持續(xù)腎臟替代治療聯(lián)合血液灌流治療急性重癥病毒性心肌炎的效果分析

石秦東，李 昊，滕 琰，郭利濤，劉紅娟，王 雪

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持續(xù)腎臟替代治療聯(lián)合血液灌流治療急性重癥病毒性心肌炎的效果分析

石秦東，李 昊，滕 琰，郭利濤，劉紅娟，王 雪

目的 探討持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)聯(lián)合血液灌流(HP)治療急性重癥病毒性心肌炎(SAVM)的效果。方法 選取2010年1月—2012年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行CRRT聯(lián)合HP治療的7例SAVM患者為研究對(duì)象，患者治療前均行心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，監(jiān)測(cè)治療前和治療后72 h心肌酶譜、B型腦鈉肽氨基末端前體(NT-proBNP)、肝腎功能和凝血指標(biāo)。結(jié)果 患者治療后乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、NT-proBNP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在行CRRT聯(lián)合HP治療過(guò)程中根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀況調(diào)整每日超濾量，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下維持液體負(fù)平衡，患者治療總的液體平衡為(-888±1 538)ml。治療前有5例出現(xiàn)肝功能損害，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高，經(jīng)CRRT聯(lián)合HP治療后4例下降；治療前有3例出現(xiàn)腎損害，經(jīng)CRRT聯(lián)合HP治療后均好轉(zhuǎn)，尿量正常；2例患者治療后凝血酶原時(shí)間(PT)縮短。結(jié)論 CRRT聯(lián)合HP技術(shù)治療SAVM可改善患者臨床癥狀，心臟功能改善，心律失常消失，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)受損的肝腎功能也得到不同程度的改善。

心肌炎；持續(xù)腎臟替代治療；血液灌流

石秦東，李昊，滕琰，等.持續(xù)腎臟替代治療聯(lián)合血液灌流治療急性重癥病毒性心肌炎的效果分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(14)：1717-1719，1722.[www.chinagp.net]

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表1 患者心肌酶譜及NT-proBNP水平治療前后比較〔M(P25,P75)，n=7〕

注：LDH=乳酸脫氫酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶，NT-proBNP=B型腦鈉肽氨基末端前體

急性病毒性心肌炎(AVM)是由病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性急性炎性病變，一般預(yù)后較好,但急性重型病毒性心肌炎(SAVM)病情嚴(yán)重，預(yù)后差,病死率可達(dá)20%[1]。病毒性心肌炎的確切發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，一般認(rèn)為與病毒的直接損傷和自身免疫、變態(tài)反應(yīng)等炎性反應(yīng)有關(guān)[2]。持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)及血液灌流(HP)技術(shù)在清除炎性遞質(zhì)、減輕炎性反應(yīng)、維持水電解質(zhì)平衡方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[3]，聯(lián)合應(yīng)用CRRT及HP用于治療SAVM的效果尚不明確。因此，本研究回顧性分析西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院CRRT聯(lián)合HP治療SAVM患者的臨床資料，對(duì)其治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2012年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行CRRT聯(lián)合HP治療的7例SAVM患者為研究對(duì)象，其中男2例，女5例，年齡14～38歲?；颊呔蟂AVM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：阿-斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎衰竭、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速伴低血壓或心肌、心包炎等1項(xiàng)或多項(xiàng)臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白、B型腦鈉肽氨基末端前體(NT-proBNP)、超聲心動(dòng)圖、腎功能等資料不全者；(2)既往有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心肌炎、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心律失常、慢性腎炎病史者；(3)因藥物影響、代謝性、中毒性和結(jié)締組織疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)等引起的心肌病變者。

1.2 治療方法 患者入院后均給予常規(guī)治療，根據(jù)患者病情給予臨時(shí)起搏器置入度過(guò)危險(xiǎn)期。常規(guī)治療后若心力衰竭改善不顯著、腎功能持續(xù)惡化、出現(xiàn)呼吸衰竭則轉(zhuǎn)入ICU，并行CRRT聯(lián)合HP治療。

1.2.1 常規(guī)治療 (1)吸氧及呼吸支持：患者給予吸氧治療，在出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣；(2)拮抗炎性反應(yīng)、減輕水腫，消除變態(tài)反應(yīng)，甲潑尼龍40 mg靜脈滴注2次/d，免疫球蛋白10～20 g靜脈滴注；(3)營(yíng)養(yǎng)心肌，抗自由基，靜脈滴注果糖二磷酸納、維生素C、左卡尼汀、黃芪注射液、輔酶Q10等；(4)維持循環(huán)穩(wěn)定，增強(qiáng)心肌收縮力，多巴胺或去甲腎上腺素維持血壓，必要時(shí)加用正性肌力藥多巴酚丁胺增加心輸出量。

1.2.2 CRRT聯(lián)合HP治療 若患者耐受平臥位，采用Seldinger法經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入雙腔深靜脈管作為體外循環(huán)通路，否則經(jīng)股靜脈置入雙腔深靜脈管建立體外循環(huán)通路。采用連續(xù)性血液凈化儀(型號(hào)GAMBRO Prisma，購(gòu)自瑞典金寶公司)進(jìn)行CRRT治療，選擇連續(xù)性靜脈靜脈濾過(guò)(CVVH)模式，血濾器采用AN69膜，置換液流量2 000 ml/h，血流量150～200 ml/min，根據(jù)患者循環(huán)情況決定超濾量，置換液采用碳酸氫鹽配方，根據(jù)電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整鉀、鎂、鈣用量,根據(jù)患者腎功能改善情況適當(dāng)延長(zhǎng)CRRT治療時(shí)間。采用與血濾器串聯(lián)的方法行全血灌流或行血漿分離吸附方法進(jìn)行HP，灌流器采用珠海健帆生物科技股份有限公司330灌流器或廊坊市愛(ài)爾血液凈化器材廠YTS-180灌流器,HP治療3～5 d，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 患者治療前均行心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，監(jiān)測(cè)治療前和治療后72 h心肌酶譜、NT-proBNP、肝腎功能和凝血指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示，組間比較采用Wilcoxon W檢驗(yàn)；描述性分析治療前后肝腎功能及凝血功能的變化。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1.1 心電圖 患者心電圖均有ST-T段改變，1例出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心律失常，給予臨時(shí)起搏器置入治療；1例出現(xiàn)頻發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫，經(jīng)及時(shí)心肺復(fù)蘇、除顫后轉(zhuǎn)復(fù)，經(jīng)CRRT聯(lián)合HP治療后未再發(fā)作；1例出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮。

2.1.2 超聲心動(dòng)圖 6例出現(xiàn)心肌受累，室間隔運(yùn)動(dòng)減弱，4例左心室擴(kuò)大，4例左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%，2例有心包積液。

2.2 臨床轉(zhuǎn)歸 3例需機(jī)械通氣輔助通氣，其中2例給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，1例給予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療4 d；1例放置臨時(shí)起搏器患者經(jīng)治療后心律失常消失，拔除臨時(shí)起搏器，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診無(wú)冠狀動(dòng)脈病變；2例出現(xiàn)室性心律失常的患者治療后消失；1例持續(xù)行CRRT治療10 d。患者經(jīng)CRRT聯(lián)合HP治療后均好轉(zhuǎn)出院。治療前有4例患者需血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，在CRRT治療過(guò)程中，血管活性藥物逐漸減量，在治療4 d后均停用血管活性藥；1例患者X線檢查可見(jiàn)明顯肺水腫，治療后復(fù)查肺水腫消失。

2.3 治療前后心肌酶譜及NT-proBNP水平變化 患者治療后乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、NT-proBNP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.4 液體平衡 患者在行CRRT聯(lián)合HP治療過(guò)程中根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀況調(diào)整每日超濾量，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下維持液體負(fù)平衡，患者治療總的液體平衡為(-888±1 538)ml。

2.5 治療前后肝腎功能及凝血功能的變化 治療前有5例出現(xiàn)肝功能損害，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、AST升高，經(jīng)CRRT聯(lián)合HP治療后4例下降；治療前有3例出現(xiàn)腎損害，經(jīng)CRRT聯(lián)合HP治療后均好轉(zhuǎn)，尿量正常；2例患者治療后凝血酶原時(shí)間(PT)縮短(見(jiàn)表2)。

表2 CRRT聯(lián)合HP治療對(duì)肝腎功能及凝血的影響

注：ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，PT=凝血酶原時(shí)間，APTT=活化部分凝血活酶時(shí)間，F(xiàn)ib=纖維蛋白原

3 討論

3.1 病原學(xué) SAVM病情危重兇險(xiǎn)，病死率高，預(yù)后差，文獻(xiàn)報(bào)道死于心肌炎的患者占心臟猝死的8.6%[5]，而病毒感染是急性心肌炎的主要原因。血清流行病學(xué)研究顯示，急性心肌炎患者腸道病毒滴度增高，但在致死性急性心肌炎患者心肌組織中并未培養(yǎng)出病毒。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，目前已確定有20余種病毒感染與急性心肌炎的發(fā)生有關(guān)[6]。近年來(lái)致病病毒譜也發(fā)生了變化，由腸道病毒感染導(dǎo)致的急性心肌炎發(fā)病率在逐年下降，其他病毒如腺病毒、細(xì)小病毒B19、流感病毒、丙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒等感染所致急性心肌炎發(fā)病率逐漸上升。本研究納入患者相關(guān)病毒學(xué)的血清學(xué)檢查均無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，說(shuō)明對(duì)于病毒性心肌炎的病原學(xué)診斷可能還需心肌組織的分子生物學(xué)檢查進(jìn)一步明確。

3.2 病理學(xué) 病毒感染后直接侵襲心肌細(xì)胞，破壞細(xì)胞骨架蛋白，導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡，誘發(fā)自然殺傷細(xì)胞、干擾素γ(INF-γ)、一氧化氮(NO)參與的免疫反應(yīng)，抗原呈遞細(xì)胞吞噬釋放的病毒顆粒和心肌蛋白，轉(zhuǎn)運(yùn)到局部淋巴結(jié)，多數(shù)患者在此階段就會(huì)恢復(fù)，但有部分患者產(chǎn)生針對(duì)病毒和心肌成分(如肌球蛋白和β1受體)的抗體及產(chǎn)生過(guò)度的炎性反應(yīng)，進(jìn)一步損害心肌組織[1，6-7]。病毒感染的急性階段可以檢測(cè)到炎性因子及炎性趨化因子的表達(dá)，包括白介素(IL)-1、IL-2、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子α(TNF -α)、IFN-γ等，這些炎性因子作為病毒感染的第一道防御機(jī)制發(fā)揮積極作用[8]，但其過(guò)度表達(dá)則會(huì)損傷其他臟器，導(dǎo)致多器官功能障礙，甚至多器官功能衰竭[9]。因此通過(guò)免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)，調(diào)控炎性遞質(zhì)成為治療急性心肌炎尤其是SAVM的重要治療策略。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 由于炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷壞死，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)心肌損傷標(biāo)志物明顯升高。本組結(jié)果顯示，CK、CK-MB、LDH均明顯升高，同時(shí)反映心室壁應(yīng)激的標(biāo)志物NT-proBNP也明顯升高，說(shuō)明患者存在明顯的心肌細(xì)胞損傷和心功能不全。除此之外，部分患者ALT、AST及BUN、Cr水平升高，表明其出現(xiàn)肝腎功能損害。本組患者經(jīng)采用CRRT聯(lián)合HP治療后，反映心肌損害和肝腎功能損害的指標(biāo)均改善，表明CRRT聯(lián)合HP治療可有效減輕由于炎性反應(yīng)導(dǎo)致的心肌損害和其他臟器的損害。

3.4 CRRT聯(lián)合HP治療機(jī)制 CRRT技術(shù)通過(guò)對(duì)流、彌散、吸附等作用清除循環(huán)中的中小分子毒素，不僅可替代腎臟功能，還可調(diào)整免疫反應(yīng)，清除循環(huán)中的炎性遞質(zhì)，如TNF-α、IL-lβ、IL-6、IL-8等[10-12]。據(jù)報(bào)道，采用CVVH模式治療SAVM可明顯改善患者臨床癥狀，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善預(yù)后，降低病死率[13]。但CVVH模式對(duì)于大分子的炎性遞質(zhì)及具有活性作用的TNF三聚體清除能力不足，而且血液濾過(guò)膜治療數(shù)小時(shí)后處于飽和狀態(tài)，失去吸附能力[14]。HP采用活性炭或樹(shù)脂作為吸附劑，當(dāng)血液與其接觸時(shí)可以吸附分子量在0.113～40.000 KD的水溶性和脂溶性物質(zhì)，清除炎性遞質(zhì)及血漿內(nèi)毒素，減輕或防止炎性反應(yīng)，改變炎性反應(yīng)過(guò)程,調(diào)節(jié)和重建機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，改善臟器功能。因此與傳統(tǒng)治療方法比較，CRRT聯(lián)合HP能夠更加有效清除炎性遞質(zhì)，減輕其對(duì)心肌細(xì)胞的損害，減輕臨床癥狀，避免器官機(jī)能的進(jìn)一步損害。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)CRRT聯(lián)合HP技術(shù)治療SAVM可以明顯改善患者臨床癥狀、心臟功能，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)受損的肝腎功能也得到不同程度的改善。但由于本研究為回顧性研究且納入樣本數(shù)量有限，結(jié)論尚需進(jìn)一步大規(guī)模前瞻性的臨床研究證實(shí)。

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修回日期：2015-03-18)

(本文編輯：吳立波)

Effect Analysis of Continuous Renal Replacement Therapy Plus Hemoperfusion in Patients With Severe Acute Virus Myocarditis

SHIQin-dong,LIHao,TENGYan,etal.

IntensiveCareUnit,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China

Objective To evaluate the efficacy of continuous renal replacement therapy (CRRT) plus hemoperfusion (HP) in patients with severe acute virus myocarditis(SAVM).Methods We enrolled 7 SAVM patients who received CRRT plus HP in the First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University from January 2010 to December 2012.Electrocardiogram and ultrasonic cardiogram were examined before treatment.A series of indicators were also monitored before and 72 h after treatment,including myocardial enzymogram,NT-proBNP,liver and kidney function and blood coagulation.Results The levels of LDH,CK,CK-MB and NT-proBNP of the subjects declined after treatment(P<0.05).During the treatment,the daily amount of ultrafiltration was adjusted according to hemodynamic status,and negative fluid balance was maintained in the case of stable hemodynamic status.The overall value for fluid balance was(-888±1 538)ml.Liver function damage occurred in 5 subjects with evident rise in ALT and AST before treatment,among which 4 subjects experienced decline in the two indicators after treatment.Kidney function damage occurred in 3 subjects,all of which recovered after treatment with normal urine volume.Shortened PT was noted in 2 subjects after treatment.Conclusion CRRT plus HP could effectively alleviate the clinic symptoms in SAVM patients,including the improvement of cardiac function,the disappearance of arrhythmia,stable hemodynamic status and the recovering of liver and renal function to varying degrees.

Myocarditis；Continuous renal replacement therapy；Hemoperfusion

710061陜西省西安市，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

石秦東，710061陜西省西安市，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；E-mail:shiqindong@163.com

R 542.21

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.029

2014-10-12；