以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略減少ICU 機械通氣患者譫妄的效果觀察*

葛婷，陸璇，楊麗萍，謝永鵬

（連云港市第一人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部，江蘇連云港，222002）

譫妄是一種急性意識障礙和認知功能的改變，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，以急性起病和病情反復(fù)波動為特征，是ICU 常見的并發(fā)癥之一。ICU 機械通氣患者的譫妄發(fā)生率高達50%～80%［1-2］。譫妄會增加ICU 成人患者的病死率、延長ICU 住院日和總住院時間［3］。世界重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)盟提出，研究發(fā)現(xiàn)［4］，氣管插管機械通氣是ICU 譫妄發(fā)生的獨立危險因素，不能耐受氣管插管機械通氣所致的痛苦不適是患者發(fā)生譫妄的主要原因。由于ICU 深鎮(zhèn)靜十分普遍［5］，世界重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)盟提出以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略，即early comfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humane care，簡稱eCASH 理念，主張早期干預(yù)，強調(diào)促進舒適、優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜和注重人文關(guān)懷，能夠提高ICU 機械通氣患者的舒適性及耐受性［6-7］。假設(shè)以eCASH 理念為指導(dǎo)的ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理能夠提高ICU 機械通氣患者的舒適性及耐受性，進而減少ICU 機械通氣患者譫妄的發(fā)生。為證實該假說，本研究對ICU 有創(chuàng)機械通氣患者進行eCASH 理念指導(dǎo)下的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理策略，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年1月本院收治的ICU 行有創(chuàng)機械通氣患者88 例，按照入院先后順序編號，采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，其中試驗組45 例，對照組43 例。試驗組共45 例，其中男27 例，女18 例，平均（57.35±14.73）歲，APACHEⅡ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ）評分［7］7～31 分，平均（18.13±5.72）分；對照 組43例，其中男24 例，女19 例，平均（54.28±15.16）歲，APACHEⅡ［7］評分8～28 分，平均（17.69±6.25）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU 的危重患者，年齡18 歲以上，機械通氣時間≥24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)系統(tǒng)或器質(zhì)性腦損傷、中重度昏迷患者，有精神性疾病、精神活性藥物濫用史，有酗酒及吸毒史，存在精神狀態(tài)改變的嚴(yán)重疾病，如尿毒癥腦病、肝性腦病、肺性腦病等不能配合觀察者。

1.3 干預(yù)方法

兩組患者均采用常規(guī)護理，均采用氣管插管行有創(chuàng)機械通氣治療，模式為同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）或輔助控制通氣（assist/control，AC），逐步過渡到壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV），行血氣分析監(jiān)測并調(diào)整機械通氣參數(shù)使其達標(biāo)，及時糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡及規(guī)范化抗感染治療。

1.3.1 對照組 對照組患者給予常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，遵照ICU日常護理操作規(guī)范予以常規(guī)口腔護理、會陰護理、給藥護理等，每2h 定時采取翻身拍背，并遵照2013年美國重癥醫(yī)學(xué)會 （Society of Critical Care Medicine，SCCM）發(fā)布的《ICU 成人患者疼痛、躁動和譫妄處理的臨床實踐指南》（簡稱IPAD 指南）［8］予以實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略。每4～6h 運用中文版重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）［9］評估患者疼痛狀態(tài)評分≥3 分時，及時適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，鎮(zhèn)痛目標(biāo)為評分0～3 分，根據(jù)患者病情制訂個體化鎮(zhèn)靜目標(biāo)，每2～4h 運用鎮(zhèn)靜程度評估表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）［9］評估，鎮(zhèn)靜目標(biāo)-2 分～1 分，保證有效鎮(zhèn)靜并密切觀察評估患者生命體征、意識狀態(tài)及心理狀況。

1.3.2 試驗組 試驗組患者根據(jù)eCASH 理念調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的目標(biāo)，在促進舒適和以患者/家庭為中心方面嘗試改進，同時在醫(yī)療團隊支持下對患者實施早期運動鍛煉。①早期干預(yù)：成立eCASH 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理小組，護士長擔(dān)任組長，成員包括2 名主治醫(yī)師及4 名ICU ?？谱o士，早期評估患者是否需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，啟用eCASH 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略。同時采取預(yù)約制探視法，允許家屬探視，并根據(jù)患者及家屬的要求適當(dāng)增加探視次數(shù)和時間，給予患者足夠的情感支持，使患者配合治療。②優(yōu)先鎮(zhèn)痛：優(yōu)先鎮(zhèn)痛（有效而充分的緩解疼痛）：在鎮(zhèn)靜前遵醫(yī)囑予以使用多種形式鎮(zhèn)痛藥包括瑞芬太尼、酒石酸布托啡諾、地佐辛及非甾體類鎮(zhèn)痛藥如對乙酰氨基酚等，給藥方式包括靜脈微泵、肌肉注射、口服及麻醉藥切口浸潤及區(qū)域阻滯等，提倡多種鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合及多種鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合。最大化控制醫(yī)源性疼痛，在患者診療護理過程中，醫(yī)護人員更加強調(diào)輕柔無痛操作，操作前要對患者進行告知及心理安撫，做好局部有效鎮(zhèn)痛，減少各種穿刺吸痰抽血等操作所致的醫(yī)源性疼痛刺激。同時注重非藥物方式鎮(zhèn)痛，包括音樂治療、心理暗示及分散患者注意力，讓患者處于放松、舒適體位，維持平靜、舒適狀態(tài)。對清醒、有定向力的患者采用數(shù)字疼痛評估量表 （numeric rating scales，NRS）［10］進行疼痛評估；對腦功能受損或無定向力的患者采用CPOT［8］評估。該方法采用疼痛相關(guān)的行為指標(biāo)進行評估，包括觀察面部表情、身體活動、肌肉緊張度和機械通氣順應(yīng)性等4 個條目，每個條目有3 種描述，根據(jù)患者行為的反應(yīng)強烈程度分別用0～2 分表示，總分0～8 分，滴定式調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物，以疼痛評分0 分為目標(biāo)［6］。③最小化鎮(zhèn)靜：相對于緩解疼痛，鎮(zhèn)靜是次要目標(biāo)，強調(diào)在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，根據(jù)病情和治療需要予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜藥物的選擇由苯二氮卓類藥物更多地轉(zhuǎn)為短效、容易滴定調(diào)整的右美托咪定和丙泊酚。并逐步撤離鎮(zhèn)靜藥物，以最小鎮(zhèn)靜劑量達到患者最大舒適度。運用RASS 評分法［9］間隔30min 或1h 評估一次，并及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量使RASS 評分維持在-1～0分之間，達到“3C 原則”，即患者安靜（calm）、舒適（comfortable）、合作（collaborative）。如果鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜不能使患者平靜、配合，需立即明確并糾正治療失敗的原因，盡量避免出現(xiàn)不足與過度鎮(zhèn)靜所帶來的副作用。④注重人文關(guān)懷：患者入科后醫(yī)務(wù)人員與家屬聯(lián)系，了解患者喜好、性格特征、生活習(xí)慣并詳細記錄，做好交接，使每班護士能有針對性地進行護理；按需建立家屬與患者視頻探視，注重非語言溝通，盡可能脫下口罩，微笑面對患者，通過經(jīng)常向患者豎起大拇指、與患者握手等方式鼓勵患者堅持； 時刻注意保障ICU 相對安靜的晝夜環(huán)境，減少噪音燈光污染，避免睡眠剝奪，每班護士須告知患者時間，建立時間概念，晚上睡前半小時播放舒緩音樂，以促進患者睡眠，同時幫助其建立晝夜時間概念。脫機時指導(dǎo)患者進行深呼吸和有效咳嗽，遵照四級運動法［11］，根據(jù)患者病情協(xié)助其選擇不同級別的早期活動方式。每日采用意識模糊評估法 （the confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）［12］進行譫妄評分，同時行自主呼吸試驗（spontaneous breathing test，SBT）脫機篩查，評估患者脫機條件，達到脫機條件者脫離呼吸機，不能脫機者繼續(xù)規(guī)范治療。

1.4 觀察指標(biāo)

由管理小組的護士觀察并記錄兩組患者譫妄發(fā)生率、機械通氣時間和ICU 住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析分析，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用卡方檢驗；計量資料以±s 表示，比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率比較

兩組患者譫妄發(fā)生率比較見表1。由表1可見，試驗組治療3d 譫妄發(fā)生率較對照組低，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者譫妄發(fā)生率比較 （n）

2.2 兩組患者機械通氣時間和ICU 住院比較

兩組患者機械通氣時間和ICU 住院比較見表2。由表2可見，試驗組患者的機械通氣時間、ICU住院時間較對照組短，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者機械通氣時間和ICU 住院比較（±s）

表2 兩組患者機械通氣時間和ICU 住院比較（±s）

組別試驗組對照組n 45 43 t P機械通氣時間（h）78.58±15.44 92.63±18.75 3.70＜0.05 ICU 住院時間（d）6.08±1.21 7.34±1.14 2.35＜0.05

3 討論

譫妄是ICU 最常見的并發(fā)癥，是多種原因引起的過性意識混亂狀態(tài)，表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動、注意力不集中、思維紊亂和意識狀態(tài)改變、伴或不伴有躁動狀態(tài)［13］。ICU 譫妄發(fā)生率高，一旦并發(fā)譫妄后，機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險性可增10 倍，并容易導(dǎo)致患者意外拔管、脫機困難或拔管后再度氣管插管等，最終使平均住院時間延長、醫(yī)療費用增加、死亡風(fēng)險增加，且死亡風(fēng)險與譫妄持續(xù)時間成正比［3，14］。

本研究對照組患者按照ICU日常護理操作規(guī)范執(zhí)行，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是按照美國醫(yī)學(xué)會IPAD 指南操作執(zhí)行的，而實驗組實施eCASH 理念是IPAD 指南的進一步發(fā)展與升級，即更加強調(diào)優(yōu)先鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和最小化鎮(zhèn)靜。試驗組較對照組3d 譫妄發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），表明實施以eCASH 理念為指導(dǎo)的ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能夠有效降低ICU 機械通氣患者譫妄發(fā)生率，減少因譫妄所致的并發(fā)癥及不良事件，從而進一步較對照組縮短ICU 患者機械通氣時間及ICU 住院時間 （均P＜0.05）。由于實施eCASH 護理理念能夠增加ICU 機械通氣患者舒適性，患者在整個通氣治療過程中趨向于平靜，得到更多的心理關(guān)懷及疏導(dǎo)。第一，充分有效的緩解疼痛，降低譫妄發(fā)生率。疼痛刺激的不良體驗是譫妄發(fā)生的獨立危險因素［15］，試驗組患者在eCASH 理念指導(dǎo)下，以患者為中心，早期個體化舒適化鎮(zhèn)痛，隨時根據(jù)患者臨床反應(yīng)狀態(tài)進行疼痛評估，滴定式調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量； 強調(diào)聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，從而最大限度地減少阿片類藥物的使用，以減少呼吸抑制、戒斷現(xiàn)象和免疫抑制等副作用，達到最大效應(yīng)/副作用比；此外醫(yī)護人員在最大程度控制醫(yī)源性疼痛的同時，注重音樂治療、心理暗示等非藥物方式鎮(zhèn)痛，以增強藥物鎮(zhèn)痛效果。本研究證明通過以上措施能夠有效緩解ICU 機械通氣患者疼痛刺激所致的過度應(yīng)激狀態(tài)，從而降低了機械通氣患者的譫妄發(fā)生率。第二，強調(diào)以目標(biāo)為導(dǎo)向的淺鎮(zhèn)靜治療，重建患者睡眠生物鐘。試驗組的eCASH 理念強調(diào)個體化目標(biāo)導(dǎo)向淺鎮(zhèn)靜治療，增加床旁鎮(zhèn)靜程度評估頻次，使用RASS 定期監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)藥物劑量，從而實現(xiàn)使用最小鎮(zhèn)靜劑量達到患者最佳舒適狀態(tài)。本研究認為，最小化鎮(zhèn)靜核心是保證危重患者的重要生命器官能夠以盡可能小的做功滿足機體的基本生命功能，從而盡量地節(jié)約和保持器官的儲備功能，并最大程度降低過度使用鎮(zhèn)靜藥物；此外，eCASH 理念強調(diào)關(guān)注并改善患者睡眠質(zhì)量，通過有效緩解睡眠剝奪所致的交感應(yīng)激，避免患者進入易激惹狀態(tài)，從而有效降低譫妄發(fā)生，促進疾病恢復(fù)，進而減少患者機械通氣時間及ICU 住院時間。第三，eCASH 理念突出強調(diào)人文關(guān)懷，充分鼓勵家屬參與治療［16］。醫(yī)護人員時刻注意主動與患者建立溝通，消除ICU 冷漠，主動有針對性地解答患者疑問，消除患者疑慮，滿足其需求，增加患者安全感。同時通過不定時視頻探視系統(tǒng)，讓ICU 患者與家屬進行積極的交流，從而有效降低患者的焦慮程度、提高治療的積極性，從而有效降低ICU 患者譫妄的發(fā)生率，保障患者診療安全，促進疾病恢復(fù)。第四，主動鼓勵與協(xié)助危重患者每日進行主動或被動的肢體運動和關(guān)節(jié)活動，有助于患者心理健康和肌肉力量恢復(fù)，重建患者自信，從而有效降低譫妄發(fā)生率，改善患者住院治療舒適性，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

4 結(jié)論

eCASH 理念護理模式注重以人為本，以患者為中心，充分鎮(zhèn)痛優(yōu)先，最小化鎮(zhèn)靜，充分體現(xiàn)最大化人文關(guān)懷，有助于降低ICU 機械通氣患者譫妄發(fā)生率，從而促進患者盡快康復(fù)。