快速康復(fù)外科護(hù)理對單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者肺功能的影響分析

陶 莎 王振華 谷金玲 王麗嬌 趙志菲 張靜文

快速康復(fù)外科(fast track surgery, FTS )理念是采取一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)改進(jìn)圍手術(shù)期的治療措施，以減輕患者痛苦加快術(shù)后康復(fù)速度?？焖倏祻?fù)外科需要手術(shù)、麻醉、圍手術(shù)期護(hù)理多學(xué)科協(xié)作完成[1]。目前廣泛應(yīng)用于多個外科領(lǐng)域，也包括胸外科胸腔鏡肺葉切除手術(shù)等，其目標(biāo)是獲得無痛和無風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)[2-3]。肺癌是世界上惡性腫瘤導(dǎo)致死亡的重要因素，2014年美國女性癌癥26%和男性癌癥28%死于肺癌[4]。目前，新型單孔電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺葉切除術(shù)以其創(chuàng)傷小生理功能恢復(fù)快等優(yōu)勢在臨床上得到廣泛應(yīng)用，是目前肺葉切除術(shù)應(yīng)用日益廣泛的一種手術(shù)方式[5-8]。微創(chuàng)技術(shù)為快速康復(fù)外科奠定了基礎(chǔ)，這就要求將快速康復(fù)外科理念引入護(hù)理工作中以改變傳統(tǒng)的護(hù)理模式來共同促進(jìn)患者的早期康復(fù)。因此， 自2017年3月至2017年10月我科在單孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)圍術(shù)期中采用FTS護(hù)理流程取得良好結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2017年3月至2017年10月來我科行肺癌根治手術(shù)的患者76例，年齡19～81歲，平均(56.6±17.7)歲，隨機(jī)分為觀察組40例，對照組36例。納入標(biāo)準(zhǔn): ①為非小細(xì)胞肺癌，手術(shù)方式為單孔胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；②無縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③心、肺功能無明顯異常，能耐受單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)；④年齡>18歲；⑤患者了解研究目的及過程自愿簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①曾有胸肺部手術(shù)者；②腫瘤侵犯周圍器官，有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者；③哺乳期或者妊娠期的婦女；④重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。兩組在年齡、病情、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本項(xiàng)目得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[9-11]。

二、護(hù)理方法

兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，取健側(cè)側(cè)臥位，于腋前線第6～7肋間作3.0～4 cm的小切口，置入操作器械及300胸腔鏡，打開縱隔胸膜及肺裂，對于支氣管主干和肺動脈、肺靜脈切割，肺葉切除后常規(guī)置胸腔閉式引流管[12-14]。對照組采用圍手術(shù)期護(hù)理傳統(tǒng)模式，觀察組將快速康復(fù)外科理念引入圍術(shù)期護(hù)理中，實(shí)施一系列的護(hù)理流程，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，多方位優(yōu)化護(hù)理措施[15-16]。主要包括以下幾點(diǎn)：

1. 術(shù)前宣教： 講解單孔胸腔鏡的優(yōu)點(diǎn)，介紹配合護(hù)理可以減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、減少住院支出。告誡患者戒煙、積極參加肺功能鍛煉，并指導(dǎo)患者術(shù)后肺功能的鍛煉方法和注意事項(xiàng)，提高治療的依從性[17-18]。

2. 術(shù)前肺功能鍛煉： ①腹式呼吸功能鍛煉：吸氣時(shí)雙手貼緊腹部，用鼻子緩慢的吸氣，吸氣到最大肺容量后盡量屏氣；呼氣要深長，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動，連續(xù)進(jìn)行20～30次，每天鍛煉2次； ②爬樓梯訓(xùn)練: 此方法是室內(nèi)鍛煉且不用器械、簡便易行，鍛煉時(shí)采用縮唇呼吸，兩膝蓋始終保持微屈的狀態(tài)，保護(hù)膝關(guān)節(jié)以避免受傷，根據(jù)自己的耐受力，每天15～30 min[19]。

3. 胸腔引流管的護(hù)理： 操作孔的肋間血管損傷可以引起胸腔出血也可以引起皮下氣腫，術(shù)后嚴(yán)密觀察操作孔周圍是否有血腫或氣腫，觀察引流液質(zhì)、量，每1 h對胸管進(jìn)行擠壓，以防血凝塊堵塞引流管，為了早期患者及早下床活動，當(dāng)引流量<300 ml/d且肺無漏氣發(fā)生即可拔除引流管[20]。

4. 術(shù)后量化式目標(biāo)鍛煉： 在傳統(tǒng)的術(shù)后活動和功能鍛煉基礎(chǔ)上賦予一個量化的目標(biāo)，患者參照給出的活動時(shí)間、活動量進(jìn)行鍛煉。目標(biāo)來源根據(jù)在此以前測定的40例VATS肺葉切除術(shù)患者的術(shù)后活動耐受力，依據(jù)平均數(shù)據(jù)制定量化目標(biāo)，并且在實(shí)施中不斷完善。家屬協(xié)助患者的活動，以個人體力不能耐受為活動界限，護(hù)士督促家屬記錄活動量，并將記錄本懸掛在患者床頭。具體方法：術(shù)后當(dāng)天床上活動雙腿20次(2次/d)，床上半臥位咳嗽咳痰、深呼吸各20次(2次/d)；術(shù)后第一天床上活動雙腿20次(6次/d)，床上坐位咳嗽咳痰、深呼吸各20次(6次/d)，床旁站立或下床活動(6次/d)；術(shù)后第二天至出院床上活動雙腿40次(6次/d)，床上坐位咳嗽咳痰、深呼吸各40次(6次/d)，下床活動(6次/d)。

5. 術(shù)后超前鎮(zhèn)痛： 疼痛不僅導(dǎo)致患者不適，還可以限制呼吸幅度、影響有效咳嗽及下地活動，延緩了患者的術(shù)后康復(fù)，甚至導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。采用術(shù)后超前鎮(zhèn)痛的方法，選擇舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊8 mg，加0.9%氯化鈉100 ml，維持量2 ml，單次鎖定時(shí)間15 min，使用至術(shù)后72 h。將護(hù)理操作如吸痰、康復(fù)鍛煉、有效排痰集中在鎮(zhèn)痛藥物發(fā)揮作用的時(shí)間內(nèi)。

6. 輔助排痰： 胸部手術(shù)傷口疼痛明顯，使肺的順應(yīng)性下降，也限制患者的咳嗽排痰功能易引起肺不張及肺部感染，而分泌物引流不暢是肺部感染的主要因素[21]。對于無效排痰患者選擇以下干預(yù)手段：①術(shù)前肺功能鍛煉；②術(shù)后鎮(zhèn)痛；③術(shù)后超聲霧化吸入稀釋痰液，吸氣末屏氣秒，增加霧滴在呼吸道沉積的時(shí)間；④鼓勵排痰，采用二步咳痰法，即深吸氣后屏住呼吸數(shù)秒，慢慢呼盡，再深吸氣后屏住呼吸3 s，用力將痰咳出，這樣既可以排出痰液也可以防止肺不張。

三、觀察指標(biāo)

①兩組患者術(shù)后2 d和5 d的肺功能狀態(tài)(FEV1、FVC、MVV)；②兩組患者術(shù)后2 d和5 d的血?dú)庵笜?biāo)(PaO2、PaCO2、SaO2)；③術(shù)后至出院期間的肺部并發(fā)癥(肺感染、肺栓塞、肺不張、呼吸衰竭、皮下氣腫)的發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)后肺功能指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后2、5 d患者每分鐘最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)及1 s用力呼氣容積FEV1均有差異(P<0.05)，見表1。

二、兩組患者術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)比較

觀察組患者2 d的血?dú)庵笜?biāo)PaO2、PaCO2和5 d的PaO2、PaCO2均優(yōu)于對照組兩組對比有差異P<0.05。2 d的SaO2觀察組和對照組P>0.05，見表2。

三、兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組和對照組肺感染的發(fā)生率分別是10.00%(4/40)和22.22%(8/36)，觀察組低于對照組(P<0.05)；觀察組和對照組肺部總并發(fā)癥(肺不張、肺栓塞、呼吸衰竭、皮下氣腫)的發(fā)生率分別是20.00%(8/40)和34.21%(13/38)，觀察組低于對照組(P<0.05)。

討 論

加速康復(fù)外科的核心是降低應(yīng)激或減少創(chuàng)傷，大量臨床研究已證明圍繞微創(chuàng)技術(shù)，在圍手術(shù)期采取流程優(yōu)化和多學(xué)科協(xié)作提高了治療效果，促進(jìn)了患者機(jī)能盡快恢復(fù)[22-24]。單一外科手術(shù)技術(shù)的革新只是提高肺部手術(shù)治療效果的一個手段，要進(jìn)一步減少圍手術(shù)期患者的不適、降低并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，就要在治療的每個方面進(jìn)行改進(jìn)。胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，最大程度地減少了對周圍組織器官的損傷，減少也術(shù)中出血量，有利于患者快速康復(fù)，單孔鏡的使用也為快速康復(fù)護(hù)理提供了前提條件[25-26]。既往的傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理就需要嘗試改進(jìn)，因此我們開展了快速康復(fù)流程這一圍手術(shù)期護(hù)理模式。

圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練可以顯著降低術(shù)后肺部感染率及肺栓塞的發(fā)生率[27]。肺炎是肺切除術(shù)后最主要的肺部并發(fā)癥，Andalib等[28]對肺癌術(shù)后肺感染的研究指出患者5年生存率顯著低于未發(fā)生肺部感染的患者(56.3%和64.1%，P<0.01)。因此，減少圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥不僅是快速康復(fù)外科的要求，同樣也會收到遠(yuǎn)期的良好治療效果。圍手術(shù)期呼吸功能鍛煉腹式呼吸可以增強(qiáng)呼吸肌力量和心肺功能，提高肌肉的耐力、利于早期下床活動，促進(jìn)患者術(shù)后咳嗽、排痰[29-30]。呼吸功能鍛煉可以使患者肺泡充分打開，防止肺不張的發(fā)生，本組結(jié)果顯示，經(jīng)過短期的肺康復(fù)訓(xùn)練，患者術(shù)后肺炎發(fā)生率明顯降低。本研究組給患者采用自制的充氣式多功能胸帶，既在胸帶前片增加一個氧氣囊，做為抱枕使用減輕傷口疼痛，利于休息，氣囊的右上方有一個吹氣管道進(jìn)行呼吸功能鍛煉[31]。胸腔鏡手術(shù)的疼痛會直接影響肺活量及排痰，引起肺不張和肺部感染，術(shù)后采用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛，通過抑制COX-2阻斷合成前列腺素(PG)，可減少損傷組織周圍的炎癥因子，而產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果。由于傷口的疼痛和留置引流管，傳統(tǒng)護(hù)理對患者下床活動的量沒有個體化針對性的目標(biāo)，患者術(shù)后由于疼痛、不適、惰性，活動依從性較差。采用量化活動目標(biāo)，提高了患者的依從性，也有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，完全符合快速康復(fù)外科的理念要求。

表1 兩組患者術(shù)后肺功能指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)比較

本文顯示，觀察組術(shù)后肺功能的恢復(fù)及血?dú)庵笜?biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)，其中術(shù)后2 d的SaO2兩組無差異可能是和此時(shí)患者處于吸氧狀態(tài)有關(guān)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率亦低于對照組(P<0.05)。在實(shí)踐過程中護(hù)理人員應(yīng)以患者為中心，以肺部手術(shù)的術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理流程為引導(dǎo)，以成效為標(biāo)準(zhǔn)，更加積極的參與到流程的制定及實(shí)施過程中，才能提高護(hù)理人員的理論及實(shí)踐能力[32]。術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理可有效優(yōu)化護(hù)理流程、完善護(hù)理措施、減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，從而提高了患者心肺耐力，減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生，并加速患者術(shù)后快速康復(fù)。本文結(jié)果可作為肺部手術(shù)患者快速康復(fù)的組成部分，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。