治療技術(shù)修復(fù)皮膚軟組織缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017， 26（8）：56-58.

（收稿日期：2018-11-28? 本文編輯：崔建中）