紅細(xì)胞分布寬度與急性胰腺炎嚴(yán)重程度的關(guān)系

李 艷，李家瑞

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺組織自身消化而導(dǎo)致的急性化學(xué)性炎癥，是一種嚴(yán)重的急腹癥，約1/5的患者可產(chǎn)生胰腺壞死、多臟器功能障礙和感染性并發(fā)癥等不良后果[1]。評(píng)估病情嚴(yán)重程度后的個(gè)體化治療，可以降低患者死亡率。紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是血常規(guī)檢測(cè)中的一項(xiàng)指標(biāo)，近年來有將其用于急性胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)估的報(bào)道，但數(shù)量較少。本研究選擇2017年1月—2018年1月天津市南開醫(yī)院急性胰腺炎患者100例，通過觀察RDW與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，評(píng)估紅細(xì)胞分布寬度與急性胰腺炎嚴(yán)重程度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)AP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，將AP患者分為輕型急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）及中度重型急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）。MAP組29例，男12例，女17例；年齡（62.5±18.2）歲。MSAP組71例，男41例，女30例；年齡（58.4±17.8）歲。病因：膽源性37例，高脂血癥性38例，酒精性11例，飲食性10例，其他4例。見表1，兩種患者基線具有可比性。

表1 兩組胰腺炎患者病因比較[n(%)]

1.2 研究方法 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合下列3項(xiàng)指標(biāo)中的2項(xiàng)：（1）持續(xù)腹痛的典型臨床癥狀；（2）血清淀粉酶和脂肪酶大于正常值上限的3倍；（3）腹部影像學(xué)特征，診斷為急性胰腺炎。將急性胰腺炎分為輕度急性胰腺炎（MAP）（無器官衰竭或局部并發(fā)癥，Ranson評(píng)分＜3，APACHE II評(píng)分＜8，或 MCTSI ＜4）；及中度重癥急性胰腺炎（MSAP）[3]，即急性胰腺炎伴有一次性的器官衰竭（48 h內(nèi)可以自行恢復(fù)），和（或）伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性器官（48 h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因的貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病患者?；颊呷朐汉?，根據(jù)其24 h內(nèi)各項(xiàng)生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的最差值，進(jìn)行急性生理和慢性健康狀況評(píng)分II（APACHEII）。根據(jù)Ranson評(píng)分表行Ranson評(píng)分。入院時(shí)抽取靜脈血，記錄RDW、白細(xì)胞數(shù)（white blood count，WBC)、降鈣素原（procalcitonin PCT）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）數(shù)值，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。根據(jù)患者28 d內(nèi)是否生存，分為存活組及死亡組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（）表示；組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；RDW與APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分、WBC、PCT、CRP值的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析；利用ROC曲線分別對(duì)RDW和APACHE II評(píng)分及Ranson評(píng)分與預(yù)后的敏感性及特異性進(jìn)行分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組APACHEII評(píng)分、Ranson評(píng)分與RDW相關(guān)性比較 MAP 組APACHEII評(píng)分與RDW呈 正 相 關(guān)，r=0.416，P=0.025。Ranson評(píng) 分 與RDW 呈 正 相 關(guān)，r=0.435，P=0.018。MSAP組APACHEII評(píng) 分 與RDW呈 正 相 關(guān)，r=0.285，P=0.016。Ranson評(píng) 分 與RDW呈 正 相 關(guān)，r=0.254，P=0.032。見表 2。

表2 兩組APACHEII評(píng)分及Ranson評(píng)分與RDW水平比較（）

表2 兩組APACHEII評(píng)分及Ranson評(píng)分與RDW水平比較（）

注：a:與MAP組比較，P＜0.05

分組 n RDW(%) APACHEII評(píng)分 Ranson評(píng)分MAP 組 29 15.06±2.42 5.48±1.53 1.17±0.71 MSAP 組 71 20.26±3.3a 17.87±3.76a 8.70±2.11a

2.2 兩組患者RDW與PCT、CRP相關(guān)性比較 MAP 組PCT與RDW呈顯著正相關(guān)，r=0.465，P=0.011。CRP與RDW呈顯著正相關(guān)，r=0.451，P=0.014。WBC與RDW呈正相關(guān)，但相關(guān)性不顯著，r=0.091，P=0.639。MSAP組患者出現(xiàn)有發(fā)熱、腹部CT顯示胰周脂肪結(jié)締組織炎性改變或胰周有2個(gè)或多個(gè)積液積氣區(qū)，全身感染細(xì)菌感染較重PCT值較高。PCT與RDW呈顯著正相關(guān)，r=0.244，P=0.040。CRP與RDW呈顯著正相關(guān)，r=0.237，P=0.047。WBC與RDW呈正相關(guān)，相關(guān)性不顯著，r=0.007，P=0.955。見表3。

表3 兩組炎性指標(biāo)水平比較（）

表3 兩組炎性指標(biāo)水平比較（）

注：a:與MAP組比較，P＜0.05

分組 n PCT（ng/mL） CRP（mg/L） WBC（×109/L） RDW（%）MAP 組 29 0.63±0.43 10.73±3.36 12.98±3.59 15.06±2.42 MSAP 組 71 9.61±3.93a 83.12±58.62a 16.60±4.45a 20.26±3.3a

2.3 不同預(yù)后患者APACHE II、Ranson評(píng)分與RDW比較 本組100例，死亡組21例，存活組79例，死亡組APACHE-II評(píng)分、Ranson評(píng)分與RDW均高于存活組（P＜0.05)。見表4。

表4 存活組與死亡組患者APACHEII、Ranson評(píng)分分值與RDW比較（）

表4 存活組與死亡組患者APACHEII、Ranson評(píng)分分值與RDW比較（）

注：a:與存活組比較，P＜0.05

分組 n APACHEII評(píng)分 Ranson評(píng)分 RDW(%)存活組 79 12.01±6.35 5.68±3.88 16.64±3.29死亡組 21 17.54±5.27a 8.02±3.06a 21.49±3.53a

2.4 RDW判斷預(yù)后的價(jià)值 RDW、APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.850、0.763、0.675。RDW判斷患者預(yù)后的ROC曲線下面積、敏感性、特異性均優(yōu)于APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分。見圖1、圖2、表5。

圖1 紅細(xì)胞分布寬度和APACHE-II評(píng)分的ROC曲線圖

圖2 紅細(xì)胞分布寬度和Ranson評(píng)分的ROC曲線圖

表5 住院期間患者病死率ROC曲線分析

3 討論

急性胰腺炎為腹部外科常見病，是胰腺急性炎癥過程，并涉及各種局部組織或遠(yuǎn)處器官系統(tǒng)。從早期細(xì)胞因子瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，發(fā)展至全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致全身多器官功能障礙綜合征，甚至死亡。所以，對(duì)急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，對(duì)于其早期開展個(gè)體化治療至關(guān)重要。臨床上多采用APACHEII評(píng)分及Ranson評(píng)分對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，其評(píng)分越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。但兩者評(píng)分內(nèi)容需要較多參數(shù)，方法復(fù)雜，評(píng)估時(shí)間長。RDW是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，近年來，紅細(xì)胞分布寬度已經(jīng)成為了血細(xì)胞分析常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目之一。大量研究提示[4-5]，紅細(xì)胞分布寬度是惡性腫瘤、急/慢性心功能衰竭、自身免疫病、肝細(xì)胞癌、肺栓塞等評(píng)估疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)[6]，紅細(xì)胞分布寬度是疾病發(fā)展過程中多種病理生理機(jī)制如炎性反應(yīng)、營養(yǎng)狀態(tài)、神經(jīng)激素活性、應(yīng)激學(xué)的綜合反映。

本研究通過對(duì)急性胰腺炎患者病例分析，發(fā)現(xiàn)MSAP組的APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分、RDW、WBC、PCT、CRP值較MAP組明顯升高，且RDW與WBC、PCT、CRP均具有正相關(guān)性，且與PCT、CRP相關(guān)性明顯，即PCT、CRP升高越明顯，RDW數(shù)值越大。經(jīng)觀察MSAP組血紅蛋白值明顯低于MAP組，在治療過程中MSAP組患者出現(xiàn)重度貧血予以輸血治療。出現(xiàn)以上結(jié)論的原因是，炎癥介質(zhì)（白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等）可降低內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮的量（一氧化氮可促進(jìn)紅系祖細(xì)胞的增值）[7-8]，從而導(dǎo)致紅系祖細(xì)胞數(shù)量不足，直接抑制骨髓中的紅細(xì)胞前體的產(chǎn)生。炎性介質(zhì)破壞紅細(xì)胞的核酸、蛋白及脂質(zhì)，從而影響紅細(xì)胞的生存時(shí)間[9]，導(dǎo)致正常紅細(xì)胞的增值降低。炎性介質(zhì)可促進(jìn)紅細(xì)胞凋亡與巨噬細(xì)胞吞噬作用，影響紅細(xì)胞變形性及紅細(xì)胞循環(huán)半衰期，其對(duì)促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生抵抗，同時(shí)降低鐵的生物利用率，并抑制紅細(xì)胞的成熟因子（如維生素B12和葉酸），導(dǎo)致不成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)。最后，炎性介質(zhì)影響紅細(xì)胞膜糖蛋白與離子通道，從而造成紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變。以上因素導(dǎo)致RDW的變化。所以炎性介質(zhì)與感染影響紅細(xì)胞分布寬度，且炎癥與感染越嚴(yán)重紅細(xì)胞分布寬度值越大。

急性胰腺炎患者死亡組與存活組比較，可見死亡組RDW值、APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分均高于存活組。RDW、APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.850、0.763、0.675。我們?cè)u(píng)估了RDW值可用于預(yù)測(cè)AP患者的死亡率的敏感性及特異性均優(yōu)于APACHEII評(píng)分及Ranson評(píng)分，因此RDW是患者預(yù)測(cè)死亡的良好指標(biāo)。

紅細(xì)胞分布寬度是一項(xiàng)易獲得、方便、經(jīng)濟(jì)的預(yù)測(cè)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)，具有非常好的臨床應(yīng)用前景。