69例細(xì)菌性肝膿腫的臨床特征分析

劉賢賢 成金英 王路路 田文超

[摘要]目的 總結(jié)分析細(xì)菌性肝膿腫的臨床特征，為合理診療提供依據(jù)。方法 回顧性分析2015年1月～2017年12月我院收治的69例細(xì)菌性肝膿腫的臨床病例資料，并對其進(jìn)行描述性研究。結(jié)果 患者平均年齡（56.53±12.88）歲，發(fā)病的最高峰年齡為50～69歲（59.42%）。有58例患者存在1或多種基礎(chǔ)疾病，合并糖尿病者最多（32例，46.38%）。肝膿腫患者最主要的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱（62例，89.86%），其次是畏寒寒戰(zhàn)（42例，60.87%）和右上腹疼痛（29例，40.03%）?；颊咧幸詥吻桓斡胰~膿腫居多（52例，75.36%）。實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)中中性粒細(xì)胞百分比升高和清蛋白降低最為顯著，分別為64例（92.75%）和54例（78.26%）。24例患者行血培養(yǎng)，15例陽性（62.50%）。36例患者行穿刺膿液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，29例陽性（80.56%）。5例患者的血培養(yǎng)及穿刺膿液培養(yǎng)結(jié)果均為肺炎克雷伯桿菌。治療方式以抗菌藥物聯(lián)合經(jīng)皮穿刺置管引流為主。40例患者治愈，26例患者好轉(zhuǎn)，總有效率為95.65%。結(jié)論 細(xì)菌性肝膿腫好發(fā)于中老年人，主要的臨床表現(xiàn)為高熱、畏寒寒戰(zhàn)、右上腹疼痛，主要的病原菌是肺炎克雷伯桿菌。完善腹部彩超及上腹部CT可協(xié)助細(xì)菌性肝膿腫的早期診斷。

[關(guān)鍵詞]細(xì)菌性肝膿腫;臨床特征;回顧性研究

[中圖分類號] R575.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0058-04

細(xì)菌性肝膿腫是指由細(xì)菌通過多種感染途徑入侵肝臟，在肝內(nèi)形成化膿性感染病灶，感染途徑包括膽系疾病、門靜脈系統(tǒng)疾病或肝周感染性病灶的直接蔓延[1-2]。主要臨床表現(xiàn)為高熱、畏寒寒戰(zhàn)、右上腹疼痛。細(xì)菌性肝膿腫是臨床常見的消化系統(tǒng)嚴(yán)重感染性消耗性疾病，治療周期長，預(yù)后較差。隨著糖尿病、高血壓等疾病的患病率升高，介入手術(shù)的廣泛應(yīng)用，加之抗生素的不合理使用，使細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病率逐年升高，且臨床表現(xiàn)不典型病例越來越多。為提高臨床醫(yī)師對細(xì)菌性肝膿腫的診治水平，避免誤診誤治，本研究對本院確診的69例細(xì)菌性肝膿腫的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

通過病歷檢索系統(tǒng)收集2015年1月～2017年12月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院確診的69例細(xì)菌性肝膿腫的臨床病例資料（感染性疾病科和肝膽外科收治），進(jìn)行回顧性分析。其中男43例，女26例，男：女比例為1.65：1;年齡23～89歲，平均（56.53±12.88）歲。本研究中納入的病例均符合細(xì)菌性肝膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。

1.2方法

所有數(shù)據(jù)匯總分析及圖表均在Excel 2010中完成。發(fā)生率和發(fā)病率等數(shù)據(jù)以率（%）表示，采用描述性分析其臨床特征。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者的發(fā)病年齡、合并基礎(chǔ)疾病、主要臨床表現(xiàn)、膿腫特征、實(shí)驗(yàn)室資料、病原學(xué)檢測、影像學(xué)檢查、治療方式及轉(zhuǎn)歸。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征消失，膿腫消失為治愈;癥狀、體征好轉(zhuǎn)，膿腫縮小≥50%為好轉(zhuǎn);癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)，膿腫無縮小或擴(kuò)大為無效。治療總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1患者的年齡分布情況

細(xì)菌性肝膿腫發(fā)病的最高峰年齡為50～69歲（59.42%）（表1）。

2.2患者合并的基礎(chǔ)疾病

有58例患者（84.06%）存在1種或多種基礎(chǔ)疾病，糖尿病者最多，占46.38%，其次為高血壓?。?3.19%）、膽系疾病（21.70%）（表2）。

2.3患者的臨床表現(xiàn)特征

發(fā)熱是最主要的臨床表現(xiàn)，占89.86%，其次是畏寒寒戰(zhàn)（60.87%）和右上腹疼痛（42.03%）（表3）。

2.4患者的肝膿腫特征

單腔肝右葉膿腫居多，占75.36%，2個(gè)及以上膿腔少見（8.70%）（表4）。

2.5患者的血常規(guī)及肝功能檢查

血常規(guī)中多見于中性粒細(xì)胞百分比升高（92.75%），肝功能檢查中清蛋白降低最為顯著（78.26%）（表5）。

2.6患者的病原學(xué)檢測結(jié)果

患者中僅24例患者完善血培養(yǎng)，15例陽性，陽性率為62.50%。有36例行膿液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，29例陽性，陽性率為80.56%。有5例患者的血培養(yǎng)及穿刺膿液培養(yǎng)結(jié)果均為肺炎克雷伯桿菌（表6）。

2.7影像學(xué)檢查

單獨(dú)腹部彩超確診的病例有35例（50.7%），腹部彩超聯(lián)合上腹部CT確診的病例有34例（49.3%）。

2.8治療方式與轉(zhuǎn)歸

單純內(nèi)科抗感染及對癥治療（保守治療）29例（42.01%），抗菌藥物聯(lián)合經(jīng)皮穿刺置管引流（穿刺引流）32例（46.38%），抗菌藥物聯(lián)合外科膿腫切開引流或膿腫切除（膿腫切除）8例（11.59%）。細(xì)菌性肝膿腫患者中，40例治愈（57.97%），26例好轉(zhuǎn)（37.68%），3例無效（4.35%），治療總有效率為95.65%。無死亡病例。

3討論

細(xì)菌性肝膿腫為嚴(yán)重消耗性疾病，一般起病急且進(jìn)展快，若未能早期識別和獲得有效的治療，進(jìn)展為感染性休克的可能性極大，甚至導(dǎo)致死亡[8]。肝臟具有兩套血供系統(tǒng)，同時(shí)接受門脈系統(tǒng)及肝動(dòng)脈供血，血流供應(yīng)十分豐富，且與膽管系統(tǒng)相連通，極易受到多種細(xì)菌感染侵犯。同時(shí)，細(xì)菌可通過多條途徑入侵肝臟，如門靜脈系統(tǒng)、肝動(dòng)脈血流感染、膽管逆行感染及開放性傷口直接感染等。正常情況下，在細(xì)菌入侵肝臟的同時(shí)，肝內(nèi)的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)發(fā)揮免疫功能，清除入侵的細(xì)菌，避免局部感染灶的形成。當(dāng)機(jī)體免疫能力下降或受到創(chuàng)傷時(shí)，肝臟對細(xì)菌的吞噬清除能力下降，細(xì)菌入侵可造成膿腫的形成。

本研究中細(xì)菌性肝膿腫發(fā)病的最高峰年齡為50～69歲，平均（56.53±12.88）歲。這與王偉芳等[9-11]的研究結(jié)果一致，考慮與該年齡段人群多合并有基礎(chǔ)疾病相關(guān)。近90%肝膿腫患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，伴畏寒寒戰(zhàn)，臨床中遇到該類患者，需考慮到細(xì)菌性肝膿腫的可能性，做到早診早治。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果主要以白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高多見，清蛋白降低明顯，占78.26%，一方面考慮肝臟病變致蛋白合成減少，另一方面則為重癥感染致蛋白消耗增加。部分病例存在轉(zhuǎn)氨酶升高，與李曉晶等[12]的文獻(xiàn)報(bào)道相符。

本研究中有32例患者合并糖尿病，在合并基礎(chǔ)疾病中居首位。血糖水平的控制情況與細(xì)菌性肝膿腫治愈之間的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究探討。隨著生活條件的改善，糖尿病患病人數(shù)的激增，細(xì)菌性肝膿腫伴糖尿病的發(fā)病率也逐年上升[13-14]，糖尿病患者出現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，多數(shù)患者血糖難以控制在理想范圍內(nèi)，導(dǎo)致疾病治療周期長，難治愈[15]。本研究中合并膽管系統(tǒng)疾病的患者比例高達(dá)21.7%，因肝臟血供豐富，且與膽管系統(tǒng)相通，膽管逆行感染導(dǎo)致細(xì)菌入侵肝臟比例增加。除此之外，高血壓、肺炎、腹部占位等原發(fā)基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，也一定程度上提升了細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)生率。

細(xì)菌性肝膿腫最主要的病原菌是肺炎克雷伯桿菌，其次是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌[3-4]。近年來，肺炎克雷伯桿菌肝膿腫的發(fā)病率逐年上升，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率高達(dá)66.00%[16-17]。本研究中，血培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌患者為10例，陽性率為41.76%。膿液培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌患者為24例，陽性率為66.67%，且有5例患者的血培養(yǎng)及穿刺膿液培養(yǎng)結(jié)果均為肺炎克雷伯桿菌，提示肺炎克雷伯桿菌為肝膿腫最常見的致病菌，原因與感染途徑有關(guān)，因該細(xì)菌存在于正常人的腸管系統(tǒng)中，是體內(nèi)重要的條件性致病菌。本研究中，血培養(yǎng)陽性率高但采集數(shù)目不夠，臨床中需進(jìn)一步提高發(fā)熱患者血培養(yǎng)的采集數(shù)，做到精準(zhǔn)治療。

本研究中，彩超單獨(dú)診斷35例（50.70%），彩超聯(lián)合上腹部CT診斷34例（49.30%）。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查成為肝臟疾病診斷的主要手段。超聲檢查可對肝膿腫進(jìn)行定性診斷，并可準(zhǔn)確描述出肝膿腫的大小、數(shù)量、部位、形態(tài)及是否存在液化等情況，并可動(dòng)態(tài)觀察肝膿腫的演變過程，臨床應(yīng)用廣泛。當(dāng)病變復(fù)雜且不典型，彩超明確診斷困難時(shí)，可同時(shí)完善上腹部CT或MRI，協(xié)助診斷[18]。針對二級醫(yī)院，彩超作為一種無創(chuàng)操作已完全普及，且該檢查手段花費(fèi)低，診斷率高，對于疑似肝膿腫患者應(yīng)盡早完善，以明確診斷，指導(dǎo)治療。

目前肝膿腫主要的治療方法是外科介入治療聯(lián)合抗生素治療。外科介入治療主要有穿刺置管引流、穿刺抽吸及腹腔鏡下膿腫切開引流，具有創(chuàng)傷小，療效顯著的特點(diǎn)[5]。臨床上，需根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。在疾病早期，患者一般狀況良好且膿腫較小時(shí)可采用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。若膿液已液化，可在超聲引導(dǎo)下行膿腫穿刺引流，并聯(lián)合抗生素治療，此種治療方式風(fēng)險(xiǎn)低，簡單有效，是本研究病例的主要治療方式。當(dāng)患者膿腫較大且多發(fā)，膿液液化不良，伴有膿腫破裂繼發(fā)腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)選擇外科手術(shù)治療方式。行外科手術(shù)方式清除膿腫，在一定程度上可縮短抗生素使用療程，但經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，臨床選擇時(shí)需慎重[19]。

綜上所述，細(xì)菌性肝膿腫是臨床常見的嚴(yán)重感染性疾病，肺炎克雷伯菌是目前最常見的致病菌。對于合并糖尿病的肝膿腫患者應(yīng)密切監(jiān)測血糖。臨床上經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)主要診斷肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌。盡早完善血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)及影像學(xué)監(jiān)測，多能盡早明確肝膿腫診斷。合理有效地使用抗生素，適時(shí)采取膿腫穿刺引流或外科手術(shù)治療方式，可為肝膿腫患者爭取最佳治療時(shí)機(jī)，避免誤診誤治。

[參考文獻(xiàn)]

[1]郭輝，田力.細(xì)菌性肝膿腫伴糖尿病70例臨床分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18（5）：852-853.

[2]肖紅菊，申曉東，翟永志，等.以不明原因發(fā)熱為表現(xiàn)的細(xì)菌性肝膿腫96例臨床病例分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（12）：1185-1187，1274.

[3]李婧，符穎，王吉耀，等.肺炎克雷伯菌肝膿腫的臨床及影像學(xué)特征[J].中華消化雜志，2010，30（4）：230-235.

[4]Pastagia M，Arumugam V.Klebsiella pneumoniae liver abscesses in a public hospital in Queens，New York[J].Travel Med Infect Dis，2008，6（4）：228-233.

[5]Lin YT，Siu LK，Lin JC，et al.Seroepidemiology of klebsiella pneumoniae colonizing the intestinal tract of healthy Chinese and overseas Chinese adults in Asian countries[J].BMC Microbiol，2012，12（10）：13-20.

[6]吳孟超，吳在德，黃家駟.外科學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1685.

[7]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：514-516.

[8]鄭萍.彩色多普勒引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療細(xì)菌性肝膿腫[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（2）：146-147.

[9]王偉芳，韓明子，金世柱，等.細(xì)菌性肝膿腫臨床特點(diǎn)的回顧性分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（7）：1276-1280.

[10]Morii K，Kashihara A，Miuraetal S.Successful hepatectomy for intraperitoneal rupture of pyogenic liver abscess caused by Klebsiella pneumoniae[J].Clin J Gastroenterol，2012，5 （2）：136-140.

[11]劉真真，熊亞莉，盧家桀，等.267 例細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床表現(xiàn)及病原學(xué)分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2006，23（7）： 464-466.

[12]李曉晶，汪波，熊輝.糖尿病合并肝膿腫的臨床特點(diǎn)及其感染細(xì)菌分布[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（3）： 232-234.

[13]邵亞麗.糖尿病合并肝膿腫的臨床特征[J].肝臟，2017，22（2）：143-146.

[14]馬杰，彭心宇，吳向未，等.2型糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫的臨床特征研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，12（34）：4093.

[15]李登云，楊利萍，姜新華，等.肝膿腫合并糖尿病患者感染病原菌分布及藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017， 27（22）：5116-5118.

[16]周薇，黃文芳.高毒力肺炎克雷伯菌的研究進(jìn)展[J].中國感染與化療雜志，2016，16（6）：800-803.

[17]劉波，丁炎，王愛花，等.不同糖化血紅蛋白控制水平糖尿病并發(fā)肺炎克雷伯桿菌肝膿腫患者的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，18（23）：2840-2844.

[18]劉心，周俊林 劉婷，等.超聲造影和增強(qiáng) CT 對肝血管瘤的診斷價(jià)值比較[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28（1）：61-64.

[19]李美琳，王仲，杜鐵寬，等.肝膿腫臨床特點(diǎn)及抗菌藥物的治療策略（附58例分析）[J].臨床誤診誤治，2014，27（1）：77-79.

（收稿日期：2018-08-03? 本文編輯：閆? 佩）