絞窄性腸梗阻手術(shù)時機的選擇及其對預后的影響

薛以華

[摘要]目的 探討絞窄性腸梗阻手術(shù)時機的選擇及其對疾病預后的影響。方法 回顧性分析2014年1月～2018年7月我院收治的104例絞窄性腸梗阻患者的臨床資料，按照患者入院至接受手術(shù)的時間將患者分為早期手術(shù)組（61例）和晚期手術(shù)組（43例）。早期手術(shù)組接受手術(shù)在入院12 h以內(nèi)，晚期手術(shù)組接受手術(shù)超過12 h。比較兩組患者的手術(shù)術(shù)式、預后情況、治療總有效率及術(shù)后恢復情況。結(jié)果 兩組患者的各手術(shù)術(shù)式占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;早期手術(shù)組患者腸管壞死率和死亡率均顯著低于晚期手術(shù)組（P<0.05）;早期手術(shù)組患者的手術(shù)總有效率顯著高于晚期手術(shù)組（P<0.05）;早期手術(shù)組患者的肛門排氣時間、開始進食時間和開始下床活動時間均顯著短于晚期手術(shù)組（P<0.05）。結(jié)論 在絞窄性腸梗阻手術(shù)時機的選擇上，可放寬手術(shù)指征、提前手術(shù)時機，盡可能在腸壞死前進行手術(shù)干預，有助于提高手術(shù)效果，挽救患者生命，改善臨床預后。

[關(guān)鍵詞]絞窄性腸梗阻;手術(shù)時機;并發(fā)癥;手術(shù)效果;預后

[中圖分類號] R574.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（a）-0039-03

腸梗阻是外科最常見的急腹癥之一，絞窄性腸梗阻則是腸梗阻持續(xù)進展的結(jié)果，絞窄性腸梗阻的危險性遠遠高于單純性腸梗阻，病死率比單純性腸梗阻高出2～4倍，高達4.5%～12%[1]。若不及時處理，絞窄性腸梗阻患者易并發(fā)腸穿孔、腸壞死、彌漫性腹膜炎、感染性休克等危及生命的并發(fā)癥，早期進行手術(shù)干預能取得較好的治療效果[2]。目前對絞窄性腸梗阻的誤診率較高，同時部分臨床醫(yī)生對未出現(xiàn)腹膜炎體征的患者缺乏手術(shù)治療的積極性，絞窄性腸梗阻的早期手術(shù)治療不理想。如何不失時機的開展手術(shù)以改善絞窄性腸梗阻患者的預后，仍是值得臨床工作者關(guān)注的問題。為探討絞窄性腸梗阻手術(shù)時機的選擇及其對疾病預后的影響，本研究回顧性分析了我院104例絞窄性腸梗阻患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年1月～2018年7月我院收治的104例絞窄性腸梗阻患者的臨床資料，按照患者入院至接受手術(shù)的時間將患者分為早期手術(shù)組（61例）和晚期手術(shù)組（43例）。早期手術(shù)組接受手術(shù)在入院12 h以內(nèi)，晚期手術(shù)組接受手術(shù)超過12 h?；颊呷朐簳r均表現(xiàn)為程度不一的持續(xù)性腹痛，96例伴有腹脹和停止排便排氣，合并嘔吐者87例，查體出現(xiàn)腹膜刺激征者85例，腹部壓痛性包塊者51例。早期手術(shù)組中，男42例，女19例;平均年齡（56.7±9.5）歲;入院時平均病程（18.8±7.5）h;粘連性腸梗阻31例、腸扭轉(zhuǎn)11例、腹內(nèi)疝和腹外疝15例、血管栓塞性腸梗阻2例，腸套疊1例，麻痹性腸梗阻1例;晚期手術(shù)組中，男31例，女12例;平均年齡（55.3±11.2）歲;入院時平均病程（20.2±9.3）h;粘連性腸梗阻18例、腸扭轉(zhuǎn)8例、腹內(nèi)疝和腹外疝11例、血管栓塞性腸梗阻4例，腸套疊2例兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：臨床癥狀符合腸梗阻且經(jīng)手術(shù)證實為絞窄性腸梗阻。排除標準：合并其他影響預后的重要器官、功能嚴重障礙者。

1.2方法

術(shù)前干預措施如下。入院后均接受腹部平片、腹盆腔CT等檢查，初步明確診斷后立即行禁食、胃腸減壓、補液、抗感染、抗休克等對癥處理，并密切觀察病情，若符合手術(shù)指征則給予手術(shù)治療。

手術(shù)治療如下。手術(shù)指征[3]：①考慮為單純性腸梗阻且正規(guī)保守治療24～48 h后梗阻不能解除;②證實為絞窄性或完全性腸梗阻且正規(guī)保守治療4～6 h病情無緩解;③原因不明的腸梗阻且正規(guī)保守治療4～6 h病情無緩解;④病程超過6 h，就診時已有絞窄性腸梗阻表現(xiàn)。

最終兩組患者均接受手術(shù)治療，43例行粘連松解術(shù);20例行腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù);18例行腹內(nèi)疝、腹外疝松解復位術(shù);11例因小腸壞死加行小腸部分切除術(shù);加行左半或右半結(jié)腸切除術(shù)7例（5例腫瘤、2例壞死），乙狀結(jié)腸切除術(shù)2例（均為乙狀結(jié)腸壞死），3例行腸套疊復位術(shù)。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術(shù)術(shù)式、預后情況、治療總有效率及術(shù)后恢復情況。①手術(shù)治療總有效率評價如下。治愈：患者臨床癥狀消失，肛門恢復排氣排便，飲食恢復正常;有效：術(shù)后患者臨床癥狀明顯緩解，飲食基本恢復正常;無效：癥狀無緩解或病死。治療總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②患者術(shù)后的功能恢復情況包括術(shù)后肛門排氣時間、開始進食時間和開始下床活動時間。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)術(shù)式占比的比較

除去因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管壞死而加做的小腸、結(jié)腸和乙狀結(jié)腸切除術(shù)，單純比較兩組患者接受其他術(shù)式的占比。兩組患者的各手術(shù)術(shù)式占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者預后情況的比較

早期手術(shù)組患者的腸管壞死率和死亡率均顯著低于晚期手術(shù)組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者手術(shù)治療總有效率的比較

早期手術(shù)組患者手術(shù)的總有效率顯著高于晚期手術(shù)組（P<0.05）。

2.4兩組患者術(shù)后恢復情況的比較

早期手術(shù)組患者肛門排氣時間、開始進食時間和開始下床活動時間均顯著短于晚期手術(shù)組（P<0.05）（表4）。

3討論

當腸梗阻伴發(fā)發(fā)生腸系膜血液循環(huán)障礙時，被稱為絞窄性腸梗阻。當腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、嵌頓疝發(fā)生時，往往存在腸血管受壓，極易發(fā)展為絞窄性腸梗阻[4]。絞窄性腸梗阻發(fā)生后，靜脈回流受阻往往早于動脈阻斷，腸道血管出現(xiàn)“只進不出”的現(xiàn)象，血液淤積于腸壁腸腔，引起腹腔感染、低血容量性休克的發(fā)生，當動脈血供也被阻斷時，腸穿孔、腸壞死也相繼發(fā)生[5-6]。如不及時干預，最終可導致患者死亡，因此不失時機的進行手術(shù)治療，成為改善絞窄性腸梗阻患者預后的關(guān)鍵。

本研究回顧性分析了我院104例確診為絞窄性腸梗阻患者的臨床資料，本研究顯示，患者的死亡率為4.8%，腸壞死率為14.4%，與其他報道和教科書基本一致[7-8]。根據(jù)患者入院至接受手術(shù)的時間不同，將其分為早期手術(shù)組和晚期手術(shù)組，進一步分析顯示，在兩組患者一般臨床資料相當?shù)那闆r下，手術(shù)時機的不同導致了不同的預后。在早期手術(shù)的患者中，無人死亡，且腸管壞死率僅為8.2%，晚期手術(shù)的患者中，不僅出現(xiàn)了5例死亡患者，腸管壞死率為23.3%，顯著更高（P<0.05）;在手術(shù)治療效果和術(shù)后恢復情況方面，早期接受手術(shù)的患者更具優(yōu)勢，不僅手術(shù)效果更好，術(shù)后腸道消化、蠕動功能的恢復也優(yōu)于晚期接受手術(shù)的患者（P<0.05），提示降低病死率、改善臨床預后的關(guān)鍵在于當機立斷，及時手術(shù)，路東亮[9]研究發(fā)現(xiàn)，對于絞窄性腸梗阻患者，其預后與接受手術(shù)距就診時間成反比。進一步分析本組死亡和腸壞死患者的臨床資料可以發(fā)現(xiàn)，死亡和腸壞死大多與入院就診時間過晚和接受保守治療時間過長有關(guān)，因為任何手術(shù)拖延都可能使可逆性的腸缺血進展為不可逆的腸壞死，加重病情，當病情危重甚至出現(xiàn)感染性休克時才進行手術(shù)，會使手術(shù)效果大大降低，提示術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管壞死意味著已經(jīng)錯過最佳治療時機，同時也意味著存在診治延誤[10]。因此，筆者認為絞窄性腸梗阻的手術(shù)時機只能提前，不能拖延，無需等到腹膜炎體征出現(xiàn)時再進行手術(shù)，當滿足手術(shù)指征的任意一個條件或滿足絞窄性腸梗阻任意一條診斷標準時，即可當機立斷，立即手術(shù)，絕不能因為部分體征或檢查結(jié)果不支持診斷而消極觀望。部分研究者認為，可疑的腸梗阻患者可以保守治療24～48 h無效后再行手術(shù)治療[11-12]。筆者認為，保守治療觀察時間應縮短在12～24 h內(nèi)，12 h的觀察已經(jīng)足以判斷保守治療的效果，這樣也可以盡量避免腸缺血發(fā)展為腸梗阻。本研究認為，患者符合以下任一條件即應警惕。①突發(fā)腹部劇痛，癥狀重而體征輕：絞窄性腸梗阻最大的臨床特點就是劇烈疼痛甚至使患者出現(xiàn)強迫體位，服用止痛藥無效，這是因為內(nèi)臟神經(jīng)對缺血缺氧的敏感性高于單純機械牽拉[13];②病變早期出現(xiàn)全身性炎癥反應變化：證明感染嚴重，也是絞窄性腸梗阻的可疑征兆;③既往腹部手術(shù)史;④既往無腹部手術(shù)史，證實為機械性腸梗阻且正規(guī)保守治療24 h無效：存在腹內(nèi)疝的可能;⑤既往粘連性腸梗阻病史，且正規(guī)保守治療24 h無效：高度懷疑已經(jīng)進展為絞窄性腸梗阻;⑥經(jīng)影像學檢查證實為絞窄性腸梗阻：檢測手段不能局限于腹部平片，CT檢查對早期絞窄性腸梗阻敏感性更高[14]，如“鳥嘴征”、“漩渦征”、腹腔積液等早期征象;⑦患者為兒童或老人：前者容易發(fā)生腸套疊，后者容易發(fā)生腹內(nèi)、腹外疝和腸扭轉(zhuǎn)[15]，都容易誘發(fā)絞窄性腸梗阻。

綜上所述，在絞窄性腸梗阻手術(shù)時機的選擇上，可放寬手術(shù)指征，將手術(shù)時機提前，盡可能在腸壞死前進行手術(shù)干預，有助于提高手術(shù)治療效果，挽救患者生命，改善臨床預后。

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（收稿日期：2018-11-01? 本文編輯：劉克明）