基于敘事醫(yī)學(xué)的人文醫(yī)院建設(shè)思考

文/郭蓉娟

醫(yī)學(xué)的人文呼喚成為當(dāng)今時(shí)代最強(qiáng)的聲音。醫(yī)學(xué)人文如何在醫(yī)院落地？有什么樣的方法？答案一個(gè)是敘事醫(yī)學(xué)，一個(gè)是中醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)以人為本，和諧關(guān)愛(ài)的人文醫(yī)院建設(shè)。

敘敘事事醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)是是人人文文落落地地的的工工具具

談到醫(yī)學(xué)，我們聽(tīng)到最多的是疾病，是技術(shù)，是證據(jù)，是干預(yù)，是護(hù)理，是救助，缺少的是人，是關(guān)愛(ài)，是故事，是敬畏，是溝通，是拯救?，F(xiàn)在醫(yī)院里醫(yī)療技術(shù)越來(lái)越強(qiáng)，但是人文和精湛的技術(shù)相比，卻越落越遠(yuǎn)，醫(yī)患矛盾越來(lái)越突出。導(dǎo)致這樣的原因，主要是醫(yī)學(xué)教育里，更多的是注重生命醫(yī)學(xué)知識(shí)的灌輸，卻忽略了醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)；在社會(huì)很多教育體系中，看到更多的是重視技術(shù)的進(jìn)展，卻忽略了人文的關(guān)懷，講了各種技巧和技術(shù)，溝通的技能卻是缺失的。這些原因也導(dǎo)致了生物醫(yī)學(xué)模式到心身醫(yī)學(xué)模式遲遲不能普及。

1977年美國(guó)的恩格爾教授在科學(xué)雜志上發(fā)表文章，呼喚新的醫(yī)學(xué)模式，對(duì)生物醫(yī)學(xué)模式提出挑戰(zhàn)，批評(píng)了生物醫(yī)學(xué)模式的局限性，提出新的醫(yī)學(xué)模式。我們知道對(duì)生物醫(yī)學(xué)模式，人類(lèi)只能解決 1/3的問(wèn)題，如果加入了生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式，尤其是今天朝向健康，朝向全鏈條、全生命周期的時(shí)候，生物、心理因素的加入會(huì)使醫(yī)療的翅膀飛得更遠(yuǎn)。

由此可見(jiàn)，人文是醫(yī)學(xué)的另一只翅膀，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)宣言指出，所有的醫(yī)生必須學(xué)會(huì)溝通和人際交流的技巧。缺少共鳴，應(yīng)當(dāng)看作是技術(shù)不夠，是無(wú)能的表現(xiàn)。要強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的人文關(guān)懷，人文能力培養(yǎng)的重要性。我們知道人文是非常重要的，如何讓它落地，敘事醫(yī)學(xué)便是很好的載體。敘事醫(yī)學(xué)出現(xiàn)以后，使人文有了落地的工具，它是人文落地的技術(shù)手段。因?yàn)閿⑹箩t(yī)學(xué)是人人都能學(xué)會(huì)的，是每個(gè)醫(yī)生都應(yīng)該掌握的能力。自它產(chǎn)生以后，對(duì)當(dāng)今醫(yī)學(xué)的巨大促進(jìn)作用顯而易見(jiàn)，所以在我國(guó)也很快地推廣開(kāi)。

敘敘事事醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)的的概概念念及及內(nèi)內(nèi)涵涵

敘事醫(yī)學(xué)的概念是在2001年由美國(guó)的麗塔·卡蓉提出，就是有敘事能力的醫(yī)生所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)。醫(yī)生有敘事的能力。什么叫敘事的能力？就是能認(rèn)知吸收解釋和被疾病的故事感動(dòng)的能力，有這樣能力的醫(yī)生，所從事的醫(yī)學(xué)就是敘事醫(yī)學(xué)。

通過(guò)文學(xué)的敘事能力培養(yǎng)，醫(yī)生能夠重現(xiàn)高超的傾聽(tīng)、觀察、發(fā)現(xiàn)潛臺(tái)詞背后隱藏的信息的能力，從而使醫(yī)生能更加設(shè)身處地、發(fā)自內(nèi)心的為患者思考。通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)能力的培養(yǎng)，可以緩解醫(yī)院內(nèi)部多種緊張關(guān)系，比如說(shuō)醫(yī)生和患者之間的矛盾，醫(yī)生和護(hù)士之間的矛盾，醫(yī)生和醫(yī)生之間的矛盾以及上下級(jí)之間的矛盾，通過(guò)這一素質(zhì)的培養(yǎng)，醫(yī)院里的各種矛盾都有可能緩和。

敘事醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以患者為中心的有溫度的醫(yī)學(xué)模式。我們都知道病人有病和痛，病是客觀的，是現(xiàn)實(shí)可測(cè)量的，可檢查的，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)要遵循的，針對(duì)的是病，但是病人更多的是痛，痛是主觀的，是可體驗(yàn)的，是可敘事的，可共情的，可理解的，這是在醫(yī)院被容易忽略的地方。心身醫(yī)學(xué)模式要求下，循證醫(yī)學(xué)要敘事化，各種的循證，真正在執(zhí)行的時(shí)候要針對(duì)個(gè)人，要有敘事化。敘事醫(yī)學(xué)是我們實(shí)踐人文關(guān)懷的方法、技術(shù)，要循證化，要形成可推廣、可復(fù)制的模式，這就是當(dāng)今的循證醫(yī)學(xué)敘事化，敘事醫(yī)學(xué)循證化的方向。

敘事醫(yī)學(xué)核心的理念是共情，共情就是能站在患者的角度，去體驗(yàn)患者的心情，去體驗(yàn)患者的思想和行為，甚至他的痛苦。共情是醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，敘事醫(yī)學(xué)還有一個(gè)非常重要的理念就是反思，反思工作中的不足，讓患者反思自己行為中的缺陷?？傊形?、反思是敘事醫(yī)學(xué)非常重要的能力。

另外敘事醫(yī)學(xué)還有一個(gè)特點(diǎn)就是歸屬，臨床工作表面是人和病的關(guān)系，本質(zhì)上是人和人的關(guān)系，看病不是醫(yī)療行為，而是人際交流行為。醫(yī)生要把醫(yī)療行為，看作是一種特殊的人際交流，在這個(gè)理念下，你會(huì)創(chuàng)造出許許多多的方法和模式。

人人文文醫(yī)醫(yī)院院建建設(shè)設(shè)中中如如何何踐踐行行敘敘事事醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)

醫(yī)學(xué)人文教育已經(jīng)在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家非常普及，在中國(guó)近幾年也發(fā)展非常迅速，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學(xué)把敘事醫(yī)學(xué)納入了醫(yī)學(xué)生教育體系，敘事醫(yī)學(xué)雜志也應(yīng)運(yùn)而產(chǎn)生，規(guī)培的敘事醫(yī)學(xué)教材即將出版?？傊t(yī)學(xué)的人文關(guān)懷有了敘事醫(yī)學(xué)這個(gè)工具，會(huì)使它能更好地落地。

人的精神心理世界，包括人格，知、情、意，即認(rèn)知、情緒、意志力。社會(huì)各種應(yīng)激，通過(guò)人的認(rèn)知評(píng)價(jià)，如果跟你內(nèi)心的需求是一致的，你就會(huì)產(chǎn)生正向的情緒，引導(dǎo)你積極的正向的行為，如果同樣的事件，評(píng)價(jià)和內(nèi)心需求不一致，會(huì)產(chǎn)生負(fù)性情緒，帶來(lái)消極被動(dòng)的行為。不管是普通人的情緒還是病人情緒的產(chǎn)生，有一個(gè)叫 ABC理論，A是刺激元，B是人對(duì)刺激元的理解，C是產(chǎn)生的效果。外界的刺激跟產(chǎn)生的結(jié)果中間有一個(gè)人的判斷在里面，不同的人，需求不一樣，得到的情緒就不一樣。

如何改變?nèi)说那榫w？改變患者的情緒，包括員工的負(fù)性情緒，重要的是改變他的認(rèn)知。出現(xiàn)負(fù)性情緒最主要是認(rèn)知，固執(zhí)在一個(gè)想法，不能多角度看問(wèn)題，才導(dǎo)致情緒。所以通過(guò)心理學(xué)的知識(shí)，會(huì)知道不管是患者的情緒，還是員工的情緒，都是可以變的，都是能把負(fù)性情緒通過(guò)各種方式，改變?yōu)檎蚯榫w，有了正向情緒才有積極的行為。

通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)和心理學(xué)知識(shí)的培養(yǎng)加強(qiáng)人文醫(yī)院建設(shè)。醫(yī)院里軀體疾病占 1/3，心理疾病占 1/3，心身疾病占 1/3，應(yīng)當(dāng)將敘事醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)當(dāng)作重要抓手。通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)的啟迪，讓醫(yī)生認(rèn)識(shí)到語(yǔ)言的撫慰，故事的啟迪，跟手術(shù)刀、藥片是一樣的，有時(shí)比他們更重要。也認(rèn)識(shí)到照顧比治療重要，陪伴比救助重要。進(jìn)而通過(guò)這個(gè)理念，拓展醫(yī)生的一言一行，改善醫(yī)院的流程，醫(yī)院的環(huán)境，醫(yī)院的文化，醫(yī)院的方方面面。讓醫(yī)生明白治療不僅僅是手術(shù)刀和藥物，在這個(gè)理念下，醫(yī)護(hù)人員的行為也會(huì)自動(dòng)的發(fā)生改變。

攝影/方臨明 中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

其次是中醫(yī)的人文關(guān)懷，中醫(yī)是精準(zhǔn)防治的特色，中醫(yī)的整體觀是形神并調(diào)的整體觀，是精準(zhǔn)整治，朝向全生命周期的、朝向健康的非常重要的手段。中醫(yī)歷來(lái)講醫(yī)乃仁術(shù)，醫(yī)者仁心。中醫(yī)在形和神里非常重視神，神對(duì)健康，對(duì)疾病起到很大作用。一個(gè)人的精神對(duì)防病非常重要。檢查疾病上，中醫(yī)特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)生要從容，要上知天文，下知地理。不了解病情，不了解病人背后的故事，是醫(yī)生容易釀成錯(cuò)誤的原因?？傊?，中醫(yī)從兩千年《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就強(qiáng)調(diào)醫(yī)生要懂得人情世故，要懂得人的心理社會(huì)的知識(shí)。

在治療上，中醫(yī)強(qiáng)調(diào) “凡刺之真，必先治神”。養(yǎng)生保健里還提出“粗守形，上守神”。對(duì)精神的調(diào)養(yǎng)，比吃什么，喝什么還要重要。唐代孫思邈的要求，第一是精，要求醫(yī)生要有精準(zhǔn)的醫(yī)術(shù)，認(rèn)為醫(yī)道是“至精至微之事”；第二是誠(chéng)，要求醫(yī)生要有高尚的品德修養(yǎng)，有“見(jiàn)彼苦惱，若己有之”。感同身受的心，要有策發(fā)“大慈惻隱之心”，進(jìn)而發(fā)愿立誓“普救含靈之苦”。新型的人文醫(yī)院建設(shè)，通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)，能夠使臨床取得療效，如果將敘事醫(yī)學(xué)和中醫(yī)人文關(guān)懷相結(jié)合，臨床療效會(huì)進(jìn)一步提高。

（根據(jù)郭蓉娟副院長(zhǎng)在2019年中國(guó)醫(yī)學(xué)人文大會(huì)上的講話錄音摘編）