經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)配合正骨手法治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折伴裂隙樣變

趙曉明，陳長(zhǎng)春

目前尚無單純有效的藥物或方法可以改善骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）伴椎體內(nèi)裂隙樣變（intravertebral vacuumcleft，IVC）患者的生存率及生活質(zhì)量[1-2]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kypho plasty，PKP）作為一種替代療法，能通過球囊撐開裂隙假關(guān)節(jié)，提供充足空間填充骨水泥，不僅能獲得良好椎體高度，恢復(fù)椎體力學(xué)穩(wěn)定，且能降低骨水泥滲漏發(fā)生率[3]。研究表明[4]，手法復(fù)位牽引可以減小傷椎椎體內(nèi)的壓力，很好地恢復(fù)傷椎的高度，使PKP手術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏的可能性最小，且安全性較高。有限元研究證實(shí)[5]，俯臥位過伸復(fù)位正骨手法治療椎體壓縮骨折的過程中，前縱韌帶及上下椎間盤逐漸緊張并表現(xiàn)出明顯的張應(yīng)力，小關(guān)節(jié)部位的上下關(guān)節(jié)面緊密

接觸形成了復(fù)位的支點(diǎn)，對(duì)被壓縮的椎體骨質(zhì)產(chǎn)生縱向的牽張力，從而使之復(fù)位。這也從生物力學(xué)角度證明了手法復(fù)位的科學(xué)性[6]。雖然PKP治療OVCF伴IVC獲得較為滿意的臨床療效，但PKP聯(lián)合正骨手法的具體應(yīng)用尚缺乏大量循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，選擇寶雞市中心醫(yī)院2015年1月—2017年1月OVCF伴IVC患者86例，在PKP基礎(chǔ)上給予正骨手法治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共86例，按照隨機(jī)數(shù)字表采用區(qū)組分法分為治療組和對(duì)照組各43例。研究中脫落8例，脫落率9.3%，最終治療組40例，對(duì)照組38例。男22例，女56例；年齡60～80歲，平均（68.34±5.17）歲。病程 1～5 d，平均（2.35±0.46）d。摔傷20例，扭傷38例，搬重物傷4例，其他16例。損傷胸椎49例，腰椎29例。按Genant[7]骨折程度分級(jí)，重度13例，中度46例，輕度19例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）X線、CT檢查明確診斷，MRI表現(xiàn)T2加權(quán)像和STIR序列像上椎體內(nèi)透亮度高信號(hào)帶，表現(xiàn)為“流質(zhì)聚集征”現(xiàn)象。（2）新鮮單階段椎體壓縮骨折，時(shí)點(diǎn)≤7 d。（3）骨密度T≤–2.5。（4）患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書，自愿參加本研究，接受隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病及凝血功能異常，不能耐受手術(shù)治療。（2）非OVCF。（3）精神異常。（4）伴有椎體病理性骨折及陳舊性骨折。（5）爆裂性椎體骨折，椎體后緣骨質(zhì)缺損嚴(yán)重且合并神經(jīng)損傷。

1.4 手術(shù)方法 對(duì)照組給予PKP治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予正骨手法治療。

正骨手法：術(shù)前20 min肌肉注射帕瑞昔布鈉40 mg。胸部及骨盆墊枕，俯臥位于手術(shù)臺(tái)。根據(jù)影像學(xué)資料，充分評(píng)估傷椎體及椎旁組織損傷情況。先給予理筋手法，以掌摩法為主，舒筋通絡(luò)。松解局部組織約3 min。采用過伸位正骨手法，一助手雙手環(huán)抱患者腋窩，另兩助手分別握住患者踝部持續(xù)對(duì)抗，緩慢牽引并逐漸外展位抬高下肢，使之于腰部所成角度≤45°。漸進(jìn)式彈性按壓傷椎，可聞及咔噠聲，復(fù)位結(jié)束。C型臂X光機(jī)透視，見患椎高度接近正常，行PKP。

PKP：參照顧越等[8]PKP標(biāo)準(zhǔn)，取俯臥位。C型臂X光機(jī)透視明確椎體位置、穿刺角度及路徑，并體表標(biāo)記。1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。腰椎經(jīng)椎弓根入路，胸椎經(jīng)椎弓根與肋骨間隙入路。C型臂X光機(jī)引導(dǎo)，經(jīng)皮膚距棘突3～5 cm穿刺進(jìn)針，在椎弓根投影右側(cè)2點(diǎn)或左外側(cè)10點(diǎn)方向外側(cè)2～3 cm處通過穿刺針穿透骨皮質(zhì)。穿刺針針軸和矢狀面呈30°角朝向椎體裂隙，在正常顯示穿刺針尖至椎弓根內(nèi)壁外側(cè)，側(cè)位顯示針尖處于椎體后壁置入導(dǎo)針至椎體裂隙中，正位片顯示針尖在棘突處，將工作套管沿導(dǎo)針置入，用5 mL空針吸取裂隙液體，送病理檢查。同時(shí)置入球囊并撐開椎體，透視下見椎體撐開良好且無造影劑泄露，退出球囊。調(diào)制與撐開體積等量的混有造影劑的骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥），呈牙膏狀時(shí)沿裂隙前流、形成“蛋殼”狀后取出球囊。通過骨水泥注入器沿“蛋殼”內(nèi)側(cè)面，將骨水泥分次注入。行正側(cè)位透視檢查，確認(rèn)骨水泥于裂隙內(nèi)及椎體內(nèi)有效彌散填充。在骨水泥完全凝固前旋轉(zhuǎn)注射導(dǎo)管數(shù)圈，使之與骨水泥分離。插入內(nèi)芯，拔出穿刺針，縫合。繼續(xù)觀察10 min，確定雙下肢活動(dòng)、感覺無異常。術(shù)后6 h監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征；臥床24 h后腰圍保護(hù)下離床行走。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月采用疼痛視覺模擬量表VAS[9]評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)ODI[10]評(píng)價(jià)疼痛緩解及功能改善程度，分值越高，疼痛及功能障礙越嚴(yán)重。于上述各時(shí)間點(diǎn)行正位及側(cè)位X線檢查，對(duì)傷椎高度、后凸角進(jìn)行測(cè)量Cobb角的變化，并對(duì)恢復(fù)情況進(jìn)行比較分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，2組一般計(jì)定量資料的采用t檢驗(yàn)；ODI評(píng)分、VAS計(jì)量資料符合正態(tài)分布的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；并發(fā)癥發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 矢狀位傷椎前緣高度 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)2組矢狀位傷椎前緣高度均較同組術(shù)前增高（P＜0.05），且治療組術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間矢狀位傷椎前緣高度比較(mm，±s )

表2 兩組患者不同時(shí)間矢狀位傷椎前緣高度比較(mm，±s )

術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月治療組 40 11.54±0.62 19.37±0.28 19.36±0.31 19.17±0.16對(duì)照組 38 11.59±0.61 17.32±0.24 17.29±0.26 17.01±0.15 t值 –0.854 –4.226 –4.121 –3.852 P值 0.524 0.026 0.031 0.039 n

2.2 矢狀位脊柱后凸Cobb角 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)2組矢狀位脊柱后凸Cobb角均較同組術(shù)前降低（P＜0.05），且治療組術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間矢狀位脊柱后凸Cobb（°，±s ）

表3 兩組患者不同時(shí)間矢狀位脊柱后凸Cobb（°，±s ）

術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月治療組 40 17.51±0.34 6.28±0.19 6.33±0.17 7.02±0.13對(duì)照組 38 16.74±0.36 8.46±0.21 8.53±0.22 9.47±0.29 t值 –0.762 –4.033 –4.112 –3.741 P值 0.604 0.035 0.030 0.042 n

2.3 VAS 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)2組VAS均較同組術(shù)前降低（P＜0.05），且治療組術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間VAS比較(±s )

表4 兩組患者不同時(shí)間VAS比較(±s )

術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月治療組 40 8.03±0.41 2.41±0.08 3.12±0.14 3.59±0.22對(duì)照組 38 8.01±0.38 3.52±0.14 3.81±0.26 4.15±0.23 t值 –0.524 –4.343 –3.701 –3.558 P值 0.537 0.031 0.042 0.045 n

2.4 ODI 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)2組ODI均較同組術(shù)前降低（P＜0.05），且治療組術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不同時(shí)間ODI比較（±s ）

表5 兩組患者不同時(shí)間ODI比較（±s ）

術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月治療組 40 46.52±3.18 12.17±1.15 14.06±1.84 16.52±2.31對(duì)照組 38 47.12±3.22 18.36±1.23 19.04±1.41 20.05±1.87 t值 –0.461 –5.041 –4.612 –4.127 P值 0.403 0.016 0.025 0.030 n

2.5 骨水泥滲漏 2組術(shù)后總滲漏率比較差異無 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.325，P=0.433＞0.05）。見表5。

表5 2組患者術(shù)后骨水泥滲漏率比較[n(%)]

3 討論

骨質(zhì)疏松癥的最終防治目的，是避免初次骨折和再次骨折[11]。OVCF作為其最常見并發(fā)癥，已成為一個(gè)嚴(yán)峻的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題[12]。解剖生物力學(xué)證實(shí)[13]，脊柱第11胸椎至第2腰椎節(jié)段為胸椎后凸向腰椎前凸的過渡區(qū)域，承受剪切力、扭轉(zhuǎn)力和軸向負(fù)荷力，骨折后難以充分有效愈合，引起骨質(zhì)缺血、壞死，最終形成IVC，導(dǎo)致患者伴有強(qiáng)烈腰背痛感，坐立翻身等均受到明顯限制。因此，恢復(fù)椎體的生理結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)、維持脊柱穩(wěn)定性，對(duì)OVCF伴IVC治療具有重要意義。PKP是20世紀(jì)90年代末在椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty, PVP）基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，利用高壓球囊撐開新鮮的椎體壓縮骨折，部分恢復(fù)椎體前、中柱的高度，從而使椎體高度得到重建，改善后凸畸形，重建脊柱的生物力線，具有可靠的療效、優(yōu)越的安全性和顯著的止痛效果，備受廣大醫(yī)師青睞。但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14]，PKP術(shù)后再發(fā)骨折率高達(dá)30%，且發(fā)病原因尚不明確。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)正骨術(shù)最早記錄在元代危亦林《世醫(yī)得效方》，該書記載“雙踝懸吊法”治療椎體壓縮性骨折。清代《醫(yī)宗金鑒?正骨心法要旨》介紹了“攀索疊磚法”復(fù)位法。正骨手法通過縱向?qū)ο驙坷徑忄徑刁w對(duì)傷椎的壓迫，再通過背部靶點(diǎn)按壓，同時(shí)利于前縱韌帶的張力，使脊柱生理彎曲得到部分恢復(fù)。但OVCF單純手法復(fù)位后長(zhǎng)期臥床休息、椎體前方空虛，無力支撐上方組織，且限制了患者早期功能鍛煉，形成惡性循環(huán)，后期造成椎體塌陷、后凸畸形復(fù)現(xiàn)。研究證實(shí)，骨水泥滲漏會(huì)對(duì)周圍神經(jīng)組織過分刺激，嚴(yán)重者傷及脊髓者甚至發(fā)生休克。因此，防止骨水泥滲漏是PKP治療OVCF伴IVC關(guān)鍵技術(shù)，而骨水泥滲漏主要發(fā)生在壓縮椎體骨折端和穿刺孔處。正骨手法復(fù)位后給予PKP，避免球囊強(qiáng)行撐開導(dǎo)致的上下終板破裂，從而減少骨水泥滲漏率，降低PKP復(fù)位的難度及球囊破裂的危險(xiǎn)。在本研究中，PMMA骨水泥以低壓力和高黏滯狀態(tài)彌散于椎體，滲入傷椎骨小梁的骨水泥增大了與椎體的接觸面積，有效減少滲漏發(fā)生。且由于骨水泥克服了與椎體松質(zhì)骨間彈性模量的差異，降低了骨小梁再次微骨折的幾率，故減少了鄰近椎體的骨折再發(fā)，從而降低傷椎附近神經(jīng)末梢的敏感性，使痛感降低，從而使患者舒適，進(jìn)而提高生存質(zhì)量。杜云峰等[15]研究發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位時(shí)，復(fù)位處的骨塊隨著過伸復(fù)位的進(jìn)程向兩側(cè)牽拉，椎體周圍韌帶持續(xù)緊繃，增加椎體壓縮過度患者的椎體高度，穩(wěn)定的恢復(fù)受傷處骨組織的體積。手法復(fù)位后也更容易實(shí)施PVP手術(shù)，防止骨水泥滲漏、有效減輕疼痛。

OVCF伴IVC出現(xiàn)疼痛癥狀，原因主要有：（1）椎體骨小梁斷裂，局部力學(xué)結(jié)構(gòu)失穩(wěn)致傷椎在伸屈活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生微動(dòng)刺激局部神經(jīng)末梢，引起疼痛。（2）椎體強(qiáng)度降低，脊柱失穩(wěn)引起腰背肌、筋膜的損害引發(fā)疼痛。椎體前緣高度、Cobb角的恢復(fù)，對(duì)維持脊柱順應(yīng)性、恢復(fù)力學(xué)穩(wěn)定意義重大。從本研究結(jié)果可以看出，治療組較對(duì)照組在疼痛緩解、椎體前緣高度、Cobb角恢復(fù)方面都明顯具有優(yōu)勢(shì)，主要機(jī)理在于正骨手法復(fù)位減輕相鄰椎體對(duì)病變組織的壓迫、減少PKP灌注時(shí)骨水泥的阻力，使骨水泥能夠安全足量注入椎體內(nèi)，即刻穩(wěn)定微小骨折和以骨水泥熱化學(xué)效應(yīng)對(duì)神經(jīng)末梢的滅活，減輕疼痛，恢復(fù)椎體前緣高度、Cobb角。為了防止骨水泥滲漏，我們總結(jié)以下幾點(diǎn)建議：（1）術(shù)前正骨手法成功復(fù)位傷椎，減輕骨水泥推注阻力。（2）骨水泥注入應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則，謹(jǐn)防一味追求傷椎高度恢復(fù)。（3）骨水泥軟硬程度適中，同時(shí)注入骨水泥之前給予10 mg地塞米松，預(yù)防毒副反應(yīng)。（4）C臂機(jī)嚴(yán)密透視，精確穿刺針位置。

綜上所述，PKP配合正骨手法治療OVCF伴IVC，在改善后凸畸形、恢復(fù)椎體高度及減輕疼痛方面獲得滿意治療效果，安全性高，充分體現(xiàn)了中醫(yī)正骨手法配合現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。在后期的研究中，期望有更長(zhǎng)時(shí)間隨訪及大樣本的臨床研究。