腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與網(wǎng)塞-平片疝修補(bǔ)術(shù)臨床比較

于海洋，陳吉祥

（1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江212013；2.鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇 鹽城224000；3.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇 鎮(zhèn)江212001）

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)疾病，我國(guó)腹股溝疝發(fā)病率約為0.36%［1］，且在世界范圍內(nèi)，腹股溝疝的發(fā)病率也是逐年增加［2］。手術(shù)是治愈腹股溝疝的唯一方法。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)歷了從有張力修補(bǔ)到無(wú)張力修補(bǔ)的演變，目前國(guó)內(nèi)較為流行并且具有一定影響力的疝修補(bǔ)術(shù)式主要有網(wǎng)塞-平片疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）。本研究回顧性分析2013年8月至2017年8月在鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院行腹股溝疝手術(shù)患者206例的臨床資料，比較這兩種手術(shù)方式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

206例患者按手術(shù)方式不同分為腹腔鏡TAPP組（腹腔鏡組）和網(wǎng)塞-平片疝修補(bǔ)術(shù)組（網(wǎng)塞-平片組）。腹腔鏡組85例，男73例，女12例，平均年齡（52.7±17.4）歲；其中斜疝67例，直疝18例。網(wǎng)塞-平片組121例，男112例，女9例，平均年齡（55.3±16.0）歲，其中斜疝96例，直疝25例。絞窄疝、嵌頓疝及術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者排除于該研究。兩組患者性別、年齡、疝分型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡TAPP術(shù) 手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)方式參照《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》中的腹腔鏡TAPP方法操作［3］。85例患者均采用全身麻醉，頭低腳高仰臥位，在內(nèi)環(huán)口上方2 cm處打開(kāi)腹膜，分離出恥骨梳韌帶并顯露其下緣及恥骨聯(lián)合并越過(guò)中線。分離疝囊，斜疝疝囊較小可完全從精索上剝離，如斜疝疝囊較大，可橫斷，完成“精索腹壁化”，直疝疝囊可完全剝離，不用橫斷，將美國(guó)巴德公司大號(hào)3D Max聚丙烯補(bǔ)片置于分離好的腹膜前間隙，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，雙側(cè)疝倆補(bǔ)片可重疊，補(bǔ)片不予固定，3-0可吸收縫合線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。術(shù)后所有患者均未預(yù)防性使用抗生素，不用切口壓沙袋，術(shù)后6 h下地活動(dòng)，術(shù)后6 h流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)早期活動(dòng)進(jìn)食。

1.2.2 網(wǎng)塞-平片疝修補(bǔ)術(shù) 取經(jīng)腹股溝切口。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，打開(kāi)腹外斜肌腱膜，牽引精索或子宮圓韌帶。打開(kāi)疝囊，若有疝內(nèi)容物則予復(fù)位。高位游離疝囊，顯露疝囊頸部平面以上的腹膜前間隙。將聚丙烯網(wǎng)塞（Prolene，Ethicon，美國(guó)）置于內(nèi)環(huán)上方的腹膜前間隙內(nèi)，將網(wǎng)塞展開(kāi)后與內(nèi)環(huán)周圍的腹橫筋膜用3-0可吸收線縫合固定。修復(fù)腹橫筋膜后將平片置于子宮圓韌帶（或精索）后方，上方包繞子宮圓韌帶（或精索），外側(cè)與腹股溝韌帶用3-0可吸收縫合線縫合固定，下方固定于恥骨結(jié)節(jié)。所有患者均未預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后均切口壓沙袋6 h，術(shù)后6 h流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)早期進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、下床活動(dòng)時(shí)間，正常活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥（疼痛、異物感、切口感染、疝復(fù)發(fā)）的情況。其中慢性疼痛評(píng)判于術(shù)后3個(gè)月使用視覺(jué)模擬評(píng)估法（VAS法）測(cè)定患者疼痛分?jǐn)?shù)，評(píng)分＞3分的患者診斷為慢性疼痛。異物感評(píng)判主要依據(jù)患者隨訪主訴，術(shù)后3個(gè)月隨訪患者主訴仍有異物感作為陽(yáng)性診斷。

1.4 隨訪

采用電話或門(mén)診方式進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容為疝復(fù)發(fā)情況和術(shù)后并發(fā)癥情況。隨訪時(shí)間截至2018年2月。術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為20個(gè)月，無(wú)失訪者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組患者術(shù)中未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯優(yōu)于網(wǎng)塞-平片組（均P＜0.05），術(shù)后下床時(shí)間、恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于網(wǎng)塞-平片組患者（均P＜0.05）。但腹腔鏡組住院期間費(fèi)用明顯高于網(wǎng)塞-平片組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

網(wǎng)塞-平片組術(shù)后1例出現(xiàn)尿潴留，給予導(dǎo)尿等對(duì)癥治療后癥狀緩解；3例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)換藥治療后切口逐漸愈合。而腹腔鏡組無(wú)明顯上述并發(fā)癥，兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.000 087，P＞0.05）。腹腔鏡組術(shù)后主要為輕度疼痛，腹股溝疼痛2例，睪丸水腫疼痛1例，疼痛評(píng)分為（1.8±1.2）分，明顯優(yōu)于網(wǎng)塞-平片組的（2.9±1.4）分（t＝2.187，P＜0.05）。術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，腹腔鏡組均無(wú)疝復(fù)發(fā)，網(wǎng)塞-平片組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率0.8%，復(fù)發(fā)原因?yàn)樾g(shù)后便秘及早期重體力勞動(dòng)引起手術(shù)部位疝復(fù)發(fā)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及費(fèi)用比較

3 討論

20世紀(jì)80年代，Lichtenstein等［4］首先提出了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，隨后無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)成為治療腹股溝疝的重要手術(shù)方式，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)目前主要分為L(zhǎng)ichtenstein手術(shù)和Rutkow手術(shù)（網(wǎng)塞-平片疝修補(bǔ)術(shù)）。Rutkow手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是操作更簡(jiǎn)單、切口更小、解剖面更少及縫合針數(shù)少，修補(bǔ)更加快捷，這些優(yōu)勢(shì)使得該術(shù)式操作門(mén)檻低，醫(yī)生入門(mén)更容易。但也存在著各種缺點(diǎn)，例如：修補(bǔ)范圍局限，修復(fù)不全；網(wǎng)塞存在物理死腔，網(wǎng)塞脫落導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)；術(shù)后患者有慢性疼痛和異物感；價(jià)格偏高等。隨著科技水平的不斷進(jìn)步，各種網(wǎng)塞產(chǎn)品也相繼出現(xiàn)，但總的影響力和操作便利性并無(wú)實(shí)質(zhì)性突破［5-7］。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)依據(jù)手術(shù)路徑和原理分為經(jīng)腹膜外路徑的修補(bǔ)（TEP），TAPP和腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)（IPOM）［3，8-9］。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)國(guó)內(nèi)起步較晚，缺乏大宗病例報(bào)道。

劉匯明等［10］對(duì)54例腹股溝復(fù)發(fā)疝患者采用腹腔鏡TAPP術(shù)與平片式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的治療效果進(jìn)行了比較，認(rèn)為T(mén)APP明顯優(yōu)于平片式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。但是其研究樣本量過(guò)少。本研究回顧性分析了206例手術(shù)患者的臨床療效，并且所有手術(shù)操作均為同一組醫(yī)師進(jìn)行，避免了因技術(shù)問(wèn)題造成的差異。結(jié)果顯示，采用腹腔鏡TAPP手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后恢復(fù)情況、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于網(wǎng)塞平片修補(bǔ)手術(shù)患者，而兩種手術(shù)方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腹腔鏡TAPP手術(shù)不需置入并固定網(wǎng)塞，且不受腹股溝管條件的影響，可減少神經(jīng)、血管損傷及睪丸缺血的發(fā)生率，使得手術(shù)操作簡(jiǎn)化，減少了機(jī)體損傷，有效減少了患者術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥的復(fù)發(fā)。而網(wǎng)塞-平片手術(shù)，其平片需與腹股溝管的后壁固定，所以更加耗費(fèi)手術(shù)時(shí)間。同時(shí)腹腔鏡TAPP手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)體力活動(dòng)的時(shí)間也有所縮短，一定程度上也縮短了術(shù)后住院時(shí)間。

手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是影響?zhàn)扌扪a(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率的主要因素。復(fù)發(fā)原因主要是補(bǔ)片太小、固定欠佳和疝囊剝離不全。李健文等［11］認(rèn)為，補(bǔ)片與恥骨結(jié)節(jié)的固定以及疝囊的剝離是最關(guān)鍵的兩個(gè)手術(shù)步驟。本研究中腹腔鏡TAPP手術(shù)選擇的腹膜前間隙位置更深，空間更大，允許植入更大的網(wǎng)片進(jìn)行較廣泛的修補(bǔ)，增加了預(yù)防復(fù)發(fā)的保險(xiǎn)系數(shù)，故能有效地治愈和預(yù)防腹股溝疝的復(fù)發(fā)。并且所使用的巴德3DMax Mesh補(bǔ)片不受腹股溝管條件的影響，對(duì)復(fù)發(fā)疝、巨大疝、老年人疝以及雙側(cè)疝修補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)尤為明顯。本研究中腹腔鏡TAPP手術(shù)患者隨訪6～48個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率有待進(jìn)一步隨訪觀察。

綜上所述，本組資料顯示腹腔鏡TAPP術(shù)是一種安全、有效、復(fù)發(fā)率低的手術(shù)，限制該術(shù)式最主要的原因是費(fèi)用問(wèn)題。盡管其補(bǔ)片材料成本高，但其術(shù)后恢復(fù)正常活動(dòng)及住院時(shí)間短，因而節(jié)省的間接費(fèi)用超過(guò)了手術(shù)本身的額外材料成本，且可獲得更好的成本效益和生活質(zhì)量。