厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合美托洛爾治療老年重癥心力衰竭的效果

黃舒?zhèn)? 姚為學(xué) 宋智 柯道 柯子奮

[摘要]目的 探討厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合美托洛爾治療老年重癥心力衰竭的臨床效果及應(yīng)用價值。方法 選取2017年1月～2018年3月湛江中心人民醫(yī)院急救中心和心內(nèi)科收治的96例老年重癥心力衰竭患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為A組（常規(guī)治療）與B組（常規(guī)治療聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪和美托洛爾），每組各48例。比較兩組患者在3個月及6個月時的臨床療效和心功能恢復(fù)情況等。結(jié)果 B組患者3、6個月時的治療總有效率均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者3、6個月時的左心室射血分數(shù)（LVEF）高于治療前，心率（HR）、B型尿鈉肽（BNP）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B組患者治療3、6個月時的LVEF高于A組，HR、BNP、SBP均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B組患者治療3個月時的DBP低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療前的心功能情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療3、6個月時的心功能情況均明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B組患者治療3、6個月時的心功能情況均明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 常規(guī)治療聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪和美托洛爾治療老年重癥心力衰竭是一種安全有效的治療方法，在短期和長期的應(yīng)用中，可顯著改善患者的臨床癥狀和心功能，患者心功能恢復(fù)預(yù)后較好，值得臨床上的推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]常規(guī)治療;聯(lián)合治療;老年重癥心力衰竭;臨床效果;預(yù)后

[中圖分類號] R541.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（a）-0071-06

心力衰竭是心臟不能泵出足夠的血液以滿足身體需要的疾病，是由于肌肉損傷（收縮或舒張功能障礙）、瓣膜功能障礙、心律失?；蚱渌币娫蛑滦呐K功能障礙引起的一種綜合癥，患者可有典型的臨床癥狀（如呼吸困難，踝關(guān)節(jié)腫脹和乏力）和體征（如頸靜脈壓升高，肺部啰音和心尖搏動）[1]。隨著人口結(jié)構(gòu)的變化和流行病學(xué)向非傳染性疾病的轉(zhuǎn)變，心力衰竭可能成為高收入、中等收入和低收入國家的一個公認公共衛(wèi)生問題，其給廣大患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了重大的負擔(dān)[2]。有研究表明有1%～3%的成年人被診斷出患有心臟病，五分之一的人會在其一生中發(fā)生心力衰竭，然而其發(fā)病率會隨著年齡的增長而增加，此外，心力衰竭的預(yù)后較差，心力衰竭的住院死亡率為10%，出院后1年內(nèi)死亡率為20%～40%，1個月內(nèi)20%～25%的患者將會再次入院[3]。隨著我國人口老年化的加重，老年重癥心力衰竭患者的診斷率也逐年上升。預(yù)計在未來的10年內(nèi)，心力衰竭患者的入院率將大幅上升，給我國醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來嚴峻的考驗。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)單純采用強心藥和利尿藥治療老年重癥心力衰竭的預(yù)后欠佳[4]。因此，迫切需要探討一種更有效的方法治療老年重癥心力衰竭，提高短期和長期臨床療效，以減少心力衰竭患者的再次入院率和降低死亡率。本研究通過比較兩種不同方法治療老年重癥心力衰竭的臨床效果及應(yīng)用價值，旨在為臨床治療老年重癥心力衰竭提供一種更好的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年3月湛江中心人民醫(yī)院急救中心和心內(nèi)科收治的96例老年重癥心力衰竭患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為A組與B組，每組各48例。A組中，男25例，女23例;年齡63～82歲，平均（74.37±5.25）歲;心功能分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級26例，Ⅳ級11例;病程1.5～11年，平均（4.70±2.25）年。B組中，男26例，女22例;年齡62～85歲，平均（74.16±5.22）歲;心功能分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級27例，Ⅳ級12例;病程1.6～12年，平均（4.75±2.29）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會批準及認可，所有患者均知情同意。

納入標準：①年齡>60歲;②入院前6個月未使用ACEI類及ARB類藥物;③臨床癥狀穩(wěn)定，Ⅰ級12個月。排除標準：①合并風(fēng)濕性心臟病;②合并肺源性心臟病;③對厄貝沙坦氫氯噻嗪片和美托洛爾片過敏或其他嚴重副作用不能耐受;④不能規(guī)律服藥及按時隨訪;⑤低血壓，收縮壓<90 mmHg;⑥腎功能血肌酐超過正常參考值上限（133 μmo/L）;⑦合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征;⑧不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭患者;⑨合并支氣管哮喘。

1.2方法

A組患者確診為老年重癥心力衰竭后，立即采取治療措施，即予以行強心劑、利尿劑、吸氧及擴血管等常規(guī)抗心力衰竭治療，利尿劑選擇呋塞米注射液（廣東南國藥業(yè)有限公司，國藥準字H44022506）20～40 mg，靜脈推注，根據(jù)患者病情進展的情況，血管擴張劑選擇硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準字H110 20289）或硝普鈉（廣東宏遠集團藥業(yè)有限公司，國藥準字H20064559）持續(xù)靜脈泵入。

B組在A組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪片（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，國藥準字J20080042）和美托洛爾片（珠海經(jīng)濟特區(qū)生物化學(xué)制藥廠，國藥準字H20057288）治療老年重癥心力衰竭，其中厄貝沙坦氫氯噻嗪片，1次/d，一次2片，每片含厄貝沙坦150 mg、氫氯噻嗪12.5 mg;美托洛爾片起始劑量為6.25 mg，口服，bid，約7 d調(diào)整一次劑量，最大劑量不超過50 mg。兩組均治療6個月，以3個月為1個療程，分別于1個療程時和2個療程時比較兩組的心功能恢復(fù)情況和臨床療效等。

1.3觀察指標及評價標準

分別記錄兩組治療前和治療3、6個月時的左心室射血分數(shù)（LVEF）、心率（HR）、B型尿鈉肽（BNP）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）值及美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級變化。①NYHA心功能分級標準[5]，Ⅰ級：心臟病患者日?；顒恿坎皇芟拗?，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。Ⅱ級：心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，低于平時一般活動即引起心衰癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。②臨床療效判定標準[6]：對所有患者情況進行觀察，并按照NYHA分級指標進行評價。①顯效：經(jīng)治療患者的心功能分級改善2個級別或達到Ⅰ級，臨床癥狀基本消失或完全緩解;②有效：經(jīng)治療患者的心功能分級改善1個級別，臨床恢復(fù)較好;③無效：經(jīng)治療患者的心功能分級未得到改善，較治療前未出現(xiàn)恢復(fù)的跡象?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療3、6個月時總有效率的比較

B組患者3、6個月時的治療總有效率均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后臨床相關(guān)指標的比較

兩組患者治療前的的LVEF、HR、BNP、SBP、DBP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者3、6個月時的LVEF均高于治療前，HR、BNP、SBP、DBP低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B組患者治療3、6個月時的LVEF高于A組，HR、BNP、SBP低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B組患者治療3個月時的DBP低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療6個月時，兩組患者的DBP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后心功能分級的比較

兩組患者治療前的心功能情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療3、6個月時的心功能情況均明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B組患者治療3、6個月時的心功能情況明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

心力衰竭目前已成為全世界主要的公共衛(wèi)生問題。在美國已有近570萬的心力衰竭患者，且每年報告的新病例約為870 000例。雖然臨床試驗已經(jīng)建立了許多療法來改善心力衰竭患者的臨床結(jié)果，但總體預(yù)后仍然很差;5年死亡率超過50%，另外每年的再住院率高達50%[7-10]。最近的預(yù)測表明，到2030年心力衰竭的患病率將再增加25%。因此，心力衰竭對醫(yī)療保健系統(tǒng)產(chǎn)生了巨大的影響，并構(gòu)成重大的醫(yī)療和社會經(jīng)濟負擔(dān)[11]。

心力衰竭的特征在于心臟性能不足以滿足代謝需求或適應(yīng)全身性靜脈回流。人體內(nèi)的神經(jīng)激素系統(tǒng)被激活以彌補這些不足，該系統(tǒng)包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），但這些系統(tǒng)的激活也會導(dǎo)致心力衰竭的惡化、生活質(zhì)量的惡化和帶來不良后果（如需要行心臟移植或心源性猝死）[12]。對老年重癥心力衰竭的診治、預(yù)防和降低再次住院率均具有較大的挑戰(zhàn)性[13]。目前我國人口老年化的逐年加重，老年重癥心力衰竭的發(fā)病率呈上升趨勢，然而目前對老年重癥心力衰竭的治療尚無較為理想的治療方法，因此，探討一種更有效的方法治療老年重癥心力衰竭極為重要，本研究探討厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合美托洛爾治療急診內(nèi)科老年重癥心力衰竭的臨床效果及應(yīng)用價值，旨在為臨床治療老年重癥心力衰竭提供一種更好的治療方法，以提高臨床療效，降低再次住院率和死亡率，從而減輕醫(yī)療保健系統(tǒng)的巨大壓力和患者的經(jīng)濟負擔(dān)，給患者帶來福音。

由于人口的老齡化和生活方式的西方化，亞洲國家人群中心力衰竭的患病率也逐年增加[14]。如何對心功能進行監(jiān)測評估和改善患者心功能，從而減少再次住院率，降低死亡率，提高患者的生存期限，是目前國內(nèi)外研究的熱點問題。超聲心動圖測量左心室射血分數(shù)是一種非侵入性的技術(shù)，本研究通過使用該技術(shù)進行心肌功能評估，為心力衰竭患者的診治提供了指導(dǎo)，能幫助臨床醫(yī)師做出治療策略[15]。本研究在3、6個月時比較兩組患者的臨床療效，結(jié)果顯示，B組的總有效率均高于A組，提示B組治療方法能在短期和長期均能有效地改善患者心功能，臨床療效明顯。為預(yù)測老年重癥心力衰竭患者的預(yù)后，F(xiàn)lint等[16]學(xué)者在短期隨訪和監(jiān)測心力衰竭患者的BNP水平時發(fā)現(xiàn)， BNP的恢復(fù)情況與心力衰竭患者的預(yù)后有關(guān)，BNP的最佳臨界值為294.01 pg/ml（出院后3個月內(nèi)，中位數(shù)為22 d），在3個月的隨訪期內(nèi)，中位BNP水平從816.5 pg/ml降至369.7 pg/ml（BNP中位變化百分比為-52.2%），研究發(fā)現(xiàn)BNP從入院到出院的百分比變化與死亡率相關(guān)，提示BNP在患者預(yù)后的判斷中扮演著重要的角色;通過對患者BNP的監(jiān)測有利于我們臨床醫(yī)生對心力衰竭患者的預(yù)后進行有效的判斷，并能及時調(diào)整治療方案。此外，還有學(xué)者在亞洲人群中進行了一些研究，結(jié)果顯示入院時BNP水平是心力衰竭患者死亡率最強的預(yù)后因素，BNP較高與預(yù)后不良有顯著的相關(guān)性[17-18]。本研究對老年重癥心力衰竭患者進行了持續(xù)治療半年和跟蹤隨訪時發(fā)現(xiàn)，治療3、6個月時B組患者的BNP下降水平均明顯高于A組（P<0.05），特別是在6個月時比較明顯。此外，在3、6個月時B組患者心功能分級明顯優(yōu)于A組，Ⅰ級的患者較A組明顯增多，Ⅳ級患者明顯減少，患者心功能恢復(fù)預(yù)后好，提示B組治療方法在短期和長期均能改善老年重癥心力衰竭患者的的臨床療效和NYHA心功能分級，預(yù)后佳。

國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，厄貝沙坦氫氯噻嗪組合與血壓降低有顯著相關(guān)性，并表明厄貝沙坦氫氯噻嗪可有效降低高血壓患者的血壓[19]。在老年重癥心力衰竭患者的治療中，對血壓的控制至關(guān)重要，因高血壓的進展可致心臟和血管功能的異常，甚至構(gòu)成心臟、腎臟、腦、脈管系統(tǒng)和其他器官的結(jié)構(gòu)性損傷，從而導(dǎo)致過早的發(fā)病和死亡[20-21]。Qi等[22]的研究發(fā)現(xiàn)固定的厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合治療劑量范圍為150 mg/12.5 mg～300 mg/25 mg，每日1次可有效控制收縮壓/舒張壓至140/90 mmHg以下，厄貝沙坦/氫氯噻嗪聯(lián)合治療使收縮壓/舒張壓降低22/16 mmHg，從基線時的149/95 mmHg降至隨訪8周時的127/79 mmHg。高血壓是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的主要可改變風(fēng)險因素[23]。通過藥物治療有效控制高血壓可顯著降低發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險，包括心肌梗死、中風(fēng)、心力衰竭和腎臟疾病[24]。然而，在大多數(shù)高血壓患者中，尤其是那些具有相關(guān)心血管危險因素或心血管事件風(fēng)險高的患者，常常需要至少兩種藥物的聯(lián)合治療才能將血壓控制到理想范圍[25]。另外還有臨床研究和大型薈萃分析表明，聯(lián)合治療可以顯著改善70%～80%高血壓患者的SBP和DBP[26]，聯(lián)合治療的特點是比單藥加倍劑量治療具有更高的抗高血壓療效。由于這些原因，目前對于高血壓管理的指南建議使用雙藥組合作為高血壓治療的一線藥物[25]。此外，對老年重癥心率衰竭患者心率的控制對患者的預(yù)后是有益的，本研究應(yīng)用了美托洛爾對患者心率進行控制，效果顯著。美托洛爾是一種選擇性β-受體阻滯劑，可降低心臟負荷量，能有效抑制兒茶酚胺的過度釋放，降低心率，保護心肌功能，促進心功能恢復(fù)[27]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)使用較高劑量的β-受體阻滯劑控制心率能夠降低射血分數(shù)低的心力衰竭患者的死亡率[28]。本研究對老年重癥心力衰竭患者采用了B組方法，研究顯示在治療3、6個月時患者的LVEF、HR、BNP、SBP、DBP的改善程度均明顯優(yōu)于A組（P<0.05），B組患者治療后左心室射血分數(shù)明顯升高，患者心功能明顯改善，NYHA心功能分級達Ⅰ級的患者也較治療前明顯增多，血壓控制正常和臨床癥狀基本消失，從而生活質(zhì)量也得到了提高。此外，血管死亡的風(fēng)險與中老年人的血壓有很強的直接相關(guān)性;在患有中度或重度高血壓的患者中，使用厄貝沙坦氫氯噻嗪片作為其初始治療，不僅能比單獨使用任何一種降壓藥物實現(xiàn)快速的降壓效果，而且患者在心血管方面的預(yù)后也更好，并可降低氫氯噻嗪所致的低鉀血癥的發(fā)生率和尿酸升高的水平[29]。

綜上所述，常規(guī)治療聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪和美托洛爾治療老年重癥心力衰竭是一種安全有效的治療方法，在短期和長期的治療應(yīng)用中，可顯著改善患者的臨床癥狀和心功能，患者心功能恢復(fù)預(yù)后較好，生活質(zhì)量也得到提高，值得臨床上的推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-23? 本文編輯：閆? 佩）