膳食脂肪改變對妊娠糖尿病患者影響的隨機對照研究

王慧艷，蔣紅懿，楊麗萍，張 銘

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膳食脂肪改變對妊娠糖尿病患者影響的隨機對照研究

王慧艷，蔣紅懿，楊麗萍，張 銘

目的 觀察膳食脂肪改變對妊娠糖尿病(GDM)患者的影響。方法 選取2011年1月—2013年1月在常州市婦幼保健院產(chǎn)科門診確診的GDM患者84例，按區(qū)組隨機化法分為試驗組(41例)和對照組(43例)。在總能量和蛋白質(zhì)供能比不變的前提下，試驗組給予多油配餐，烹飪油45～50 g/d，脂肪供能比為31%～35%；對照組給予傳統(tǒng)少油配餐，烹調(diào)油20 g/d，脂肪供能比為25%～30%。對比分析兩組患者餐后血糖、脂質(zhì)代謝、胰島素及妊娠結(jié)局。結(jié)果 干預(yù)后，試驗組脂肪及其供能比、飽和脂肪酸(SFA)及其供能比、單不飽和脂肪酸(MUFA)及其供能比、多不飽和脂肪酸(PUFA)及其供能比高于對照組，碳水化合物及其供能比低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組干預(yù)后總能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及其供能比，MUFA及其供能比較干預(yù)前下降，蛋白質(zhì)供能比、脂肪供能比、PUFA及其供能比較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組干預(yù)后總能量、蛋白質(zhì)、脂肪及其供能比，碳水化合物、SFA、MUFA及其供能比較干預(yù)前下降，蛋白質(zhì)供能比、PUFA供能比較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后兩組空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)均較干預(yù)前下降，胰島素敏感指數(shù)(IAI)、三酰甘油(TG)較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 膳食脂肪攝入干預(yù)后，GDM患者血糖、脂質(zhì)代謝、胰島素抵抗情況得到好轉(zhuǎn)。GDM的飲食治療應(yīng)遵照基本原則、嚴格控制總能量的攝入，適當增加植物油中PUFA的攝入對孕婦和胎兒有益。

糖尿病,妊娠；膳食；植物油類；脂肪類；脂肪酸類；隨機對照試驗

王慧艷，蔣紅懿，楊麗萍，等.膳食脂肪改變對妊娠糖尿病患者影響的隨機對照研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(14)：1618-1623.[www.chinagp.net]

Wang HY,Jiang HY,Yang LP,et al.A randomized controlled study on investigating the influence of dietary fat changes on pregnant women with gestational diabetes[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1618-1623.

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，發(fā)病率為1%～5%，目前有上升趨勢[1]。GDM對母嬰危害較大，超過一半的GDM患者在隨后的20年會發(fā)展成顯性糖尿病，其子代也容易發(fā)生肥胖和糖尿病[2]。合理的膳食營養(yǎng)治療是最基本的治療，也是GDM治療的重要方法。臨床經(jīng)驗表明，80%～90%GDM患者僅需膳食營養(yǎng)控制即可將血糖維持在參考范圍，獲得良好的妊娠結(jié)局[3]。有報道顯示，富含n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA)的膳食可顯著改善因攝入飽和脂肪酸所引起的胰島素抵抗[4]。但如何為GDM患者制定合理的個體化飲食，使其易于遵從并在控制血糖的同時能夠兼顧本人甚至家庭的飲食習(xí)慣，這對臨床醫(yī)生仍是一種挑戰(zhàn)。本研究根據(jù)常州市居民喜食炒菜的特點，按照個體化原則，在控制總能量和蛋白質(zhì)攝入的基礎(chǔ)上，調(diào)整膳食脂肪的攝入量和結(jié)構(gòu)，觀察增加植物油中PUFA的攝入對GDM患者餐后血糖、脂質(zhì)代謝、胰島素抵抗以及妊娠結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)常州市本地居民；(2)從事輕體力活動；(3)愿意接受飲食治療并簽署知情同意書。排除標準：(1)孕前有糖尿病、高血壓病史；(2)有其他妊娠合并癥和并發(fā)癥；(3)不能自己做飯，每周外出就餐超過3次。

1.2 研究對象 選取2011年1月—2013年1月在常州市婦幼保健院產(chǎn)科門診確診的GDM患者84例，年齡22～38歲，孕24～28周，按區(qū)組隨機化法分為試驗組(41例)和對照組(43例)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 GDM診斷標準 在孕24～28周行75 g葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)。75 g OGTT結(jié)果的參考范圍：空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)，餐后1 h(1 hPG)、2 h血糖(2 hPG)值分別小于5.1、10.0、8.5 mmol/L。任一項血糖值高于參考范圍即診斷為GDM[1]。

1.4 研究方法

1.4.1 膳食調(diào)查 在孕24～28周先行膳食調(diào)查，膳食調(diào)查前給孕婦介紹食物重量模型，然后以問卷形式由專人對孕婦進行24 h膳食調(diào)查，詳細記錄調(diào)查前3 d每天攝入的全部食物種類和數(shù)量，用上海臻鼎電腦科技有限公司的圍產(chǎn)營養(yǎng)管理軟件分析每天攝入總能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和脂肪酸等營養(yǎng)成分。某一營養(yǎng)素供能比(%) = 某一營養(yǎng)素所供能量/每日攝取總能量×100%。

1.4.2 孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)及孕期增重 膳食調(diào)查時由專人測量孕婦的身高、體質(zhì)量，收集孕前體質(zhì)量等信息，計算孕前BMI及孕期增重。

1.4.3 75 g OGTT 膳食調(diào)查后行75 g OGTT，采用葡萄糖氧化酶法檢測血糖值。

1.4.4 配餐及隨訪 孕婦診斷為GDM后，即到孕婦營養(yǎng)門診由1名營養(yǎng)師進行個體化飲食指導(dǎo)，按照孕婦的身高、體質(zhì)量、孕周、體力勞動強度計算每天的總能量；輕體力勞動者孕中晚期總能量=理想體質(zhì)量×30 kcal·kg-1·d-1+200 kcal，以滿足胎兒需要，蛋白質(zhì)供能比為15%～20%。在總能量和蛋白質(zhì)供能比不變的前提下，分別給予2種糖尿病配餐：試驗組配餐為多油配餐，碳水化合物供能比為50%～54%，脂肪供能比為31%～35%，烹調(diào)油選用葵花籽油，45～50 g/d；對照組配餐為傳統(tǒng)少油配餐，碳水化合物供能比為55%～60%，脂肪供能比為25%～30%，烹調(diào)油選用葵花籽油，20 g/d。合理的餐次及熱量分配：早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、加餐按20%、5%、35%、5%、30%、5%分配。飲食控制3 d后監(jiān)測空腹及餐后血糖，每周到孕婦營養(yǎng)門診復(fù)查，血糖控制滿意后改為專人每周電話隨訪飲食和血糖情況，6～8周后復(fù)測血脂，追蹤至分娩，期間每4周進行面對面24 h膳食調(diào)查，要求孕婦做好飲食日記，以確保其按配餐進食，每人發(fā)給控油壺以控制食用油的攝入量。

1.4.5 評價指標 干預(yù)前的飲食分析，包括總能量、三大營養(yǎng)素(蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物)和脂肪酸〔飽和脂肪酸(saturated fat acids，SFA)、單不飽和脂肪酸(monounsaturated fatty acids，MUFA)、PUFA〕的攝入量，F(xiàn)BG、2 hPG、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)、血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)；干預(yù)后分娩前的飲食分析包括FBG、2 hPG、FINS、TC、TG、HDL-C。妊娠結(jié)局指標包括分娩孕周、早產(chǎn)、羊水過多、需用胰島素、新生兒出生體質(zhì)量、巨大兒、孕期增重。胰島素作用指數(shù)(insulin activity index，IAI)=-ln(FPG×FINS) (李光偉法)[5]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組年齡、孕前BMI、診斷孕周、干預(yù)孕周、75 g OGTT(FBG、1 hPG、2 hPG)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 干預(yù)前后總能量、三大營養(yǎng)素和脂肪酸比較 組間比較：干預(yù)前兩組總能量、三大營養(yǎng)素及其供能比、脂肪酸及其供能比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組總能量、蛋白質(zhì)及其供能比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，試驗組脂肪及其供能比、SFA及其供能比、MUFA及其供能比、PUFA及其供能比高于對照組，碳水化合物及其供能比低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

組內(nèi)比較：試驗組干預(yù)后總能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及其供能比、MUFA及其供能比較干預(yù)前降低，蛋白質(zhì)供能比、脂肪供能比、PUFA及其供能比較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，SFA及其供能比干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組干預(yù)后總能量、蛋白質(zhì)、脂肪及其供能比、碳水化合物、SFA、MUFA及其供能比較干預(yù)前降低，蛋白質(zhì)供能比、PUFA供能比較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，碳水化合物供能比、SFA供能比、PUFA干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 干預(yù)前后血糖、IAI和血脂比較 組間比較：干預(yù)前后兩組FBG、2 hPG、IAI、TC、TG、HDL-C比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較：干預(yù)后兩組FBG、2 hPG、HDL-C均較干預(yù)前下降，IAI、TG較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 妊娠結(jié)局比較 兩組孕婦分娩孕周、早產(chǎn)、羊水過多、需用胰島素、新生兒出生體質(zhì)量、巨大兒發(fā)生率、孕期增重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

3 討論

3.1 GDM的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(medical nutrition therapy，MNT) 美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)在糖尿病營養(yǎng)治療指南中建議，所有GDM患者確診時應(yīng)盡可能咨詢營養(yǎng)學(xué)家的營養(yǎng)意見，評估其食物攝入、代謝狀態(tài)、生活方式，由專業(yè)營養(yǎng)師根據(jù)其身高、體質(zhì)量、孕周制定個體化方案，接受MNT[6]。國內(nèi)多推薦孕中期(孕4個月)后總能量在非孕期的基礎(chǔ)上增加200 kcal/d，碳水化合物攝入量不少于175 g/d，其供能比為55%～65%，蛋白質(zhì)80～85 g/d，其供能比為15%～20%，脂肪供能比為20%～30%[7]，膳食脂肪中的SFA不超過脂肪供能的1/3，MUFA占1/3以上，其余由PUFA提供[8]。本課題的前期研究顯示，本地孕婦普遍存在飲食誤區(qū)，如喜食骨頭湯，愛吃炒菜，植物油超量，能量以及三大營養(yǎng)素的攝入量明顯偏高，GDM患者膳食結(jié)構(gòu)的不合理性主要表現(xiàn)為動物脂肪的構(gòu)成比增多、SFA攝入量增多和PUFA供能比減少[9]。

膳食脂肪中的脂肪酸可分為SFA、MUFA和PUFA，膳食脂肪及脂肪酸的類型與糖尿病的發(fā)生有密切關(guān)系，近年來受到較多關(guān)注。SFA攝入過多可加重胰島素抵抗，減少脂肪細胞葡萄糖轉(zhuǎn)載體(glucose transporter，GLUT)數(shù)量；PUFA可增強GLUT mRNA表達，加強胰島素的降糖作用[10-12]。在控制每天攝入總能量情況下，增加膳食中PUFA含量有利于改善GDM患者的胰島素抵抗和高脂血癥[13]。

表1 兩組一般臨床指標比較

注：△表示實際檢測41例，*表示實際檢測39例；BMI=體質(zhì)指數(shù)，75 g OGTT=75 g葡萄糖耐量試驗，F(xiàn)BG=空腹血糖,1 hPG=餐后1 h血糖，2 hPG=餐后2 h血糖

表2 兩組干預(yù)前后總能量、三大營養(yǎng)素和脂肪酸比較

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；SFA=飽和脂肪酸，MUFA=單不飽和脂肪酸，PUFA =多不飽和脂肪酸

表3 兩組干預(yù)前后血糖、IAI和血脂比較

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；IAI=胰島素作用指數(shù)，TC=血清總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇

表4 兩組妊娠結(jié)局比較

注：*為χ2值；-為無此項數(shù)據(jù)

3.2 本研究多油配餐和少油配餐的區(qū)別 傳統(tǒng)的GDM配餐是少油配餐，強調(diào)脂肪供能比不超過30%，除了限制肉制品的攝入外，還需限制植物油的攝入，一般不超過25 g/d，少油配餐不僅限制了SFA的攝入，也限制了不飽和脂肪酸的攝入。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，這種GDM配餐與本地區(qū)居民喜食炒菜的飲食習(xí)慣沖突較大，不能被所有的GDM患者接受，而且脂肪攝入也不是越少越好，一項Meta分析的結(jié)果顯示，與高脂低碳水化合物飲食(碳水化合物/脂肪0.60～1.56)相比，低脂高碳水化合物飲食(碳水化合物/脂肪≥3.00)明顯增加FINS和TG水平，降低HDL-C水平，即以碳水化合物替代脂肪會加重胰島素抵抗[14]。有學(xué)者對正常個體研究發(fā)現(xiàn)，高MUFA飲食可明顯改善胰島素敏感性，但當脂肪供能比大于38%時，這種保護作用就會消失[15]，所以本研究的多油配餐考慮通過增加植物油的攝入來減少動物脂肪的攝入，脂肪供能比控制在35%左右，同時增加了MUFA的攝入，并以控制能量攝入為前提。與少油配餐相比，總能量和蛋白質(zhì)攝入量相同，碳水化合物供能比降低，脂肪供能比升高，SFA、PUFA和MUFA的攝入量明顯增加；與少油配餐一樣，SFA供能比未超脂肪供能比的1/3，PUFA供能比超過MUFA供能比，占脂肪供能的1/3以上。兩組配餐脂肪酸的構(gòu)成主要是因為選擇了含PUFA高的葵花籽油。雖然橄欖油的SFA是所有油脂中最低的，MUFA含量是最高的，但橄欖油價格較貴，且本研究為隨機化分組，為使GDM患者易于接受，本研究選用價格中等的葵花籽油作為烹調(diào)油。葵花籽油中不飽和脂肪酸為其主要成分，SFA含量僅高于橄欖油，每100 g含13.4 g SFA、18.4 g MUFA、65.2 g PUFA，PUFA中n-3(α-亞麻酸)占總脂肪酸的4.5%，n-6(亞油酸)占63.2%[16]。

3.3 兩組配餐對血糖、IAI和血脂的影響 飲食干預(yù)后試驗組和對照組FBG和2 hPG均較干預(yù)前明顯下降，血糖控制在參考范圍。兩組IAI均升高，提示飲食干預(yù)降低了兩組胰島素抵抗程度。

對于血脂改變的評價，本研究選擇了TC、TG、HDL-C 3個主要指標。兩組飲食干預(yù)前后的血脂變化是一致的：TC水平無明顯改變，TG水平上升，HDL-C水平下降。本課題的前期研究發(fā)現(xiàn)正常孕婦在孕中晚期出現(xiàn)生理性高血脂狀態(tài)，且不同血脂指標存在不同變化，TC隨孕周增加先上升后下降，至孕晚期37周前達高峰；TG水平隨孕周增加而上升，在分娩前達到最高峰；HDL-C隨孕周增加而下降[17]。GDM患者脂代謝異常明顯，與正常孕婦相比，孕晚期TG異常增高，HDL-C降低[18]。故評價GDM患者的血脂調(diào)控效果，不能簡單地進行干預(yù)前后的比較。兩組GDM患者經(jīng)飲食干預(yù)后，TC、TG、HDL-C的變化與正常孕婦一致，其水平無明顯差別，提示兩組配餐對血脂有一定的調(diào)控作用，且作用一致。多油配餐增加了不飽和脂肪酸尤其是PUFA的攝入，但對血脂的調(diào)控沒有優(yōu)于少油組，可能與干預(yù)時間短有關(guān)，也可能與干預(yù)時間節(jié)點有關(guān)。因為飲食干預(yù)的時間接近孕28周，GDM患者已出現(xiàn)血脂代謝紊亂，受體內(nèi)多種胎盤激素的干擾以及胰島素抵抗的影響，10周左右的飲食干預(yù)僅能改善血脂代謝而不能明顯改善高脂血癥。

3.4 兩組孕婦妊娠結(jié)局分析 人群中巨大兒的發(fā)生率為7%[1]，本研究試驗組和對照組巨大兒發(fā)生率分別為2.3%和9.8%，均未升高。兩組GDM患者孕前BMI大部分在參考范圍(18.5～24.9 kg/m2)；孕期增重量應(yīng)控制在11.5～16.0 kg[2]，兩組體質(zhì)量增加適宜，未發(fā)生早產(chǎn)、羊水過多，且均無需用胰島素控制血糖。兩組妊娠結(jié)局良好，與飲食控制后血糖控制良好相關(guān)，F(xiàn)BG均控制在4.0～5.0 mmol/L，2 hPG均控制在6.0～7.0 mmol/L。孕婦的高血糖會導(dǎo)致胎兒的高血糖和高胰島素血癥，促進胎兒攝取氨基酸，加快組織蛋白合成，降低脂肪分解，使脂肪和糖原在組織中沉積增加，導(dǎo)致巨大兒和羊水過多，同時胎兒氧耗增加，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧。ADA發(fā)現(xiàn)在妊娠最后4～8周，F(xiàn)BG超過5.8 mmol/L將增加胎死宮內(nèi)的風(fēng)險[2]。而采取各種干預(yù)措施降低餐后血糖可以減少GDM患者分娩大于胎齡兒以及子代發(fā)生肥胖的風(fēng)險[19]。血糖的良好控制可能歸功于總能量的控制。多項研究顯示，GDM患者的飲食，不管是高脂低碳水化合物飲食與低脂高碳水化合物飲食相比，還是低血糖指數(shù)碳水化合物與中等血糖指數(shù)碳水化合物相比，只要控制總能量，對控制體質(zhì)量有積極意義，且當總能量控制后，對血脂、IAI及妊娠結(jié)局的影響是一致的[14，20]。

當然，本研究存在一定的局限性，因選擇的孕婦為輕體力活動者，且大部分為標準體型，所以這種多油配餐是否適合長期臥床保胎或肥胖型GDM患者，還需進一步研究明確。

綜上所述，本研究嘗試了脂肪供能比在35%左右的多油配餐，雖然增加了脂肪攝入量，但增加的主要是植物油中PUFA的攝入量，將SFA的攝入控制在8%左右，低于10%，而且總能量攝入、蛋白質(zhì)攝入與少油配餐一致，獲得了與少油配餐一樣的妊娠結(jié)局，對血糖的調(diào)控、脂代謝和胰島素抵抗的改善作用均一致。表明對GDM患者的飲食治療只要遵照基本原則，嚴格控制總能量的攝入，適當增加植物油中PUFA的攝入量對孕婦和胎兒是有益的。這種配餐更加符合本地的飲食習(xí)慣，易于為孕婦及其家庭所接受，可行性強，可作為GDM飲食治療的一種有效措施。

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(本文編輯：崔麗紅)

A Randomized Controlled Study on Investigating the Influence of Dietary Fat Changes on Pregnant Women With Gestational Diabetes

WANGHui-yan,JIANGHong-yi,YANGLi-ping,etal.

DepartmentofObstetrics,ChangzhouMaternalandChildHealthCareHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou213003,China

Objective To investigate the effect of dietary fat changes on pregnant women with GDM.Methods 84 GDM pregnant women,which were the patients of Changzhou Woman and Children Health-care Hospital from Jan.2011 to Jan.2013,were randomly divided into experiment group(41 cases) and control group(43 cases).They were all under the same situations of total energy and protein intake.The patients in experiment group were given the oil-richer meals which oil is 45-50 g/d and the energy supply ratio of fat is 31% to 35%.The patients in control group were given the conventional oil-less meals which oil is 20 g/d and the energy supply ratio of fat is 25% to 30%.Comparative analysis was taken between pregnant women of the two groups,including postprandial blood glucose,lipid metabolism,insulin and the pregnancy outcome.Results After the intervention,the intake of fat,energy supply ratio of fat and fatty acids in the patients of experiment group were higher than that in the patients of control group,while carbohydrates intake and its energy supply ratio in experiment group were lower than that in control group(P<0.05).In the patients of experiment group,the intake of total energy,protein,fat,carbohydrates and its energy supply ratio,monounsaturated fatty acids(MUFA) and its energy supply ratio were decreased than the pre-intervention;while energy supply ratio of protein and fat,the intake of polyunsaturated fatty acids(PUFA) and its energy supply ratio were increased than the pre-intervention(P<0.05).In the patients of control group,the intake of total energy,protein,fat and its energy supply ratio,carbohydrates,SFA,MUFA and its energy supply ratio were decreased than the pre-intervention;while energy supply ratio of protein and PUFA were increased than the pre-intervention(P<0.05).After the intervention,fasting blood glucose(FBG),postprandial blood glucose for 2 h(2 hPG),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) in two groups were decreased than the pre-intervention(P<0.05);while insulin sensitivity index(IAI),triglyceride(TG) were increased than the pre-intervention(P<0.05).The pregnancy outcomes had no statistically difference between the two groups(P>0.05).Conclusion After the dietary fatty intervention,GDM blood glucose,lipid metabolism,insulin resistance were improved.The diet therapy of GDM needs to obey the basic rules and control the total energy intake strictly.After that,the reasonable increase of PFUA may have benefit on pregnant women and fetuses.

Diabetes,gestational；Diet；Plant oils；Fats；Fatty acids;Randomized controlled trial

常州市科技局項目(20102006)

213003江蘇省常州市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院產(chǎn)科(王慧艷，楊麗萍)，營養(yǎng)科(蔣紅懿)，檢驗科(張銘)

王慧艷，213003江蘇省常州市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院產(chǎn)科；E-mail：huiyan1997@hotmail.com

R 587.1 R 714.256

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.005

2014-10-04；

2014-12-15)