利妥昔單抗治療視神經(jīng)脊髓炎的研究進展

摘要：視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是視神經(jīng)與脊髓同時或相繼受累的自身免疫性脫髓鞘病變。多數(shù)臨床實驗表明利妥昔單抗對其有較肯定的療效。本文綜述了近年來一些國內(nèi)對利妥昔單抗治療視神經(jīng)脊髓炎療效安全的臨床研究。

關(guān)鍵詞：視神經(jīng)脊髓炎;利妥昔單抗

視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是視神經(jīng)與脊髓同時或相繼受累的脫髓鞘病變。其病因復(fù)雜，多數(shù)認為是遺傳易感個體在某種環(huán)境因素下發(fā)生的自身免疫性疾病。本病好發(fā)于青年女性，易造成身體癱瘓、視力障礙、精神智力障礙等癥狀，且病程反復(fù)，進行性發(fā)展，嚴重影響患者生存及生活質(zhì)量，對社會及患者家屬造成了嚴重的負擔(dān)。NMO目前的治療可分為急性期治療及緩解期治療，總的來說療效較差，極易復(fù)發(fā)、加重。其中免疫抑制治療對預(yù)防本病的復(fù)發(fā)至關(guān)重要，傳統(tǒng)多用硫唑嘌呤，但其起效慢、副作用較大。利妥昔單抗是針對B細胞的清除的一種治療，而B細胞在NMO的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，故利妥昔單抗被臨床醫(yī)生寄予厚望。本文總結(jié)了目前利妥昔單抗治療NMO的療效、護理、副作用的相關(guān)情況，以便臨床醫(yī)生對利妥昔單抗的治療有更直觀、全面的認識。

一、利妥昔單抗治療NMO的靶點機制

對于NMO緩解期的治療，除了傳統(tǒng)上如口服糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等免疫抑制劑，目前許多靶向藥如雨后春筍般問世，利妥昔單抗就是其中較為優(yōu)秀的一種。利妥昔單抗是人鼠嵌合型抗CD20的單克隆抗體，對CD20蛋白發(fā)揮拮抗作用。用于NMO患者外周血中CD20+B細胞的清除，CD20+B細胞為漿細胞的前體，故而利妥昔單抗可抑制患者的體液免疫。

二、利妥昔單抗治療NMO的療效

多數(shù)研究通過評價患者的疾病殘疾擴展量表（EDSS）、日常生活自理能力量表（ADL）、年復(fù)發(fā)率（ARRC）評分來評價療效，EDSS評分多為有資質(zhì)的醫(yī)師評定，ADL評分包括起床、穿衣等日常生活能力。

西安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科通過隨機對照的方法對18例NMO患者進行了研究。對照組給予琥珀酸甲潑尼龍聯(lián)合靜脈注射大劑量免疫球蛋白，實驗組在此基礎(chǔ)上加用了利妥昔單抗，結(jié)果表明實驗組EDSS差值高于對照組，ARR明顯低于對照組。[3]表明加用利妥昔單抗對NMO患者的療效有所改善。河南省安陽市人民醫(yī)院對106例患者采用同樣的隨機對照方法在急性期激素沖擊后;對照組行靜滴環(huán)磷酰胺，實驗組予以利妥昔單抗。實驗人員主要評估了視力改善情況，兩組較治療前視力均有改善，但實驗組改善幅度更大。

一項對五例NMO患者的研究，五例患者病灶不一，一例局限于腦干，四例病灶位于均大于三個椎體的脊髓。五例NMO患者病情發(fā)作后在兩次糖皮質(zhì)激素沖擊治療后均緩解較差，甚至一例有所加重，在使用利妥昔單抗治療后，病情均得到控制，EDSS明顯降低，神經(jīng)功能恢復(fù)較好，隨訪期間復(fù)發(fā)例數(shù)只有一例。[1]結(jié)果表明，利妥昔單抗對難治性視神經(jīng)脊髓炎也有較好的療效，然而不足的是此實驗病例過少，不能夠形成代表性，尚需要臨床醫(yī)生進一步探討驗證。

另一項對八例患者的研究，在患者急性期時，靜脈滴注利妥昔單抗，同時前半小時肌注苯海拉明、地塞米松、乙酰氨基酚（具體藥物劑量及廠家本文暫不復(fù)述），治療期間監(jiān)測CD20+B細胞，若計數(shù)為0，則立即停止注射。結(jié)果表明，治療后的EDSS評分及ARR均明顯小于治療前，差距有統(tǒng)計學(xué)意義，隨訪表明，注射一次利妥昔單抗的兩例患者均出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，剩余六例為注射兩次及以上者，無復(fù)發(fā)。[2]但是注射利妥昔單抗的次數(shù)是否與NMO復(fù)發(fā)率有關(guān)尚待進一步探索。

三、利妥昔單抗治療NMO易出現(xiàn)的副作用及護理

臨床實踐及研究表明，應(yīng)用利妥昔單抗較傳統(tǒng)免疫抑制劑不良反應(yīng)相對較少。但仍有不少患者會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，皮膚癥狀如皮疹、瘙癢，消化道不適如惡心、嘔吐等副作用。同時由于患者臥床時間較長，長期應(yīng)用激素，故許多患者也會出現(xiàn)呼吸道感染，股骨頭壞死等癥狀。

由于多數(shù)NMO住院患者病情重，生活自理能力差，故臨床上更加需要醫(yī)生加強與護士的溝通，加強護理，積極對癥處理。大多患者免疫力較差，要求護士在輸液等操作中更加重視無菌觀念，并需密切關(guān)注患者生命體征，注意有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等輸液反應(yīng)，加強對消化道等不良反應(yīng)的護理，加強對患者所處的環(huán)境如溫度等合適管理，及時遵醫(yī)囑采樣檢驗患者血常規(guī)、肝腎功等指標。只有醫(yī)生護士更加緊密的交流、配合，才能給予患者最好的治療。

四、小結(jié)與展望

視神經(jīng)脊髓炎由于其高致殘率、高復(fù)發(fā)率、進行性發(fā)展及藥物療效較差，對患者的生命、生存質(zhì)量、家庭與社會造成了很大的負擔(dān)。近年來眾多靶向藥物的研發(fā)例如利妥昔單抗似乎為眾多患者帶來了福音，但利妥昔單抗藥物的療效安全有待進一步確定，同時高昂的費用把許多患者拒之門外。本文總結(jié)了近年來國內(nèi)臨床醫(yī)生對本藥療效、副作用的研究，旨在希望為臨床醫(yī)師治療NMO提供些許幫助。多數(shù)結(jié)果表明利妥昔單抗對視神經(jīng)脊髓炎具有較為確切的療效，副作用相對較少，可改善視力、神經(jīng)功能，減少復(fù)發(fā)，延緩病程的發(fā)展。然而本文所選的研究均存在樣本過少，不具有普遍性及代表性，同時本文未總結(jié)國外這方面的研究。另外利妥昔單抗治療激素不敏感型NMO的療效、使用本藥治療的劑量、次數(shù)對疾病的緩解程度均尚需進一步研究總結(jié)。

參考文獻：

[1]張雋， 陳海， 康海娟， et al. 利妥昔單抗治療5例難治性視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病長期療效觀察[J]. 中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志， 2016， 23（4）.

[2]朱明睿. 分析利妥昔單抗治療難治性視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的臨床療效及安全性[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2018， 16（21）.

[3]王均清， 徐全剛， 周歡粉， et al. 小劑量利妥昔單抗預(yù)防視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病復(fù)發(fā)的有效性及安全性觀察[J]. 中華眼底病雜志， 2018， 34（2）：155.