連續(xù)腎臟替代療法聯合常規(guī)方案治療膿毒癥的效果分析

梅海峰，梁宗敏，葉紀錄，朱志云

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·短篇論著·

連續(xù)腎臟替代療法聯合常規(guī)方案治療膿毒癥的效果分析

梅海峰，梁宗敏，葉紀錄，朱志云

目的 探討連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)聯合常規(guī)方案治療膿毒癥的臨床效果。方法 選取2011年6月—2013年10月于泰州市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室治療的53例膿毒癥患者為研究對象，根據是否采用CRRT分為觀察組(27例)和對照組(26例)。對照組患者進行常規(guī)治療，觀察組患者在常規(guī)治療基礎上聯合應用CRRT。以治療前和治療后7 d 白細胞計數(WBC)、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1β、IL-6、IL-10反映感染情況，以心率和血乳酸水平反映血流動力學及組織灌注情況，以住院時間、住院費用、治療后7 d急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分及病死率反映臨床結局。結果 兩組治療前WBC、PCT、CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療后7 d WBC、PCT、CRP、IL-1β、IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組治療后7 d TNF-α、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組治療后7 d心率為(80.3±7.2)次/min，低于對照組的(95.3±7.8)次/min，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.267,P<0.05)；觀察組治療后7 d血乳酸水平(1.05±0.36)mmol/L，低于對照組(1.51±0.34)mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.784,P<0.05)。兩組住院時間、APACHE Ⅱ評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組住院費用、病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 CRRT聯合常規(guī)治療能改善膿毒癥患者的感染狀況，控制機體炎性反應，維持血流動力學穩(wěn)定，改善組織灌注，縮短住院時間。

膿毒癥；連續(xù)腎臟替代療法；治療結果

梅海峰，梁宗敏，葉紀錄，等.連續(xù)腎臟替代療法聯合常規(guī)方案治療膿毒癥的效果分析[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(14)：1711-1713.[www.chinagp.net]

Mei HF，Liang ZM,Ye JL，et al.Effect evaluation of CRRT combined with conventional therapy on sepsis[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1711-1713.

表3 兩組患者臨床結局比較

注：*為χ2值

表1 兩組患者治療前一般資料比較

注：APACHE Ⅱ=急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ；*為χ2值

膿毒癥是由感染(或高度可疑的感染病灶)所致的全身炎癥反應綜合征(SIRS)，若未予及時控制，可進一步發(fā)展為膿毒癥休克、多臟器功能障礙綜合征(MODS)[1]。連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)不僅能有效清除尿素氮、肌酐等代謝物，還能對血液中的內毒素、炎性遞質等進行非選擇性清除[2]，控制機體的全身炎性反應、增強免疫功能，有效保護血管內皮細胞及臟器功能，改善患者的預后、降低病死率[3]。國內CRRT未廣泛應用于膿毒癥的治療，CRRT治療膿毒癥時機選擇的研究報道較少。本研究回顧性分析2011年6月—2013年10月于泰州市人民醫(yī)院治療的53例膿毒癥患者的臨床資料，探討CRRT治療膿毒癥的效果，以期為膿毒癥的規(guī)范治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年6月—2013年10月于泰州市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室治療的53例膿毒癥患者為研究對象，其中男26例，女27例；年齡24～60歲，平均(48.9±15.4)歲?；颊呔?001年國際膿毒癥定義會議制定的診斷標準[4]。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)有惡性腫瘤病史；(3)放棄積極搶救者。根據患者是否采用CRRT分為觀察組(27例)和對照組(26例)。

1.2 材料與試劑 監(jiān)護儀型號為IntelliVue MP40/60，購自美國通用公司；呼吸機型號為Servo-i，購自德國西門子公司；血氣分析儀型號為Premier 3000，購自德國菲利普公司；血液凈化機型號為Prismaflex，購自德國德爾格公司。白細胞計數(WBC)檢測試劑購自日本希森美康(SYSMEX)株式會社，降鈣素原(PCT)采用免疫熒光發(fā)光技術檢測，檢測試劑由深圳新產業(yè)生物醫(yī)學有限公司生產。余炎性指標均通過ELISA檢測，試劑盒均由美國novateinbio公司生產。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組患者嚴格按照《2012年國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》[5]進行常規(guī)治療,包括液體復蘇治療、病原學診斷、抗生素治療、感染源控制、血管加壓劑、正性肌力藥物、血液制品使用、機械通氣輔助呼吸、血糖控制等。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在常規(guī)治療基礎上聯合CRRT。CRRT采用血液凈化機，以股靜脈留置導管(型號為ABLE無菌血透導管)為血管通路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)模式，控制連續(xù)超濾時間為48 h，間隔時間為24～36 h，每周行2次血液凈化，血流量控制在100～180 ml/min，超濾量、CRRT清除率的選擇根據患者一般狀況、每日液體出入量、個體化生理需求等綜合因素考慮，并根據療效調整方案[6]。

1.4 觀察指標 (1)一般資料，包括治療前空腹血糖、急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、體溫、心率和血乳酸水平。(2)以治療前和治療后7 d WBC、PCT、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1β、IL-6、IL-10反映感染情況；(3)以治療后7 d心率和血乳酸水平反映血流動力學及組織灌注情況；(4)以住院時間、住院費用、治療后7 d APACHE Ⅱ評分及病死率反映臨床結局。

2 結果

2.1 治療前一般資料比較 兩組患者性別、年齡、治療前空腹血糖、APACHE Ⅱ評分、體溫、心率和血乳酸水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，兩組患者均衡性較好，具有可比性。

2.2 感染指標 兩組治療前WBC、PCT、CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組治療后7 d WBC、PCT、CRP、IL-1β、IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組治療后7 d TNF-α、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。

2.3 血流動力學及組織灌注 治療后7 d，觀察組心率為(80.3±7.2)次/min，低于對照組的(95.3±7.8)次/min，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.267,P<0.05)；觀察組血乳酸水平為(1.05±0.36)mmol/L，低于對照組的(1.51±0.34)mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.784,P<0.05)。

2.4 臨床結局 兩組住院時間、APACHE Ⅱ評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組住院費用、病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表2 兩組患者治療前后感染指標比較

注：WBC=白細胞計數，PCT=降鈣素原，CRP=C反應蛋白，TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL=白介素

3 討論

在ICU，膿毒癥患者所占比例越來越高，膿毒癥是重癥患者的重要死因之一[7]。膿毒癥以其極高的患病率和病死率、昂貴的醫(yī)療負擔，成為全球醫(yī)學界所面臨的棘手問題[8]。膿毒癥患者在細菌感染源、機體損傷的應激狀態(tài)下釋放大量的炎性遞質，促使炎性反應呈級聯式放大，導致SIRS，并釋放大量內源性抗炎遞質，形成代償性抗炎反應綜合征(CARS)[9]。若SIRS與CARS處于不平衡狀態(tài)，機體的內環(huán)境穩(wěn)態(tài)即受到破壞，進而出現組織損傷，甚至出現MODS[10]。CRRT最早主要用于糾正膿毒癥患者的水電解質、酸堿平衡紊亂，穩(wěn)定其平衡狀態(tài)以及嚴格控制液體出入量[11]。另外，CRRT能明顯改善患者血流動力學參數，促進機體各個系統(tǒng)功能的維持和恢復[12]。

本研究結果顯示，在常規(guī)方案基礎上采用CRRT治療的觀察組患者治療后7 d感染指標WBC、PCT、CRP、IL-1β、IL-6水平低于對照組，血流動力學參數心率及組織灌注指標血乳酸水平低于對照組，住院時間縮短，APACHE Ⅱ評分下降。由此說明，CRRT可顯著改善患者的全身炎性反應，有效維持血流動力學穩(wěn)定，改善組織器官灌注，最終改善患者預后及臨床結局[13]。

綜上所述，CRRT聯合常規(guī)治療能改善膿毒癥患者的感染狀況，控制機體炎性反應，維持血流動力學穩(wěn)定，改善組織灌注，縮短住院時間。本研究為回顧性研究，樣本量較小，且CRRT具體作用機制尚未完全闡清，其治療膿毒癥的效果還需進一步多中心、大樣本研究證實。

[1]Boon T,Coyle C,Sivayoham N.Management of severe sepsis and septic shock in the Emergency Department:a follow-up survey[J].Emerg Med J,2013,30(7):602.

[2]Stads S,Fortrie G,van Bommel J,et al.Impaired kidney function at hospital discharge and long-term renal and overall survival in patients who received CRRT[J].Clin J Am Soc Nephrol,2013,8(8):1284-1291.

[3]Honoré PM,Jacobs R,Joannes-Boyau O,et al.Con:Dialy and continuous renal replacement(CRRT) trauma during renal replacement therapy:still under-recognized but on the way to better diagnostic understanding and prevention[J].Nephrol Dial Transplant,2013,28(11):2723-2727.

[4]Gasparovic V,Filipovic-Grcic I,Merkler M,et al.Continuous renal replacement therapy (CRRT) or intermittent hemodialysis (IHD)-what is the procedure of choice in critically ill patients?[J].Ren Fail,2003,25(5):855-862.

[5]Nardi O,Polito A,Aboab J,et al.StO2guided early resuscitation in subjects with severe sepsis or septic shock:a pilot randomised trial[J].J Clin Monit Comput,2013,27(3):215-221.

[6]Oh MM,Kim JW,Kim JW,et al.Bacterial sepsis after extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) of calyceal diverticular stone[J].Urolithiasis,2013,41(1):95-97.

[7]Berger T,Green J,Horeczko T,et al.Shock index and early recognition of sepsis in the emergency department:pilot study[J].West J Emerg Med,2013,14(2):168-174.

[8]Canepari G,Inguaggiato P,Gigliola G,et al.Continuous renal replacement therapies (CRRT)[J].G Ital Nefrol,2006,23(S36):S30-37.

[9]Dong L.The impact of renal replacement therapy on septic shock patients with acute kidney injury[J].China Journal of Modern Medicine,2013(19):56-60.(in Chinese) 董磊.腎替代模式對膿毒癥休克合并急性腎損傷的療效影響[J].中國現代醫(yī)學雜志,2013(19):56-60.

[10]Chen YH,Chen X,Tang HF,et al.Progress in clinical application of continuous renal replacement therapy[J].Medicine and Philosophy,2011,6(1):26-28.(in Chinese) 陳艷紅,陳星,唐寒芬,等.連續(xù)性腎臟替代治療臨床應用的拓展與思考[J].醫(yī)學與哲學,2011,6(1):26-28.

[11]Prucha M,Zazula R,Herold I,et al.Presence of hypogammaglobulinemia-a risk factor of mortality in patients with severe sepsis,septic shock,and SIRS[J].Prague Med Rep,2013,114(4):246-257.

[12]Rochwerg B,Wludarczyk A,Szczeklik W,et al.Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock:systematic description of fluids used in randomized trials[J].Pol Arch Med Wewn,2013,123(11):603-608.

[13]Hussain N.Elevated cardiac troponins in setting of systemic inflammatory response syndrome,sepsis,and septic shock[J].ISRN Cardiol,2013,2013:723435.

修回日期：2015-02-18)

(本文編輯：吳立波)

Effect Evaluation of CRRT Combined With Conventional Therapy on Sepsis

MEIHai-feng，LIANGZong-min,YEJi-lu，etal.

IntensiveCareUnit，TaizhouPeople′sHospital,Taizhou225300,China

Objective To investigate the clinical effect of continuous renal replacement therapy (CRRT) combined with conventional therapy on sepsis.Methods A total of 53 patients with sepsis who received treatment in the Intensive Care Unit of Taizhou People′s Hospital from June 2011 to October 2013 were enrolled and were divided into observation group(n=27) and control group (n=26).The control group was treated with conventional therapy and the observation group received CRRT combined with conventional therapy.Indicators reflecting infection condition were recorded before and 7 days after treatment,including WBC,PCT,CRP,TNF-α,IL-1β,IL-6 and IL-10.Indicators reflecting haemodynamics and tissue perfusion were also recorded,including heart rate and the level of blood lactic acid.Clinical outcomes included length of hospital stay,hospitalization cost,APACHE Ⅱ score on day 7 after treatment and mortality.Results Before treatment,there were no significant differences between the two groups in WBC,PCT,CRP,TNF-α,IL-1β,IL-6 and IL-10 (P>0.05).On day 7 after treatment,the two groups were significantly different(P<0.05) in WBC,PCT,CRP,IL-1β,IL-6 and were not significantly different(P>0.05)in TNF-α and IL-10.On day 7 after treatment,the heart rate of the observation group was(80.3±7.2)times/min,lower than that of control group which was(95.3±7.8)timnes/min,with the difference significant (t=7.267,P<0.05).On day 7 after treatment,the level of blood lactic acid was(1.05±0.36)mmol/L,lower than that of control group which was(1.51±0.34)mmol/L,with the difference significant(t=4.784,P<0.05).The two groups were significantly different in length of hospital stay and APACHE Ⅱ score(P<0.05),and no significantly different in hospitalization cost and mortality (P>0.05).Conclusion CRRT combined with conventional therapy has better effects on patients with sepsis in alleviating infection,controlling inflammatory response,maintaining hemodynamic stability,improving tissue perfusion and reducing the length of hospital stay.

Sepsis；Continuous renal replacement therapy；Treatment outcome

225300江蘇省泰州市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室

梅海峰，225300江蘇省泰州市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室；E-mail：tzmeihf@163.com

R 631

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.027

2014-11-12；