成人肱骨遠端骨折例手術治療的回顧性分析

張海濱 劉先銀 黎松波 汪宇 龐廣興 周仲華

【摘要】 目的 探討成人肱骨遠端骨折手術治療的臨床療效。方法 27例成人肱骨遠端骨折患者作為研究對象， 所有患者均行手術治療， 根據(jù)骨折不同類型選取相應手術入路并進行固定、術后康復等， 術后隨訪， 觀察手術效果。結(jié)果 本組患者術后均獲隨訪， 隨訪6～28個月， 平均隨訪14個月。根據(jù)Jupiter肘關節(jié)評分標準：優(yōu)12例 、良8例、可5例、差2例， 優(yōu)良率為74.07%。結(jié)論 在肱骨遠端骨折的手術治療中根據(jù)骨折的類型合理選擇手術入路等， 可以取得較好的臨床療效。

【關鍵詞】 肱骨遠端骨折；成人；手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.10.010

【Abstract】 Objective To discuss the clinical efficacy of surgical treatment for distal humeral fractures in adults. Methods A total of 27 adult patients with distal humerus fractures were selected as study subjects， and they all underwent surgical treatment. According to the different types of fractures， appropriate surgical approaches were selected and fixed， and postoperative rehabilitation and so on were followed up after operation to observe the effect. Results All patients were followed up for 6～28 months， with average follow-up as 14 months. According to the standard of Jupiter elbow joint score： there were 12 excellent cases， 8 good cases， 5 moderate cases， and 2 poor cases， with excellent rate as 74.07%. Conclusion Appropriate surgical approaches shows good clinical efficacy during the treatment of distal humeral fractures.

【Key words】 Distal humeral fractures； Adults； Operation

肱骨遠端骨折占成人全身骨折的2%～6%， 占成人肘部骨折的30%。此處骨折的發(fā)生率在年齡和性別曲線上有兩個高峰， 即年輕男性和老年女性。大多數(shù)的老年患者都是累及雙柱的關節(jié)內(nèi)骨折[1-6]。關節(jié)外損傷和部分關節(jié)內(nèi)骨折經(jīng)有效的手術治療其預后相對較好。此類骨折中累及關節(jié)面的骨折， 尤其是關節(jié)面粉碎骨折， 治療不恰當或術后過長時間制動都會導致關節(jié)僵硬、疼痛和畸形， 是創(chuàng)傷骨科領域中的治療難點。作者回顧性分析本院2011年5月～2016年9月手術治療成人肱骨遠端骨折并隨訪患者27例， 現(xiàn)將治療效果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年5月～2016年9月本院收治的27例成人肱骨遠端骨折患者作為研究對象， 其中男16例， 女11例；年齡18～82歲， 平均年齡40.80歲；左側(cè)14例， 右側(cè)13例；車禍傷7例， 摔傷12例， 高處墜落傷4例， 打傷

2例， 砸傷2例；按照AO/ASIF分型： A2型5例， A3型1例， B2型1例， C1型5例， C2型9例， C3型6例。本組患者骨折均為閉合性， 合并原發(fā)性橈神經(jīng)損傷2例， 尺神經(jīng)損傷

1例。其中合并顱腦外傷及骨盆骨折等其他損傷5例。

1. 2 手術方法 患者健側(cè)臥位， 患肢置于支架或方枕上， 肘關節(jié)屈曲， 臂叢麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉（全麻）， 據(jù)情況使用充氣止血帶。切口始于肘后正中， 向遠端延伸， 經(jīng)鷹嘴的內(nèi)側(cè)止于距鷹嘴的尖端4～5橫指的地方。切口不要經(jīng)過鷹嘴的尖端， 以免產(chǎn)生疼痛性瘢痕。將切口偏向鷹嘴的內(nèi)側(cè)有兩個好處：①切口隱蔽， 不影響美觀。②便于尺神經(jīng)的顯

露[7]。切開皮膚和皮下組織， 顯露鷹嘴和肱三頭肌肌腱。尋找尺神經(jīng)并游離至支配尺側(cè)腕屈肌的第1個運動支， 用橡皮條輕輕將其拉開。

暴露肘關節(jié)及肱骨遠端。分別采用5種不同的手術入路：9例采用肱三頭肌肌腱止點橫斷入路； 7例采用肱三頭肌舌形瓣切開入路；4例采用尺骨鷹嘴截骨入路；3例經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路；4例劈開肱三頭肌入路。具體手術入路方法如下。①肱三頭肌肌腱止點橫斷入路：在肱三頭肌肌腱距尺骨鷹嘴止點近側(cè)約10 mm處橫行切斷， 于內(nèi)外側(cè)肌間隔處向近端分離， 顯露出肱三頭肌肌腱并向近端翻轉(zhuǎn)。②肱三頭肌舌形瓣切開入路：是將肱三頭肌腱膜翻開， 其尖端位于近側(cè)， 基底位于尺骨鷹嘴。舌形瓣只包括肱三頭肌腱膜， 其下方的肌層要沿肌纖維方向切開。③尺骨鷹嘴截骨入路：尺骨鷹嘴“V”形截骨， 尖端朝向遠端。推薦用薄骨刀截骨， 或者用擺鋸截骨， 但最后幾毫米用骨刀截斷。④經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路：分離肱三頭肌內(nèi)側(cè)的間隙， 向外牽開肱三頭肌肌腱， 顯露肱骨內(nèi)上髁， 此為尺側(cè)窗。分離肱三頭肌外側(cè)的間隙， 向內(nèi)側(cè)牽開肱三頭肌， 可以顯露肱骨外上髁， 此為橈側(cè)窗。⑤劈開肱三頭肌入路：自近端至遠端縱行切開肱三頭肌和肌腱， 銳性骨膜下剝離肱三頭肌肌腱在尺骨鷹嘴附著， 注意要保持同內(nèi)外側(cè)的尺側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕伸肌的連續(xù)性， 并向兩側(cè)拉開。除手術入路不同外其余骨折復位、Y型鋼板、雙鋼板、螺絲釘及克氏針內(nèi)固定等程序相同。嚴格按照Campbell推薦的方

法[8]進行復位及最后固定等。對切斷的肱三頭肌肌腱采用5# Ethibond線Krawkow法行肌腱吻合， 再采用3-0可吸收縫線間斷縫合， 尤其應注意對外側(cè)部分與肘肌腱膜的修復。尺骨鷹嘴截骨固定鷹嘴骨折用克氏針張力帶， 克氏針采用平行穿入髓腔， 注意要將尾端埋于肱三頭肌肌腱下方。除非確認尺神經(jīng)完好及運動時不會觸及內(nèi)固定物， 否則均行尺神經(jīng)前置。常規(guī)引流， 縫合。本組有20例患者行尺神經(jīng)前置。

1. 3 術后康復 經(jīng)肱三頭肌肌腱止點橫斷手術入路者手術后石膏外固定14～28 d。第10～14天開始每天打開石膏輔助性主動屈伸肘2次， 有條件的患者可用支具保護進行功能鍛煉。3周后逐漸加大肘關節(jié)活動度， 術后8周開始抗阻力伸肘運動。尺骨鷹嘴截骨入路術后第2天即開始做主動屈肘練習， 嚴禁強力被動的活動以及推拿。術后3周可加大主動活動肘關節(jié)。肱三頭肌舌形瓣切開入路的患者， 石膏托外固定3周后開始功能鍛煉。劈開肱三頭肌入路及經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路的患者功能鍛煉情況基本同尺骨鷹嘴截骨入路。

不管是何種入路， 如果骨折固定不牢固（骨質(zhì)疏松， 嚴重粉碎骨折骨量丟失）， 均應術后石膏固定保護至少4周， 畢竟處理肘關節(jié)僵硬要勝過處理骨折移位及內(nèi)固定松動。本組有2例高齡患者骨質(zhì)疏松， 雖采用的是劈開肱三頭肌入路及經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路， 但術中內(nèi)固定不牢固， 術后仍給予石膏保護4周。典型病例見圖1～4。

1. 4 觀察指標及療效判定標準 觀察本組患者預后情況， 并對肘關節(jié)功能治療效果進行評價。肘關節(jié)功能療效標準按照Jupiter肘關節(jié)評分系統(tǒng)評價， 分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：伸直丟失<15°， 屈曲>130°， 無疼痛及功能障礙；良：伸直丟失< 30°， 屈曲>120°， 輕度功能障礙；可：伸直丟失<30°， 屈曲>90°， 活動時疼痛， 中度功能障礙；差：伸直丟失<40°， 屈曲>90°， 經(jīng)常疼痛， 嚴重功能障礙。優(yōu)良率=（優(yōu)+

良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組患者術后均獲隨訪， 隨訪6～28個月， 平均隨訪

14個月。根據(jù)Jupiter肘關節(jié)評分標準：優(yōu)12例 、良8例、可5例、差2例， 優(yōu)良率為74.07%。2例患者出現(xiàn)傷口感染， 經(jīng)加強換藥后傷口愈合， 全部患者均未發(fā)生骨髓炎。所有患者均無內(nèi)固定松動及斷裂情況。1例患者出現(xiàn)不愈合， 二期行手術植骨后愈合， 其余26例骨折均一期骨性愈合。2例患者伴原發(fā)性橈神經(jīng)損傷對癥處理后癥狀消失， 1例尺神經(jīng)損傷基本恢復， 殘留右環(huán)小指麻木。2例Jupiter肘關節(jié)評分為差的患者中1例是老年C3型骨折患者， 合并骨質(zhì)疏松， 鋼板固定困難， 本院情況又無法實施肘關節(jié)置換， 最后克氏針加螺釘固定， 因穩(wěn)定性欠佳， 石膏保護時間長， 功能鍛煉情況不理想導致功能差；另1例患者為高處墜落傷， 合并顱腦損傷， 由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入， 3周后行手術治療， 術后出現(xiàn)肘關節(jié)異位骨化、肘關節(jié)僵硬。

3 討論

肱骨遠端骨折， 尤其是髁間骨折， 常屬于關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折。非手術治療， 既不能使骨折達到良好的解剖復位， 又難以進行早期功能鍛煉， 易導致骨折畸形愈合， 肘關節(jié)功能喪失。隨著AO內(nèi)固定技術的發(fā)展和應用， 肱骨遠端骨折更趨于手術治療。大多數(shù)肱骨遠端骨折需要手術治療才能達到治療目的， 最大限度的恢復肘關節(jié)的功能。

3. 1 手術時機和入路的選擇 手術時機：新鮮骨折如24 h內(nèi)腫脹不明顯， 軟組織條件允許可急診手術， 腫脹明顯， 先采取石膏外固定處理， 待腫脹消退后再行手術。對于骨折嚴重， 特別是C2、C3型， 最好不要急診手術， 因急診手術對骨折類型判斷不能完全準確 ， 手術器械不能充分準備。

肱骨遠端骨折手術入路：①尺骨鷹嘴截骨入路可以提供極佳的視野、易于操作、尺骨鷹嘴的張力帶固定牢固， 術后第2天即可早期鍛煉， 但創(chuàng)傷大， 手術時間長， 但截骨、固定和愈合過程中都會有并發(fā)癥發(fā)生。②肱三頭肌舌形瓣入路， 手術術野顯露較充分， 但由于切斷的組織主要成分是肌肉， 造成斷面的廣泛滲血、腫脹、纖維化及粘連， 術后引起肌萎縮、粘連、瘢痕化而影響肱三頭肌肌力及關節(jié)活動度。由于破壞了肱三頭肌的連續(xù)性， 需縫合肌肉及腱膜， 至少需要

2～3周才能愈合， 妨礙了肘關節(jié)的早期功能鍛煉。③肱三頭肌兩側(cè)入路及劈開肱三頭肌入路均可早期功能鍛煉。但顯露有限， 兩側(cè)入路尤其對肱骨滑車的顯露有一定的局限。劈開肱三頭肌入路有研究表明[9]， 發(fā)現(xiàn)該入路僅可顯露關節(jié)面的35%， 明顯低于舌形瓣入路和尺骨鷹嘴截骨入路。④經(jīng)肱三頭肌肌腱橫斷入路， 手術野暴露良好， 能充分顯露肱骨內(nèi)外側(cè)柱， 對肱骨遠端關節(jié)面的顯露要明顯優(yōu)于肱三頭肌舌形瓣入路。本組病例中采用經(jīng)肱三頭肌肌腱橫斷入路的患者， 其石膏固定2～4周， 從第10～14天打開石膏逐步行功能鍛煉。術后根據(jù)評分， 優(yōu)良率為77.78%（7/9）。經(jīng)肱三頭肌肌腱橫斷入路， 切斷的多為腱性部分， 腱性組織縫合后抗拉力要強于肌肉縫合。且能避免術后肌肉滲出， 腫脹， 瘢痕化， 有利于肘關節(jié)的功能恢復。另有文獻報道[10]經(jīng)肱三頭肌肌腱橫斷入路術后不采用外固定， 術后即可開始有控制的主動屈伸活動， 對肌腱的愈合并無不利的影響。其認為切斷的肱三頭肌肌腱兩斷端均有良好的血供， 加上科學的肌腱吻合技術， 切斷后的肌腱吻合處能夠迅速愈合， 從而為早期關節(jié)活動贏得寶貴的時間。

3. 2 根據(jù)文獻資料結(jié)合本組病例分析 認為：尺骨鷹嘴截骨入路關節(jié)面顯露清楚[11， 12]， 對于關節(jié)面的復雜骨折， 如

C3骨折有特別的優(yōu)勢。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路及劈開肱三頭肌入路顯露有限， 可以處理關節(jié)外及簡單的關節(jié)內(nèi)骨折。肱三頭肌舌形瓣手術視野相對較廣， 但舌形瓣愈合為瘢痕愈合， 對伸肘裝置有影響， 肱三頭肌力量恢復差， 且肘關節(jié)固定一般需3周， 容易出現(xiàn)關節(jié)僵硬， 故目前不宜常規(guī)使用。經(jīng)肱三頭肌肌腱止點橫斷入路， 可以處理簡單的關節(jié)內(nèi)骨折及部分C3型骨折， 但術后是否可以如尺骨鷹嘴截骨入路一樣早期行功能鍛煉仍待進一步證實， 安全起見， 本組病例仍術后2周左右打開石膏行控制下功能鍛煉。下一步的工作重點可以將經(jīng)肱三頭肌入路與尺骨鷹嘴截骨入路再從各方面進行比較、分析。

總之， 肱骨遠端骨折對關節(jié)的影響較大， 骨折也比較復雜， 各種入路目前來看都有其優(yōu)勢及劣勢。臨床應根據(jù)骨折的類型及程度合理選擇手術入路， 力爭進行解剖復位， 堅強固定， 早期功能鍛煉， 以此使肘關節(jié)功能獲得較好的恢復。

參考文獻

[1] Robinson CM， HIll RM， Jacobs N， et al. Adult distal humeral mata-Physeal fracture： epidemiology and results of treatment. J Orthop Trau-ma， 2003， 17（1）：38-47.

[2] 張振清， 崔丙軍， 楊峰. 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠端C3型骨折. 浙江臨床醫(yī)學， 2012（11）：1357-1358.

[3] 魏力標， 安智全. 肱骨遠端骨折手術治療研究進展. 國際骨科學雜志， 2017（6）：353-356.

[4] 王序全. 重視肱骨遠端骨折的診治. 中國骨傷， 2009， 22（5）：

327-329.

[5] 喬國順. AO肱骨遠端解剖接骨板治療成人肱骨遠端C型骨折. 大連醫(yī)科大學， 2011.

[6] 楊延江， 郭家良， 楊宗酉， 等. 2008年至2012年河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院成人肱骨遠端骨折的流行病學研究. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2016， 18（3）：237-240.

[7] Joseph Schatzker， Marvin Tile. 骨折手術治療原理. 彭阿欽， 譯. 第3 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2007：86.

[8] 賴震， 孫俊英， 汪強， 等. 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折32例. 中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2007， 22（12）：

1038.

[9] Mckee M. Posterior surgical approaches to the elbow： a comparative anatomic study. J Shoulder Elbow Surg， 2003， 10（4）：380-382.

[10] 王萬垠， 楊建強， 湛梅圣， 等. 肱三頭肌肌腱止點橫斷入路治療肱骨遠端雙柱骨折的初步研究. 中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2011， 26（1）：68-69.

[11] 林紹儀， 劉金偉. 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙側(cè)平行鋼板固定治療肱骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折. 中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2013， 28（1）：86-87.

[12] 彭德付， 孫強， 董新利. 尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折. 中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2012， 27（3）：263-264.

[收稿日期：2018-01-26]