1例垂體瘤術(shù)后昏迷合并真菌感染患者的觀察和康復(fù)護(hù)理

摘要：報(bào)道 1例垂體瘤術(shù)后昏迷合并真菌感染患者在康復(fù)病區(qū)的觀察和護(hù)理。通過觀察患者意識、瞳孔、生命體征、電解質(zhì)及 24h 出入量、皮膚情況的同時(shí)，加強(qiáng)患者的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)及訓(xùn)練，如：促醒治療、肢體運(yùn)動、體位適應(yīng)訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練，預(yù)防肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)痙攣，預(yù)防繼發(fā)性功能障礙，增強(qiáng)患者后期康復(fù)訓(xùn)練的積極性，加強(qiáng)心理支持，鼓勵(lì)主動運(yùn)動，提高生活自理能力，盡早回歸家庭和社會[1]。經(jīng)過精心治療及康復(fù)護(hù)理，患者意識清醒并能簡單言語。

關(guān)鍵詞：垂體瘤術(shù)后;昏迷患者;康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)

垂體瘤是蝶鞍區(qū)最常見的良性腫瘤，其發(fā)生率約占顱內(nèi)腫瘤的 10%。經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體瘤是目前最為常見的治療方法，但由于其手術(shù)入路深，局部解剖復(fù)雜，周圍有重要的神經(jīng)和血管，手術(shù)后并發(fā)癥較多[2]，如：尿崩癥、顱內(nèi)壓升高、精神癥狀、癲癇、腦脊液鼻瘺、顱內(nèi)感染等。因此不僅要做好術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，還需要做好后期康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)。

1 臨床資料

患者，男，39 歲 ，因“意識障礙伴四肢活動障礙 1月余”，診斷：垂體瘤術(shù)后，2 018 年 1月底無明顯誘因出現(xiàn)視物重影，癥狀逐漸加重，MR 檢查考慮鞍區(qū)占位，2 018 年 4月 10日出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，為噴射狀，并伴有四肢乏力，心悸、胸悶及多汗，2 018 年 4月 11日在全麻下行“經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)后 CT 提示雙側(cè)側(cè)腦擴(kuò)張，遂行左側(cè)腦室鉆孔外流術(shù)，術(shù)后患者持續(xù)高熱，無寒戰(zhàn)，予控制血壓、止血、系統(tǒng)脫水、預(yù)防感染、抗癲癇、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持等治療。一般情況較為好轉(zhuǎn)后。

2 018 年 5 月 15 日入住康復(fù)科治療。入院時(shí)意識昏迷，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約 3mm，左側(cè)瞳孔對光反射靈敏，右側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，Glasgow 昏迷量表評分 6 分，可經(jīng)口進(jìn)食，不能言語，四肢肌力 O 級，大便失禁，留置尿管、右鎖骨下深靜脈管。入院時(shí)檢查：血清鈉：138mmol/ L，血清氯：96.7mmol/ L，白細(xì)胞：8.07*10 ^9/ L，尿檢 B 提示白細(xì)胞：41個(gè)/UL，5 月 18 日尿細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏提示：有真菌生長，菌落計(jì)數(shù)：gt; 10萬× 10^3 個(gè)/L，5 月 23 日尿液真菌鏡片提示：念珠菌，痰細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏提示：有真菌生長，5 月 27日腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏提示：真菌生長。

2 一般護(hù)理：

2.1 高熱

患者因術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，腦脊液常規(guī)中白細(xì)胞明顯增高，體溫最高時(shí)達(dá)39.1℃，均給予物理降溫，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物。密切觀察患者意識、瞳孔及有無嘔吐，動態(tài)觀察患者體溫情況，及時(shí)通知醫(yī)生。禁止鼻腔沖洗，保持室內(nèi)空氣新鮮適宜的溫度計(jì)濕度[3]，患者出汗較多，予及時(shí)更換衣服，保持衣物干潔，做好皮膚護(hù)理，及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)和水份，預(yù)防脫水。

2.2 尿崩癥及電解質(zhì)紊亂

尿崩癥是垂體瘤手術(shù)最常見的并發(fā)癥，電解質(zhì)紊亂不僅是由于尿崩癥引起，還因切除腫瘤過程中對正常垂體柄及下丘腦等重要神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中樞的損傷或干擾所致，表現(xiàn)為低鈉血癥?；颊叨啻纬霈F(xiàn)尿量>250mL / h，甚至每小時(shí)尿量高達(dá) 500mL 以上，遵醫(yī)囑予長期服用醋酸去氨加壓

素 Qid，口服濃鈉補(bǔ)鈉治療。準(zhǔn)確記錄患者每小時(shí)尿量及 24h 出入量，監(jiān)測患者的血鈉、尿鈉和尿比重的變化，患者偶爾因大量失水表現(xiàn)為嘴唇干裂、多飲，制定飲水計(jì)劃，并根據(jù)患者出入量情況和血電解質(zhì)的變化隨時(shí)調(diào)節(jié)飲水的量和咸度。

2.3 皮膚護(hù)理

患者意識障礙，肢體活動障礙不能自行改變體位，局部皮膚長期受壓易導(dǎo)致皮膚受損或壓力性損傷，保持床單位平整、清潔，使用氣墊床，Q2h翻身，翻身時(shí)檢查受壓部位皮膚情況，移動患者時(shí)使用正確的移動技巧，避免拖、拉患者，保持皮膚清潔、干燥，出汗或大便后及時(shí)處理，避免排泄物對皮膚的刺激，禁止使用熱水袋，電療時(shí)注意強(qiáng)度，防止?fàn)C傷、電灼傷。

3 康復(fù)護(hù)理

3.1 意識障礙

患者昏迷，可自發(fā)睜眼，給予進(jìn)行催醒治療，恢復(fù)顱腦損傷功能的大致順序?yàn)椋鹤园l(fā)睜眼→覺醒周期性改變→逐漸能聽從命令→開始說話。應(yīng)用

各種神經(jīng)肌肉促進(jìn)和刺激方法，加速患者恢復(fù)的進(jìn)程，幫助其蘇醒，恢復(fù)意識。

3.2 運(yùn)動功能障礙

3.2.1 保持良肢位，預(yù)防痙攣及關(guān)節(jié)攣縮。廢用性肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮使昏迷病人病后最常見的“ 廢用綜合征” 癥狀之一[9]。防止或?qū)汞d攣?zhàn)藙莸某霈F(xiàn)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)、防止半脫位，防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋?；颊呷朐汉笥枇贾坏臄[放，仰臥位：頭部墊枕，將頭兩側(cè)固定，肩胛下墊枕，使肩上抬前挺、肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋后、腕背伸、手指微屈，髖、膝、踝下墊枕，足部保持中立位。側(cè)臥位：頭部墊枕，上側(cè)上肢體保持伸展位，下肢屈曲位，將下側(cè)的肩關(guān)節(jié)拉出以避免受壓和后縮，臂前伸，前臂旋后，肢體下均墊長枕，背后用長枕靠住，以保持側(cè)臥位[1]。

3.2.2 肢體被動運(yùn)動 肢體被動運(yùn)動可以促進(jìn)肢體血液循環(huán)、淋巴回流，防止水腫，增加感覺輸入，運(yùn)動刺激有利于運(yùn)動功能恢復(fù)。給患者上肢行被動運(yùn)動，按摩并擠壓肩關(guān)節(jié)，使患者肩臂做外展、內(nèi)旋、伸曲等運(yùn)動，伸曲肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，使腕背屈伸三十至四十五度角。使患者手指做合并、分開、伸曲運(yùn)動。給患者下肢做被動運(yùn)動，髖關(guān)節(jié)外旋內(nèi)旋與軀干成九十度角的屈伸運(yùn)動。自上而下地推拿按摩腿部肌肉，進(jìn)行腳趾關(guān)節(jié)做合并、分開、伸曲運(yùn)動，踝關(guān)節(jié)做外旋、內(nèi)旋及屈伸運(yùn)動，膝關(guān)節(jié)做屈伸運(yùn)動，各個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動 30次左右，每日三次，每次 20分鐘[10]。進(jìn)行體位適應(yīng)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，預(yù)防體位性低血壓。通過運(yùn)動訓(xùn)練后，患者右上肢肌力為Ⅱ 級。

參考文獻(xiàn)：

[1]燕鐵斌，尹安春.康復(fù)護(hù)理學(xué)[J].人民衛(wèi)生出版社，2017. 8（1）：10 – 12

[2]黃友梅，朱賢春，張敏.1例垂體瘤復(fù)發(fā)患者的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2017. 9，2 1（18）：35- 36

[3]程躍琴.鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥 1例觀察與護(hù)理[J].上海護(hù)理，2 011. 11，1 1（6）：87- 88

[4]田秀娣.ICU 真菌感染高危因素分析及護(hù)理進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士，2 014，（0 1），9- 11

[5]李玉芳，徐彧.護(hù)理干預(yù)在預(yù)防惡性血液病患者真菌感染中的應(yīng)用[J]，齊魯護(hù)理雜志 2008，14（17）：21- 22