協(xié)同護理在腦卒中后吞咽障礙患者功能康復中的應用效果

陳玉芳 劉祉嫣 曹露陽 廖玉平

[摘要]目的 探討協(xié)同護理在腦卒中后吞咽障礙患者功能康復中的應用效果。方法 選取2015年1月～2017年6月我院收治的78例腦卒中后吞咽障礙患者，按照隨機數(shù)字表法分成協(xié)同護理組（39例）和對照組（39例）。對照組給予常規(guī)護理，協(xié)同護理組給予健康教育、技能輔導、團體協(xié)作等方式的協(xié)同護理治療。觀察兩組臨床效果、洼田飲水評分、生活質(zhì)量評分、治療總滿意度評分以及肺炎發(fā)生情況。結果 協(xié)同護理組治療有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預后，兩組洼田飲水實驗評分均顯著降低，且協(xié)同護理組洼田飲水實驗評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預后，兩組生活質(zhì)量評分均顯著升高，且協(xié)同護理組生活質(zhì)量評分顯著高于于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預后，協(xié)同護理組治療總滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;協(xié)同護理組肺炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 協(xié)同護理模式能有效改善腦卒中患者的吞咽功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量，降低吸入性肺炎發(fā)生率，提高患者的治療滿意度，值得進一步推廣應用。

[關鍵詞]協(xié)同護理;腦卒中;吞咽障礙;功能康復

[中圖分類號] R473.74? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（a）-0241-04

吞咽困難是指食物從口到胃過程中出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn)，主要由下顎、軟腭、咽喉、舌、食管及其括約肌等功能受損引起，臨床上較常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷而引起的肌肉運動功能異常[1]。吞咽困難是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，而由吞咽困難引起的進食困難極易引發(fā)機體的營養(yǎng)不良、缺水以及各種不良反應，顯著降低患者的生活質(zhì)量，嚴重者甚至危及患者生命安全[2]。因此，對腦卒中后吞咽困難患者的康復治療顯得尤為重要。近年來腦卒中治療相關技術取得了長足的進步，但有效的預防仍然被認為是降低腦卒中患者負擔的主要因素[3]。協(xié)同護理模式是在普通護理的基礎上，充分調(diào)動患者及家屬的自我護理能力，加強患者和家屬與醫(yī)護人員協(xié)同參與到健康護理中，達到更高效的臨床康復率[4]?，F(xiàn)為研究協(xié)同護理在腦卒中后吞咽障礙患者功能康復中的應用效果，對就診的78例患者進行一項隨機對照研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2017年6月于我院就診的78路腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象。納入標準：①符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南[5]的診斷標準，均經(jīng)影像學檢查確診;②無明顯認知障礙，體征平穩(wěn)，意識清楚，能有效配合治療及康復訓練等工作;③行洼田飲水試驗[6]顯示有吞咽困難的癥狀，結果為陽性;③有進食困難等表現(xiàn);⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①有嗜睡或意識狀態(tài)改變;②多器官衰竭或嚴重并發(fā)癥。按隨機數(shù)字表法分為協(xié)同護理組（39例）和對照組（39例）。協(xié)同護理組中，男21例，女18例;年齡46～74歲，平均（52.58±7.98）歲;病程12～49個月，平均（38.65±18.36）個月。對照組中，男19例，女20例;年齡45～77歲，平均（54.26±8.67）歲;病程15～48個月，平均（45.24±21.56）個月。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學醫(yī)院（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方案

對照組給予常規(guī)治療和護理，根據(jù)病情給予相應的藥物治療及常規(guī)康復訓練。協(xié)同護理組在對照組的基礎上由協(xié)同護理團隊進行干預。主要根據(jù)患者的具體情況進行評估。進行日常護理、健康教育、技能輔導、團體協(xié)作等方式的協(xié)同護理。針對吞咽障礙患者具體情況，制定個性化的康復方案。治療過程前后行效果的評定，具體工作內(nèi)容如下。

1.2.1健康教育? 以健康手冊或講座形式為家屬提供腦卒中疾病相關知識，以及后期并發(fā)癥的預防和處理，吞咽困難的危害及協(xié)同護理的具體方案。①飲食上，講解攝食的各項注意事項，體位采取仰臥位，進食量每次宜一口量大小，按照均衡膳食的基礎，早期給予鼻飼的方法進食，在主食中配以牛奶、果汁、蔬菜汁等流食，中后期根據(jù)患者基本情況給予蛋羹、芝麻糊、稠粥、果凍等利于吞咽且有利于吸收的食物，保障基礎的營養(yǎng)支持。②在吞咽訓練上積極配合協(xié)同護理團隊的訓練。③在康復訓練上，告知其基本原則、方法及其重要性。要求有規(guī)律的作息，保證足夠的睡眠，良好的生活習慣和較好的室內(nèi)環(huán)境，適當運動增強體質(zhì)有利于病情的控制。

1.2.2技能輔導? 以吞咽訓練的指導為主，由護師給予每日上下午各1次的吞咽訓練指導。①仰臥位，取30°半坐臥位，放松頸部，防止誤咽。②在咽部給予冷刺激的同時要求患者進行吞咽動作，增強其吞咽的力度和反射強度[7]。③主動或被動牽引患者舌頭向各個方向進行拉伸運動，反復練習。④進行發(fā)聲訓練[8]。⑤訓練言語的表達。⑥學會隨意咳嗽，強化聲門控制能力，提高呼吸的自主控制能力。⑦患者吞咽的同時用示指和拇指托住甲狀和環(huán)狀軟骨，使之上提，直至食物咽下。

1.2.3心理治療? 患者常伴有言語及吞咽功能障礙，伴隨負面情緒。對患者進行一系列的心理護理，激勵患者繼續(xù)接受治療并增強其信心的恢復。告知患者成功的概率，減少患者的悲觀，厭世情緒，使患者集中注意到治療中，避免自暴自棄。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1使用洼田飲水實驗，行吞咽障礙程度評定[9]? 治療1個療程后，患者取坐位，讓患者于平常一樣飲水30 ml，然后觀察和記錄飲水的時間、有無嗆咳、飲水狀況等，并進行評價。評價標準分為5級，1級：在5 s內(nèi)飲完，無嗆咳、停頓計1分;2級：一次飲完，但超過5 s，或分兩次飲完，無嗆咳、停頓計2分;3級：能一次飲完，有嗆咳計3分;4級：分兩次以上飲完，有嗆咳計4分;5級：頻繁嗆咳，難以完成飲水計5分。治療效果評價標準包括，治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級;有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級;無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定3級以上。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2生活質(zhì)量? 使用總體健康狀況量表進行評價[10]，其主要以4個維度進行評價：軀體癥狀，焦慮失眠，社會功能障礙以及嚴重抑郁。按照經(jīng)常出現(xiàn)（0分），和平常一樣（1分），比平常少（2分），完全沒有（3分）計分，分數(shù)越高，說明患者生活質(zhì)量越好。

1.3.3治療滿意度以及并發(fā)癥的比較? 治療滿意度采取自制量表在患者出院時予以填寫，采取百分制，分數(shù)越高代表滿意度越好。并發(fā)癥主要比較肺炎的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均值±標準差標（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組臨床治療效果的比較

協(xié)同護理組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組干預前后洼田飲水實驗評分的比較

干預前，兩組的洼田飲水實驗評分比較，差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）;干預后，兩組的洼田飲水實驗評分均顯著降低，且協(xié)同護理組洼田飲水實驗評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組干預前后生活質(zhì)量評分的比較

干預前，兩組生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）;干預后，兩組生活質(zhì)量評分均顯著升高，且協(xié)同護理組生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組治療滿意度和肺炎發(fā)生率的比較

干預后，協(xié)同護理組治療滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;協(xié)同護理組肺炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

表4? ?兩組肺炎發(fā)生率、治療滿意度的比較

3討論

急性腦卒中患者通常病情較重，預后不好，以至于康復效果不盡如人意，致殘率居高不下，患者普遍需要度過一個很長的康復過程[11-12]?；颊卟“l(fā)早期，其舌后三分之一麻痹，導致運動受限，引起患者舌腭連接達成失敗，食物特別是流狀食物容易提前掉入咽部造成滲漏，產(chǎn)生誤吸、嗆咳等癥狀。此外，在康復期間并發(fā)吞咽困難會導致營養(yǎng)攝取困難，相關肌肉處于麻痹狀態(tài)，無法正常完成吞咽動作，容易導致患者將食物誤吞入氣管，引起肺部感染或窒息等癥狀，延長住院時間及康復時間，影響患者的生活質(zhì)量和健康狀況[13]。因此，臨床上針對腦卒中患者的言語和吞咽障礙的康復訓練引起人們的重視，而越早開始吞咽功能的訓練，其治療效果越好。研究發(fā)現(xiàn)，在臨床護理該病患者時，在常規(guī)護理的基礎上，還需對其個體差異采取特殊康復策略，創(chuàng)新護理的模式[14]。

目前協(xié)同護理模式作為臨床提供的一種綜合服務，是一種不斷改進護理質(zhì)量的新方法，廣泛用于很多國內(nèi)外領域，特別是在學科交叉的地方應用廣泛，相互取長補短，具有了好的效果。協(xié)同護理的優(yōu)勢是可以最大程度激發(fā)患者和家屬的積極性，發(fā)揮患者主觀潛能，提高患者自我約束能力，改善生活質(zhì)量，達到治療效果[15]。目前國內(nèi)協(xié)同護理模式才剛剛開始，只在臨床護理上較常見，對患者出院后的康復環(huán)節(jié)不夠重視，基本忽視對患者的心理暗示和疏導。在研究腦卒中后吞咽困難患者的心理狀況時，發(fā)現(xiàn)患者常因不能很好的進食及嗆咳而出現(xiàn)煩躁、抑郁、恐懼等不良情緒和癥狀，甚至自殘，而不同程度的抑郁和焦慮又反過來影響患者吞咽障礙病情的恢復，影響神經(jīng)功能的修復和生活質(zhì)量的改善，增加軀體治療的復雜程度[16]。干預過程中，團隊護士要發(fā)揮主要作用，鼓勵患者表達自己的情感，使其宣泄出不良情緒，引導患者去尋求解決問題的方法[17-18]。

本研究中，協(xié)同護理組及對照組的治療總有效率分別為89.74%、74.36%，協(xié)同護理組的治療效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示采用協(xié)同護理可有效提升患者的治療效果。此外，協(xié)同護理組的生活質(zhì)量評分、治療滿意度評分均高于對照組、吸入性肺炎的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其原因可能與協(xié)同護理團隊主動與患者及家屬溝通和相應的心理輔導治療有關，能積極調(diào)動患者和家屬的主觀意志，有了更好的協(xié)同性取得較好的結果。

綜上所述，協(xié)同護理模式能有效改善腦卒中患者的吞咽功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量，降低吸入性肺炎發(fā)生率，提高患者的治療滿意度，值得進一步推廣應用。

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（收稿日期：2018-08-14? 本文編輯：崔建中）