肺結(jié)核伴發(fā)肺癌的臨床特征分析

錢 樂 孔欽翔 程 躍 周靜婷

據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)的報告，2017年全球范圍內(nèi)估計有1 010萬例(范圍900～1 100萬例)結(jié)核病新發(fā)病例，其中男性580萬例，女性320例和兒童100萬例[1-3]。以肺結(jié)核為例，每4秒鐘就有一人感染，每10秒鐘就有一人死于肺結(jié)核[4]。同時，肺癌在世界范圍內(nèi)是患病率和死亡最高的惡性腫瘤。肺結(jié)核是肺癌的危險因素之一，肺結(jié)核患者罹患肺癌的危險因素是一般人群的2.5倍以上[5-6]。本文收集2013年6月至2017年12月我院結(jié)核病科診治的肺結(jié)核合并肺癌患者的臨床資料、實驗室檢查等資料進行回顧性分析，旨在為肺結(jié)核伴發(fā)肺癌的診斷和治療提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、觀察對象

選擇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院感染病科2013年6月至2017年12月我院診治的非重復(fù)肺結(jié)核患者359例，將其中肺結(jié)核合并肺癌患者47例，單純肺結(jié)核患者312例。47例中男性29例，女性18例，平均年齡為63.9歲；312例中男性172例，女性140例，平均年齡為54.4歲。

二、診斷標準

肺結(jié)核診斷：痰結(jié)核桿菌涂片或者痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性；支氣管或者肺組織病理學(xué)診斷為結(jié)核；按照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會2013年制定的肺結(jié)核診斷標準診斷為菌陰肺結(jié)核[7]。肺癌診斷：依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果、腫瘤指標等綜合判斷，最后依據(jù)細胞學(xué)或病理組織學(xué)明確診斷。

三、觀察方法

詳細記錄患者基本信息、既往糖尿病、肺結(jié)核病史、臨床表現(xiàn)，胸部CT特征及實驗室腫瘤標志物，包括癌胚抗原(carcino-embryonic antigen, CEA)、糖原211(glycogen211, CA211)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、鱗狀細胞相關(guān)抗原(squamous cell carcinoma, SCC)等檢查結(jié)果，分析及比較兩患者之間的差異。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩者臨床資料結(jié)果

47例合并肺癌患者中經(jīng)皮肺穿刺活檢確診20例、支氣管鏡取組織活檢確診17例、術(shù)后組織病理確診5例、胸部影像學(xué)加胸水脫落細胞學(xué)確診3例、外周淋巴結(jié)活檢確診2例。所有患者均經(jīng)組織病理學(xué)明確診斷，病理類型為腺癌19例(40.43%)，鱗癌14例(29.79%)，小細胞肺癌8例(17.02%)，大細胞肺癌6例(12.77%)。肺結(jié)核伴發(fā)肺癌47例患者肺結(jié)核分類中浸潤性肺結(jié)核28例(59.57%)，空洞性肺結(jié)核13例(27.66%)，結(jié)核性胸膜炎8例(17.02%)。肺結(jié)核伴發(fā)肺癌患者中痰涂片陽性16例、痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性12例、菌陰肺結(jié)核10例、經(jīng)病理學(xué)診斷為結(jié)核的9例。單純肺結(jié)核患者均按上述診斷標準診斷為肺結(jié)核，且經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療臨床癥狀、影像學(xué)及實驗室指標好轉(zhuǎn)。

兩者在吸煙史、糖尿病史、咯血癥狀上存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。而在既往是否存在肺結(jié)核病史、刺激性干咳、胸痛、出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀上，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩者病史及臨床癥狀發(fā)生率比較[n(%)]

二、兩者影像學(xué)結(jié)果

兩者胸部CT出現(xiàn)空洞分別為11例(23%)和179例(57%)，出現(xiàn)肺部團塊狀陰影分別為9例(19%)和170例(54%)。兩者胸部CT在出現(xiàn)空洞及團塊狀陰影上，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而在CT影像學(xué)上出現(xiàn)肺不張及胸腔積液的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

三、兩者腫瘤標志物

兩者患者CEA分別為(12.38±0.39)ng/ml和(4.02±1.23)ng/ml。NSE分別為(32.49±1.33)ng/ml和(6.48±0.86)ng/ml。兩者四種腫瘤標準物均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩者血清腫瘤標志物比較

注：CEA：癌胚抗原、CA211：糖原211、NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶、SCC:鱗狀細胞相關(guān)抗原

四、兩者預(yù)后情況

肺結(jié)核伴發(fā)支氣管肺癌患者47例，成功隨訪者死亡33例(70.2%)，33例中15例完成6個月標準抗癆治療方案，死亡原因為肺結(jié)核伴發(fā)支氣管肺癌晚期，包括轉(zhuǎn)移其他臟器，18例未能完成標準化 6個月抗癆治療方案，死亡原因亦為肺結(jié)核伴發(fā)支氣管肺癌；另14例未能完成成功全程隨訪。單純肺結(jié)核患者312例，無死亡病例，均完成肺結(jié)核標準化抗癆治療方案并經(jīng)復(fù)查療程結(jié)束停藥。

討 論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群引起的呼吸道傳染病，嚴重威脅著人類健康。我國是肺結(jié)核高發(fā)病率國家之一，每年超過100萬人患病[8]。肺癌是呼吸系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，在引起人類死亡的惡性腫瘤中排第一位[9]。肺結(jié)核患者由于免疫異常、長期慢性炎癥刺激、致癌物質(zhì)潴留及纖維瘢痕組織異常增殖等原因，使得肺結(jié)核患者罹患肺癌的危險性明顯增高。研究報道肺結(jié)核患者的肺癌患病率是非肺結(jié)核者的11倍，但由于二者在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征上具有高度相似性，給臨床診療帶來了巨大的困難[10-12]。因此，分析單純肺結(jié)核患者與肺結(jié)核合并肺癌患者的臨床特征及常見檢查指標之間的差異，對于鑒別該類疾病有著重要意義。

本文中肺結(jié)核伴發(fā)肺癌者與單純肺結(jié)核者相比較，在年齡方面，肺結(jié)核伴發(fā)肺癌者的平均年齡63.9歲大于單純肺結(jié)核者54.4歲，此結(jié)果與Silva等[13]報道肺結(jié)核和肺癌患者平均年齡為62.8歲相近，可能由于高齡導(dǎo)致的免疫力差、長期結(jié)核慢性炎癥的刺激、瘢痕增生等使細胞更易于異型性增生，最終導(dǎo)致肺癌的發(fā)生。因此，高齡肺結(jié)核患者診療過程中更需要排除是否合并肺癌，避免漏診。同時，肺結(jié)核伴發(fā)肺癌患者在糖尿病史、吸煙史方面與單純肺結(jié)核者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。肺結(jié)核合并肺癌是細胞免疫功能減低的結(jié)果，糖尿病可能通過高血糖、高胰島素、胰島素抵抗、慢性炎癥、微血管病變、免疫力降低等機制對肺癌的發(fā)生產(chǎn)生影響[14-15]。因此，肺結(jié)核患者同時患有糖尿病時肺癌的發(fā)生率亦可明顯增高。

在臨床癥狀方面，肺結(jié)核伴發(fā)肺癌患者與單純肺結(jié)核患者在刺激性干咳、胸痛、結(jié)核中毒癥狀方面的發(fā)生率無明顯差異。肺結(jié)核伴發(fā)肺癌患者咯血發(fā)生率高于單純肺結(jié)核患者，這可能與肺結(jié)核時炎癥引起的血管滲血、侵蝕血管或形成的血管瘤破裂等導(dǎo)致的咯血與肺癌對肺內(nèi)血管的侵蝕引起的咯血相互疊加，從而增加了咯血發(fā)生率，而且本文結(jié)果中肺結(jié)核合并肺癌的患者更容易引起大咯血危及患者生命，也與既往的研究報道相一致[16-17]。

對兩者的影像學(xué)特征進行比較發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核伴發(fā)肺癌患者在影像學(xué)CT顯示空洞及團塊陰影上存在統(tǒng)計學(xué)差異，這與既往文獻報道的肺結(jié)核合并肺癌組肺CT常表現(xiàn)為團塊狀影，常有分葉、邊緣毛刺，呈鋸齒狀，空洞影多為偏心且壁厚不規(guī)則等影像學(xué)特征相符合[18-23]。因此，臨床工作中對于肺結(jié)核影像學(xué)提示空洞與團塊時，需加以詳細鑒別。

在腫瘤標志物檢測中，肺結(jié)核伴發(fā)肺癌患者血清CEA、NSE、CA211、SCC水平明顯高于單純肺結(jié)核患者，此結(jié)果與以往報道相似[24-27]。CEA是一種廣泛應(yīng)用的腫瘤標志物，在胃腸惡性腫瘤、肺癌、乳腺癌、卵巢癌等中均升高[28]。本文結(jié)果中兩者CEA值分別為(12.4±0.4)ng/ml和(4.0±1.2)ng/ml，兩組差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。NSE是神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中的一種糖酵解酶，是小細胞肺癌中特異度、敏感度較高的腫瘤標志物[29-30]。本文結(jié)果中，患者NSE值分別為(32.4±1.3)ng/ml和(6.4±0.8)ng/ml，兩者差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。CA211是一種酸性蛋白質(zhì)，是肺鱗癌的特異性腫瘤標志物[31-32]。本文結(jié)果中，CA211值分別為(19.6±0.7)ng/ml和(1.3±0.2)ng/ml，兩者差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。SCC增高常見于鱗狀細胞癌，腫瘤標志物聯(lián)合測定可協(xié)助明確肺結(jié)核是否伴發(fā)肺癌[33]，在本文結(jié)果中，兩組患者SCC差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，臨床上對于存在吸煙史、糖尿病史的老年肺結(jié)核患者，需警惕肺結(jié)核合并肺癌可能，需完善胸部CT及腫瘤標志物等檢查，盡可能減少誤診、漏診率，從而改善患者的預(yù)后。