子宮切除術治療產(chǎn)后出血的臨床分析

陳曉華

【摘 要】目的：通過對產(chǎn)時子宮切除術的原因及適應癥進行分析，進而找出降低產(chǎn)時子宮切除術的可能性。方法：選擇2013年5月--2018年6月在我院分娩并進行子宮切除術治療產(chǎn)后出血的42例臨床資料，進行回顧性分析。結果：產(chǎn)時子宮切除術占分娩總數(shù)的0.58%，剖宮產(chǎn)術中子宮切除術占0.28%，經(jīng)陰道分娩后子宮切除占0.017%，在所有子宮切除的病例中胎盤因素是最主要的原因。結論：子宮切除術能有效挽救產(chǎn)婦生命，應警惕胎盤早剝、前置胎盤孕婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的風險，同時降低剖宮產(chǎn)率能有效降低產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。

【關鍵詞】子宮切除術;臨床;產(chǎn)后出血

Abstract objective： to find out the possibility of reducing hysterectomy by analyzing the causes and indications of hysterectomy. Methods： clinical data of 42 patients who gave birth in our hospital and underwent hysterectomy for obstetric bleeding from May 2013 to June 2018 were selected for retrospective analysis. Results： hysterectomy accounted for 0.58% of the total number of deliveries， hysterectomy for cesarean section accounted for 0.28%， hysterectomy for vaginal delivery accounted for 0.017%， and placenta factor was the most important factor in hysterectomy. Conclusion： hysterectomy can effectively save the life of parturient women， we should be alert to the risk of postpartum uterine bleeding in pregnant women with placental abruption and placenta previa， and reduce cesarean section can effectively reduce postpartum hemorrhage complications.

Key words： hysterectomy， clinical obstetrics， hemorrhage

【中圖分類號】 R969.4

【文獻標識碼】 B 【文章編號】 1672-3783（2019）04-03-013-01

在產(chǎn)科臨床中，產(chǎn)后出血是導致孕產(chǎn)婦死亡的最主要因素。圍產(chǎn)期產(chǎn)婦大出血既是嚴重威脅產(chǎn)婦生命安全又是困擾產(chǎn)科醫(yī)護人員的重大難題。同時由于產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中發(fā)生大出血的原因復雜且病情發(fā)展迅速，稍有不慎就會出現(xiàn)無法挽回的后果，臨床上受到醫(yī)護人員的高度重視，而子宮切除術是治療該種病癥最為有效和普遍的方法?；诖耍疚牟捎没仡櫺苑治龅姆椒?，隨機收集整理我院產(chǎn)科近幾年收治的42例因產(chǎn)后出血行子宮切除術治療的病例資料進行相關探討，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

統(tǒng)計整理2013年5月--2018年6月在我院住院分娩的孕產(chǎn)婦總數(shù)為7245例，選擇其中因產(chǎn)后出血進行子宮切除術治療的臨床資料42例，占總分娩人數(shù)的0.58%。通過對病例資料的整理可知，該42例產(chǎn)婦的平均年齡為（34.3±4.7）歲;平均孕周為（38.4±1.7）周，其中經(jīng)產(chǎn)婦26例，初產(chǎn)婦16例;經(jīng)陰道分娩后子宮切除7例，剖宮產(chǎn)術中子宮切除35例;采取子宮全切術15例，子宮次全切除術27例。

1.2 治療方法

首先對所有發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦采取包括按摩子宮、注射宮縮劑、止血劑等治療措施在內(nèi)的保守治療，在上述治療措施無效的情況下，選擇采用子宮次全切除或子宮全切除術進行治療。子宮切除術的具體方法大致可分為三步進行操作：首先處理子宮圓韌帶及雙側附件，其次對子宮動靜脈進行相關處理，最后進行子宮切除。由于考慮到產(chǎn)婦多為年輕女性，從提高以后生活質量方面考慮，多采用子宮次全切除術，這樣可以保證盆底功能的健全進而減少盆腔臟器脫垂的風險。如產(chǎn)婦為前置胎盤，必要情況下需采取子宮全切術，在手術過程中極易發(fā)生大出血，甚至發(fā)展到DIC的階段。因此需要做好縫扎止血準備，盡可能減少出血和不必要的手術操作，預防感染的發(fā)生，減少手術并發(fā)癥。

1.3 術中出血量計算

計量方法：對于術中出血量的計算可以采用3種方法進行計量：①目測法;②休克指數(shù)法;③容量法。本文采用是休克指數(shù)法（SI）=脈率/收縮壓（mmHg），SI的正常值為0.5。當SI值為1時，為輕度休克。當SI值為1--1.5時，失血量達到全身血容量的20%--30%左右，當SI為1.5--2時，失血量達到全身血容量的30%--50%左右，當SI大于2時，失血量超過了全身血容量的50%，此時可認定為重度休克，嚴重威脅到產(chǎn)婦的生命安全，需要重點關注和立即處理。

2 結果

2.1 手術情況：42例因產(chǎn)后出血行子宮切除術的產(chǎn)婦中，子宮次全切除術27 例，全子宮切除術 15 例。手術平均時間（76.2±3.1）min，出血量平均（2800±15）mL。這些患者均是在保守治療無效的前提下進行子宮切除手術。

2.2 子宮切除術治療指征

前置胎盤、胎盤植入以及胎盤早剝?yōu)樽訉m切除的主要指征，除此之外還包括子宮切口感染、子宮破裂、子宮收縮乏力等因素，見表1。

2.3 出血情況及術后并發(fā)癥

通過對臨床資料的整理，在本研究中42例因產(chǎn)后出血進行子宮切除術治療的產(chǎn)婦，出血量為800--6500ml，其中27例出血量超過1000ml，平均出血量為（1124±358）ml，失血性休克為術后最主要的并發(fā)癥，見表2。

2.4 預后情況

通過臨床資料發(fā)現(xiàn)，在42例子宮切除術治療產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦中，共有1例出現(xiàn)死亡的情況，所占的比例為2.38%，術后出現(xiàn)的新生兒死亡2例，死胎3例，死產(chǎn)2例。

3 討論

在產(chǎn)科臨床上需要行子宮切除術進行治療的主要指征是前置胎盤、胎盤早剝和胎盤植入等情況，這些因素最容易導致產(chǎn)后出血，且無法得到有效的控制。隨著醫(yī)療技術的提升和現(xiàn)代女性生活環(huán)境的改變，近些年來，行人工流產(chǎn)術和剖宮產(chǎn)術的婦女越來越多，也正是由于這種狀況的迅速增漲，使得很多女性的子宮內(nèi)膜受到了非常嚴重的損傷，從而導致胎盤植入的發(fā)病率大幅度上升。通過臨床研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：有約75%的胎盤植入病例中伴有前置胎盤現(xiàn)象，這使得產(chǎn)后出血和子宮穿孔的發(fā)生率顯著上升。因此，在臨床工作中做好健康教育工作，讓育齡婦女在平時的生活中做好相應的避孕措施，盡量避免意外妊娠，減少人工流產(chǎn)，能夠有效地保護子宮內(nèi)膜，從而降低前置胎盤的發(fā)生。與此同時，還需要加強對圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦保健工作的重視，盡早發(fā)現(xiàn)并積極治療各種并發(fā)癥，降低胎盤早剝發(fā)生率。另外，在生活水平日益提高的情況下，孕產(chǎn)婦往往營養(yǎng)過剩，造成巨大兒的發(fā)生，子宮膨脹過度，子宮收縮乏力導致產(chǎn)后出血，在這方面也需要產(chǎn)科醫(yī)生引起足夠的重視，加強圍產(chǎn)期保健和宣教。本文所研究的臨床資料中，子宮切除術占分娩總數(shù)的0.58%，剖宮產(chǎn)術中子宮切除術占0.28%，經(jīng)陰道分娩后子宮切除占0.017%，子宮切除中胎盤因素是最主要的原因。通常情況下，當產(chǎn)后出血發(fā)生時，應當迅速分析病因，立即對產(chǎn)婦采取按摩子宮、注射宮縮劑、止血劑等保守治療措施，當上述治療措施無效時，可以選擇采用宮腔填塞，子宮動脈結扎，B-Lynch縫合，子宮次全切除或子宮全切術進行治療。一般盡量采用子宮次全切除術以保留部分子宮下段及宮頸，這樣可以保證盆底功能的健全進而減少盆腔臟器脫垂的風險。如果產(chǎn)婦為前置胎盤，必要情況下可采取全子宮切除術，在手術過程中極易發(fā)生大出血，甚至出現(xiàn)DIC。因此手術需要做好精心準備，術前充分備血，手術過程嚴密縫扎止血，盡可能減少出血和不必要的手術操作，積極預防感染的發(fā)生，減少手術并發(fā)癥。

妊娠期孕婦的子宮逐漸增大，生殖器官和臨近器官出現(xiàn)相應的移位，組織有明顯水腫、肥厚等現(xiàn)象，血供異常豐富，這些生理變化為產(chǎn)后出血奠定了基礎。針對上述生理變化，醫(yī)務人員應引起高度重視。因此，產(chǎn)科急診子宮切除術應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行，在操作過程中應盡可能的溫和、準確、穩(wěn)定，仔細探查組織有無損傷等情況，一旦發(fā)現(xiàn)，立即進行止血和縫合。在進行剖宮產(chǎn)時如出現(xiàn)子宮異常旋轉現(xiàn)象，應予以有效糾正，以避免手術切口發(fā)生偏向，撕扯子宮動脈，縫合手術切口時不應太過緊密。如果產(chǎn)婦有胎膜早破、頻繁的陰道檢查、產(chǎn)程過長等情況存在時，可使用甲硝唑溶液反復徹底地清洗宮腔，術后應加強抗生素的應用和其他對癥支持治療，減少剖宮產(chǎn)術后出血的發(fā)生。

總之，要降低因產(chǎn)后出血導致的子宮切除術發(fā)生率，首先要嚴格控制相關的手術指征;除此之外還應對前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等胎盤因素引起足夠的重視;加強健康教育宣傳，提高育齡婦女的主動避孕意識，以降低意外妊娠的發(fā)生率;最終從多方面降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

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