五年制高職在校護(hù)生倫理決策能力現(xiàn)狀及其影響因素分析*

朱磊，蔣祥虎，牛倩，邵阿末，張志斌，徐森

（1 無錫衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇無錫，214028；2 常州衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇常州，213000；3 河南省唐河縣中醫(yī)院，河南南陽，473400）

倫理決策能力是指護(hù)士在護(hù)理病人過程中面對(duì)倫理困境時(shí)做出倫理上的決策，也就是從倫理角度來思考問題、確定護(hù)理目標(biāo)、擬定和選擇診療護(hù)理方案，做出恰當(dāng)、符合護(hù)理倫理的決定，是護(hù)理倫理理論、原則和規(guī)范等在護(hù)理工作中的運(yùn)用和貫徹［1］。臨床實(shí)踐工作中面臨著如人員配備不足對(duì)病人造成的影響、病人對(duì)治療和護(hù)理的知情同意、病人權(quán)利和尊嚴(yán)的保護(hù)等較多倫理問題［2-4］。應(yīng)對(duì)這些倫理問題，需要護(hù)士具備一定的倫理決策能力。五年制高職在校護(hù)生既將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，因此，培養(yǎng)護(hù)生倫理決策能力尤其重要。本研究調(diào)查了1563 名五年制在校高職護(hù)生的倫理決策能力，并探討其影響因素，為五年制高職在校護(hù)生倫理決策能力培養(yǎng)提供參考，現(xiàn)將結(jié)果道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2017年1月-12月，采用按年級(jí)分層按班級(jí)隨機(jī)整群抽樣法，抽取江蘇省某兩所高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校1～4年級(jí)在校護(hù)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：心理精神正常；自愿參加本調(diào)查并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期患嚴(yán)重疾病或發(fā)生重大事故者； 近1 周內(nèi)接受心理咨詢或治療者；調(diào)查期間休學(xué)、病假者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)有1563 名，其中男59 名，女1504 名，年齡16～20 歲，平均（17.92±1.31）歲；1年級(jí)435 名，2年級(jí)313 名，3年級(jí)318 名和4年級(jí)497 名。

1.2 方法

1.2.1 樣本量估計(jì)方法 根據(jù)樣本含量粗略估計(jì)方法［5］，樣本含量取變量數(shù)的10～20 倍。本研究分別在倫理理論和倫理行動(dòng)情況下進(jìn)行兩次選擇，共計(jì)96 個(gè)條目，假設(shè)每個(gè)條目均作為分析變量，則應(yīng)選擇960～1920 例樣本量，考慮到回收率及無效問卷，最后確定最小樣本量為1560 例。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般情況調(diào)查表 調(diào)查表內(nèi)容包括性別、年齡、年級(jí)、人文課程和知識(shí)的影響、專業(yè)方向、職業(yè)情感、受資助及宗教信仰情況。對(duì)護(hù)理職業(yè)的情感采用不喜歡、一般、喜歡3 級(jí)評(píng)價(jià)。人文課程和知識(shí)對(duì)自身倫理決策能力的影響采用大、一般、小3 級(jí)評(píng)價(jià)。

1.2.2.2 倫理決策能力問卷 （Judgements about Nursing Decisions，JAND） JAND 是目前測量護(hù)理人員倫理決策能力最具權(quán)威性的問卷［6］。JAND 問卷由KETEFIAN［7］于1981年設(shè)計(jì)，并在2007年進(jìn)行修訂。2011年由朱磊［8］進(jìn)行了翻譯、驗(yàn)證與修訂形成中文版JAND 問卷。該問卷由護(hù)士發(fā)現(xiàn)自己處于倫理困境中的6 個(gè)故事和2 個(gè)場景組成，共48個(gè)條目，分為“倫理理論”（48 個(gè)條目）和“倫理行動(dòng)”（48 個(gè)條目）兩個(gè)維度。每個(gè)條目均采用Likert 5 級(jí)計(jì)分，正向型條目按5、4、3、2、1 計(jì)分，負(fù)向型條目按1、2、3、4、5 計(jì)分，中立條目不計(jì)分?？偡?0～400 分，其中總分≥320 分為倫理決策能力高水平，240～319 分為中等水平，＜240 分為低水平。問 卷Cronbach'α 系 數(shù) 為0.700。本 研 究 問 卷Cronbach'α 系數(shù)為0.901，折半信度為0.778。

1.2.3 資料收集方法 在征得調(diào)查對(duì)象知情同意的情況下，由經(jīng)過統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)過的調(diào)查人員對(duì)調(diào)查對(duì)象解釋調(diào)查的目的、意義和注意事項(xiàng)，確認(rèn)調(diào)查對(duì)象對(duì)調(diào)查問卷理解沒有差異后，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明問卷填寫注意事項(xiàng)，采用無記名方式進(jìn)行問卷調(diào)查，要求調(diào)查對(duì)象25～30min 內(nèi)獨(dú)立完成問卷。所有問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場回收。本調(diào)查共發(fā)放1596 份問卷，33 份問卷因缺失值＞15%無效，最終回收有效問卷1563 份，回收有效率為97.93%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用頻數(shù)、百分比及±s 對(duì)護(hù)生一般資料情況、JAND 得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。兩組間計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)；多組間計(jì)量資料比較采用方差分析，其中兩兩比較采用SNK 法。多因素分析采用多元逐步回歸分析法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 五年制高職在校護(hù)生倫理決策能力得分情況

五年制高職在校護(hù)生倫理決策能力總分（302.04 ±25.10）分，其中高水平12 名（0.77%），中等水平1183 名（75.69%），低水平368 名（23.54%）。倫理理論維度總分（155.76±14.85）分，倫理行動(dòng)維度總分（146.28±15.92）分，兩者得分比較，t=21.006，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 五年制高職在校護(hù)生一般資料及其倫理決策能力得分的比較

五年制高職在校護(hù)生一般資料及其倫理決策能力得分的比較見表1。從表1可見，不同年齡、年級(jí)、人文課程及知識(shí)影響、專業(yè)方向、護(hù)理職業(yè)情感及有無資助、宗教信仰的護(hù)生，其倫理決策能力總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 五年制高職在校護(hù)生一般資料及其倫理決策能力總分的比較 （n=1563；分，±s）

表1 五年制高職在校護(hù)生一般資料及其倫理決策能力總分的比較 （n=1563；分，±s）

項(xiàng)目性別n 倫理決策總分t/F P 兩兩比較男 女59 1504 303.24±22.82 301.99±25.19 0.375 0.708年齡①16 歲②17～18 歲③19～20 歲年級(jí)①1～2年級(jí)②3年級(jí)③4年級(jí)人文課程和知識(shí)的影響①大②一般③小專業(yè)的方向①英護(hù)②助產(chǎn)③臨床護(hù)理對(duì)護(hù)理職業(yè)的情感①不喜歡②一般③喜歡資助285 669 609 748 318 497 726 706 131 146 494 923 81 862 620 302.58±24.68 303.74±23.13 299.91±27.17 301.42±23.96 305.85±22.72 299.02±27.75 306.22±25.31 298.68±24.44 296.94±23.88 309.88±26.11 305.41±23.95 298.99±25.06 295.01±29.32 299.40±24.65 306.62±24.41 3.820 7.422 19.546 18.830 18.713 0.022 0.001＜0.001＜0.001＜0.001①與②（P＞0.05）②與③（P＜0.001）①與③（P＞0.05）①與②（P＜0.05）②與③（P＜0.001）①與③（P＞0.05）①與②（P＜0.001）②與③（P＞0.05）①與③（P＜0.001）①與②（P＞0.05）②與③（P＜0.001）①與③（P＜0.001）①與②（P＜0.05）②與③（P＜0.001）①與③（P＜0.001）有 無180 1383 306.73±22.44 301.42±25.37 2.675 0.008宗教信仰有 無197 1366 305.23±24.49 301.57±25.16 2.965 0.003

2.3 影響五年制高職在校護(hù)生倫理決策能力的多因素分析

以倫理決策能力總分為因變量，將單因素分析中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量（賦值方式見表2），進(jìn)行多元逐步回歸分析（變量引入水準(zhǔn)設(shè)置為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10），結(jié)果見表3。從表3可見，人文課程和知識(shí)、專業(yè)方向、職業(yè)情感及受資助、宗教信仰進(jìn)入回歸方程，其是影響五年制高職在校護(hù)生倫理決策能力的主要因素（P＜0.001，P＜0.05），共解釋倫理決策能力總分的35.8%變異量。

表2 自變量賦值方式

表3 影響五年制高職在校護(hù)生倫理決策能力的多因素分析 （n=1563）

3 討論

3.1 高職在校護(hù)生倫理決策能力現(xiàn)狀分析

倫理決策能力已成為新世紀(jì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生應(yīng)具備的核心能力之一，對(duì)保證護(hù)理工作的科學(xué)性、有效性，提高臨床護(hù)理的質(zhì)量、改善護(hù)患關(guān)系有著十分重要的意義［9］。具備良好護(hù)理倫理決策能力是成為一名合格護(hù)士的前提［10］。五年制高職護(hù)生將是近年來護(hù)理隊(duì)伍的主要新生力量，所以加強(qiáng)對(duì)高職護(hù)生倫理決策能力教育和培養(yǎng)顯得格外重要。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，五年制高職在校護(hù)生倫理決策能力總體處于中等水平，其中處于高水平者僅占0.77%。結(jié)果提示，應(yīng)關(guān)注影響五年制高職在校護(hù)生倫理決策能力的因素，加強(qiáng)其倫理決策能力的培養(yǎng)。分析原因，①研究表明［9］，學(xué)歷越高的護(hù)士其倫理決策能力越強(qiáng)。而本調(diào)查對(duì)象為五年制高職在校護(hù)生，其年齡小、起點(diǎn)低及基礎(chǔ)文化素質(zhì)、心理素偏低，從而影響其倫理決策能力水平。②與職業(yè)教育本身重技術(shù)輕人文有關(guān)。五年制高職護(hù)理專業(yè)的人文類課程較少并且重視程度較低，如“護(hù)理倫理學(xué)”、“護(hù)理美德”、“哲學(xué)與人生” 等，每門課約32課時(shí)，均為考查科目而非重要的考試科目，學(xué)分僅為2 分。③與倫理決策教育力度不夠有關(guān)。國外倫理決策能力的培養(yǎng)不僅是“護(hù)理倫理學(xué)”教學(xué)的靶點(diǎn)，而且貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育、垂直整合入各臨床學(xué)科中［11］。與國外倫理決策能力的培養(yǎng)相比，國內(nèi)倫理決策教育力度嚴(yán)重不夠，如“護(hù)理倫理學(xué)”課程僅兩個(gè)理論學(xué)時(shí)且無實(shí)踐學(xué)時(shí)［1］，甚至有些《護(hù)理倫理學(xué)》的教材根本沒有相關(guān)內(nèi)容［12-13］。另外，本結(jié)果還顯示，五年制高職在校護(hù)生倫理理論維度與倫理行動(dòng)維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.006，P＜0.001），其中倫理行動(dòng)較弱。倫理行動(dòng)需要在臨床實(shí)踐中不斷加以應(yīng)用、鍛煉才能提高，在校護(hù)生由于臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)較少，雖有理論指導(dǎo)，缺乏實(shí)踐，導(dǎo)致倫理行動(dòng)維度得分低于倫理理論維度。

3.2 影響高職在校護(hù)生倫理決策能力因素分析

3.2.1 人文課程及知識(shí) 本結(jié)果顯示，人文課程及知識(shí)的影響是五年制高職在校護(hù)生倫理決策能力的主要影響因素之一（P＜0.001），人文課程及知識(shí)對(duì)護(hù)生自身的影響越大，其倫理決策能力越高。本結(jié)果顯示，17～18 歲的護(hù)生倫理決策能力得分較高；3年級(jí)的護(hù)生倫理決策能力得分較高（P＜0.001）。原因可能是17～18 歲的護(hù)生多處于3年級(jí)階段，而五年制高職學(xué)校在3年級(jí)開設(shè)了“護(hù)理倫理學(xué)”、“護(hù)理美德”等人文課程，接受與倫理相關(guān)的教育課程能夠讓學(xué)習(xí)者的決策能力得到很大的提高［14］?！白o(hù)理倫理學(xué)”、“護(hù)理美德”、“職業(yè)道德與法律” 等強(qiáng)調(diào)以人為本，通過人文課程的學(xué)習(xí)，使護(hù)生明白病人對(duì)護(hù)理的需求不僅是專業(yè)的護(hù)理，更需要富有感情、同情心、無微不至的關(guān)懷照顧，從而激發(fā)護(hù)生對(duì)他人利益的關(guān)心，對(duì)病人的理解、關(guān)愛和愛護(hù)病人的專業(yè)精神［11］，這些均符合護(hù)理倫理的道德規(guī)范，是人道論、生命神圣論的精髓，是進(jìn)行倫理決策的基石。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)，4年級(jí)的護(hù)生倫理決策能力同樣低于3年級(jí)。根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線規(guī)律［15］，學(xué)習(xí)后經(jīng)過的時(shí)間越長保持越少。學(xué)習(xí)后經(jīng)過1年的時(shí)間，護(hù)生對(duì)倫理決策能力理論知識(shí)的記憶有所下降，提示倫理教育應(yīng)當(dāng)貫穿護(hù)理教學(xué)的始終。

3.2.2 護(hù)理專業(yè)方向 本結(jié)果顯示，護(hù)理專業(yè)方向是影響五年制高職在校護(hù)生倫理決策能力的主要因素（P＜0.001），其中護(hù)理專業(yè)英護(hù)方向及助產(chǎn)方向的在校護(hù)生倫理決策高于臨床方向的護(hù)生。究其原因，可能與以下的因素相關(guān)，英護(hù)方向的課程設(shè)置加強(qiáng)了英語的學(xué)習(xí)，而英語課文中有部分內(nèi)容與護(hù)士的責(zé)任、道德等相關(guān)，如在教材《護(hù)理英語》第三單元《Caring for terminally ill patients》、第四單元《The District Nurse》“Describing your nursing role” 等均有關(guān)愛病人、護(hù)士的職責(zé)等大量與倫理決策有關(guān)的護(hù)理倫理道德的內(nèi)容［16］；助產(chǎn)方向的教育則更注重母嬰的護(hù)理，保證母子安全是護(hù)士的首要職責(zé)，而這些思想都與護(hù)理倫理的“行善原則”、“不傷害原則”一致，更與護(hù)理倫理決策中“病人利益最大化”的首優(yōu)選擇一致；臨床方向的課程設(shè)置更偏向于護(hù)理操作，倫理內(nèi)容相對(duì)較少，倫理決策的培養(yǎng)相對(duì)欠缺。

3.2.3 護(hù)理職業(yè)熱愛程度 熱愛是最好的老師，熱愛可以使人產(chǎn)生巨大的積極性。吳敏娟［14］研究表明，保持有高度熱情的護(hù)士其自身倫理決策能力越強(qiáng)。本結(jié)果同樣顯示，對(duì)護(hù)理職業(yè)熱愛程度是影響五年制高職在校護(hù)生倫理決策能力主要因素（P＜0.001），越熱愛護(hù)理職業(yè)的護(hù)生倫理決策能力越高。喜歡護(hù)理職業(yè)的護(hù)生會(huì)積極地學(xué)習(xí)護(hù)理學(xué)相關(guān)知識(shí)，愿意以滿腔熱情奉獻(xiàn)于護(hù)理事業(yè)，積極解決面對(duì)的倫理困境，同時(shí)“自主原則和行善原則”等倫理原則能夠更好地加以應(yīng)用，倫理決策能力不斷提高。不喜歡護(hù)理職業(yè)的護(hù)生倫理情感和責(zé)任感相對(duì)淡漠，不再過多考慮倫理問題，故導(dǎo)致倫理決策水平下降。結(jié)果提示，需加強(qiáng)對(duì)五年制高職在校護(hù)生護(hù)理職業(yè)的情感及價(jià)值觀的正向引導(dǎo)，增強(qiáng)其對(duì)護(hù)理職業(yè)的認(rèn)同度，使她們對(duì)護(hù)理職業(yè)抱有積極的態(tài)度，進(jìn)而提高其倫理決策能力。

3.2.4 資助及宗教信仰 本結(jié)果顯示，有資助及宗教信仰的護(hù)生倫理決策得分較高（P＜0.05）。因家庭經(jīng)濟(jì)困難得到資助的護(hù)生更愿意回報(bào)社會(huì)，面對(duì)倫理難題時(shí)更愿意想辦法解決，在見習(xí)或?qū)嵙?xí)中對(duì)病人的合理請求也更愿意提供幫助。我國的宗教多為佛教及基督教，而這兩個(gè)宗教的文化核心是弘揚(yáng)善舉、無私利他［17］，與倫理決策的目的一致。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，五年制高職在校護(hù)生護(hù)理倫理決策能力總體處于中等水平，其中倫理行動(dòng)較弱；人文課程和知識(shí)的影響、專業(yè)方向、職業(yè)情感及資助、宗教信仰是影響五年制高職在校護(hù)生倫理決策能力的主要因素。教育工作者應(yīng)采取措施激發(fā)五年制高職在校護(hù)生良好的職業(yè)情感，加強(qiáng)人文類課程及知識(shí)的教育，并根據(jù)不同的專業(yè)方向、是否得到資助及是否有宗教信仰等狀況，針對(duì)性地開展培養(yǎng)工作，以期提高五年制高職在校護(hù)生倫理決策能力。由于倫理決策的復(fù)雜性，其影響因素不應(yīng)局限于在校教育的護(hù)生或臨床的護(hù)士，應(yīng)更深層次地挖掘醫(yī)療環(huán)境、體制、護(hù)患關(guān)系、醫(yī)院文化等方面的影響。